Repeterte aktive bevegelser av columna er en av grunnpilarene i McKenzie sitt system for undersøkelse og behandling av columna (McKenzie & May, 2003). Sentralisering eller periferisering av pasientens symptomer ved repeterte bevegelser har blitt assosiert med diskogen patologi i to studier av høy kvalitet (Donelson, Aprill, Medcalf, & Grant, 1997; Laslett, Oberg, Aprill, & McDonald, 2005).

Indikasjon

Repeterte bevegelser i lateralfleksjon/ sideglidning gjøres ikke rutinemessig, men brukes hvis pasienten kommer inn med en synlig avvergeskoliose med lateral shift av bekkenet i forhold til trunkus, og hvis repetert fremmoverbøy og bakoverbøy gir periferisering av pasientens symptomer. Repetert sidebøy bør også testes hvis pasienten har en sykehistorie som gir misstanke om diskogen affeksjon og klart unilaterale/ ensidige symptomer (McKenzie & May, 2003).

Utførelse

Repetert sidebøy eller sideglidning utføres ved at pasienten står med en skulderbreddes avstand mellom føttene og plasserer en hånd på hoftekammen og den andre i siden mot de nederste ribbena. Deretter “skyves” bekkenet lateralt med en bevegelse som når hendene skyves mot hverandre mens skuldrene holdes mest mulig horisontal og overkroppen i ro. Når ytterstilling i bevegelsen nås returnerer pasienten til utgangsstillingen. Deretter repeteres bevegelsen opp til 10 ganger. Pasienten oppfordres til å ta ut bevegelsen for hver av repetisjonene. Etter at testen er gjennomført skal pasienten hvile i 1-2 minutt (McKenzie & May, 2003). Testen utføres til begge sider.

Hvis pasienten ikke mestrer bevegelsen kan testen utføres ved at den ene skulderen støttes mot en vegg og hoftene deretter skyves sideveis mot og fra veggen.

Pasientens symptomer og smerteområde registreres nøye før, under og etter at testen utføres. Symptomene og smerteutbredelsen registreres deretter etter at pasienten har hvilt i et par minutter.

Tolkning

Repeterte aktive bevegelser av columna er provokasjons- og avlastningstester. Det er derfor svært viktig å registrere pasientens smerter før, under og etter at testprosedyren gjennomføres (McKenzie & May, 2003). Spesielt pasientens smerteutbredelsesområde og eventuelt andre symptomer som brer seg ned i underekstremitetene er viktig å registrere. I lateralfleksjon/ sideshift er det viktig også å registrere pasientens avvergeskoliose, da denne kan tilta eller avta i løpet av testen. Ved tiltagende avverge skoliose ved testing den ene veien, forventes ofte redusert avvergeskoliose ved testing i motsatt retning (Ibid.)

Sentralisering eller periferisering av pasientens symptomer ved repeterte bevegelser i enten fleksjon, lateralfleksjon eller ekstensjon peker mot diskogen affeksjon som årsak til pasientens plager (Donelson mfl., 1997; Laslett mfl., 2005).

Det er ikke uvanlig at pasienten opplever at symptomene periferiseres ved testing i en retning og sentraliseres ved testing i motsatt retning. For at symptomene skal klassifiseres som et “periferisierings fenomen” skal ikke pasienten oppleve sentralisering i noen av bevegelsesretningene, men perifierisering av symptomene i minst en av retningene (McKenzie & May, 2003)

Donelson og medarbeidere fant i 1997 i et utvalg på 63 pasienter med korsryggsmerter og varierende grad av symptomer i underekstremitetene at 31 av pasientene (49,2%) opplevde en sentralisering av symptomene og 16 av pasientene (25,4%) opplevde en periferisering av symptomene. 16 av pasientene opplevde hverken periferisering eller sentralisering av symptomene. Pasientene ble deretter undersøkt med discogram og CT. Reproduksjon av pasientens smerter ble regnet som positivt discogram.

Av de 31 pasientene som opplevde sentralisering av symptomene hadde 23 positivt discogram, hvor av 21 hadde intakt anulus, altså ikke prolaps. Av pasientene som opplevde en periferisering av symptomene hadde 11 positivt discogram. Seks av disse hadde intakt anulus, mens 5 hadde prolaps. Av de 16 som ikke opplevde sentralisering eller periferisering av symptomene hadde kun 2 positivt discogram, og begge disse hadde prolaps (Donelson mfl., 1997). Dette gav en sensitivitet på 94% og en spesifisitet på 88% for sentralisering eller periferisering for pasienter med positivt diskogram (ibid.).

Laslett og medarbeidere (2005) undersøkte sentraliseringsfenomenet ved repeterte bevegelser hos 107 pasienter med korsryggsmerter. De fleste av pasientene hadde gjenomgått konservativ behandling uten effekt. Pasienter som hadde vært gjennom ryggoperasjoner ble inkludert og den typiske pasienten i utvalget hadde også et høyt stressnivå i forhold til plagene sine (Laslett mfl., 2005).

Pasientene ble subgruppert ut fra psykisk stressnivå målt med “Distress Risk Assessment Method” og funksjonsnivå målt med “Roland-Morris Questionnaire” (Main, Wood, Hollis, Spanswick, & Waddell, 1992; Roland & Morris, 1983).

Hos de pasientene som tolererte hele undersøkelsen (69 stk) fant Laslett og medarbeidere en sensitivitet på 40% og en spesifisitet på 94% for repeterte bevegelser målt mot diskogram (Laslett mfl., 2005). For pasientene som ble klassifisert som “nondistressed” var sensitiviteten på 37% og spesifisiteten på hele 100%. For “distressed patients” fant de en sensitivitet på 45% og spesifisitet på 89%. For pasientene med Roland-Morris under 19 ble det funnet en sensitivitet på 35% og en spesifisitet på 100%, og for gruppen med Roland-Morris lik eller over 19 var sensitiviteten 46% og spesifisteten 80% .

Det er verdt å merke seg at Donelson og medarbeidere (1997) undersøkte både sentralisering og periferisering, mens Laslett og medarbeidere (2005) kun vurderte sentraliseringsfenomenet. Det stemmer derfor godt at Laslett fant en lavere sensitivitet enn Donelson og at de dårligste pasientene i utvalget til Laslett hadde lavere spesifisitet, siden disse ut fra Donelson sine resultater forventes å oppleve periferisering av plagene, heller enn sentralisering.

Delitto og medarbeidere (1995) bruker repetert sidebøy/ sideglidning som en av undersøkelseskriteriene i sitt klassifiseringssystem for pasienter med korsryggsmerter (Delitto, Erhard, & Bowling, 1995). Dette klassifiseringssystemet er senere videreutviklet, og validert i en rekke studier (Apeldoorn mfl., 2010; Brennan mfl., 2006; Childs mfl., 2004; Flynn mfl., 2002; J M Fritz, Delitto, Vignovic, & Busse, 2000; Julie M Fritz, Brennan, Clifford, Hunter, & Thackeray, 2006; Julie M Fritz, Cleland, & Brennan, 2007; Julie M Fritz, Cleland, & Childs, 2007). Klassifiseringssystemet diagnostiserer ikke pasientene med en vevsdiagnose, men klassifiserer dem i behandlingsgrupper. Sentralisering av pasientens plager ved repetert sideglidning brukes for å klassifisere pasientene i behandlingsgruppen “spesifikke øvelser i lateral shift” (Julie M Fritz, Cleland, & Childs, 2007). Long og medarbeidere (2004) fant at 10% av alle pasientene som opplevde endring av symptomene ved repeterte bevegelser hørte hjemme i kategorien “lateral shift” (Long, Donelson, & Fung, 2004).

Fritz og medarbeidere (2000) undersøkte intertester reliabilitet for repeterte bevegelser. 40 fysioterapeuter og 40 fysioterapistudenter deltok i studien. Deltagerne skulle skille mellom sentralisering, periferisering og ingen endring pas pasientens symptomer. De fant svært god intertester reliabilitet på K=.793 for hele utvalget, K=.832 for fysioterapeutene som deltok i studien og K=.763 for fysioterapistudentene (J M Fritz mfl., 2000).

Cook og Hegedus (2012) har vurdert kvaliteten på studiene til Laslett og medarbeidere (2005) og Donelson og medarbeidere (1997). Laslett sin studie fikk en QUADAS score på 13, mens Donelson sin studie fikk en QUADAS score på 12. Begge studiene har altså en svært høy vitenskaplig standard (Cook & Hegedus, 2012).

Cook og Hegedus (2012) vurderer sentraliseringsfenomenet som en egen test i sin bok og gir repeterte aktive tester for å vurdere sentralisering av pasientens plager en utility score på 1. Utility score på 1 betyr at det er sterk støtte i litteraturen for å bruke testen (Cook & Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning for testing av repetert sideshift stående:

• Sentralisering eller periferisering av pasientens symptomer peker mot diskogen affeksjon som årsak til pasientens plager.
• Sentralisering av pasientens plager peker mot en mindre uttalt diskogen lesjon enn periferisering av plagene.
• Sentralisering eller periferisering av pasientens symptomer er svært spesifikt, og hvis en av de repeterte bevegelsene er positiv er det stor sannsynlighet for at pasientens plager skyldes en diskogen affeksjon. Sentraliserings- og periferiseringsfenomenet er derimot noe mindre sensitivt, så en diskogen affeksjon kan ikke utelukkes, selv om alle de repeterte bevegelsene er negative.
• Body Examination foreslår i diagnosebeskrivelsen av Diskogen patologi lumbalt å gradere diskogene lesjoner i 3. Sentralisering peker mot grad 1 eller 2, mens periferisering av pasientens plager peker mot grad 2 eller 3. I tillegg må nevrologisk orienterende prøver gjennomføres for å skille grad 2 og 3 lesjoner.
• Pasienter som opplever sentralisering ved repetert sidebøy/ sideglidning vil trolig ha god effekt av behandling med fokus på sideglidning.

Referanser

• Apeldoorn AT, Ostelo RW, van Helvoirt H, Fritz JM, de Vet HC, van Tulder MW. The cost-effectiveness of a treatment-based classification system for low back pain: design of a randomised controlled trial and economic evaluation. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Mar 26;11:58.
• Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE. Identifying subgroups of patients with acute/subacute “nonspecific” low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Mar 15;31(6):623-31
• Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004 Dec 21;141(12):920
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995 Jun;75(6):470-85; discussion 485-9.
• Donelson R, Aprill C, Medcalf R, Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine (Phila Pa 1976). 1997 May 15;22(10):1115-22.
• Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, Butler B, Garber M, Allison S. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine (Phila Pa 1976). 2002
• Fritz JM, Brennan GP, Clifford SN, Hunter SJ, Thackeray A. An examination of the reliability of a classification algorithm for subgrouping patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jan 1;31(1):77-82.
• Fritz JM, Cleland JA, Brennan GP. Does adherence to the guideline recommendation for active treatments improve the quality of care for patients with acute low back pain delivered by physical therapists? Med Care. 2007 Oct;45(10):973-80.
• Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Jun;37(6):290-302
• Fritz JM, Delitto A, Vignovic M, Busse RG. Interrater reliability of judgments of the centralization phenomenon and status change during movement testing in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Jan;81(1):57-61.
• Laslett M, Oberg B, Aprill CN, McDonald B. Centralization as a predictor of provocation discography results in chronic low back pain, and the influence of disability and distress on diagnostic power. Spine J. 2005 Jul-Aug;5(4):370-80.
• Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Dec 1;29(23):2593-602.
• Main CJ, Wood PL, Hollis S, Spanswick CC, Waddell G. The Distress and Risk Assessment Method. A simple patient classification to identify distress and evaluate the risk of poor outcome. Spine (Phila Pa 1976). 1992 Jan;17(1):42-52.
• McKenzie R, May S. (2003): The Lumbar spine Mechanical Diagnosis & Therapy. 2 vol. set. Raumati Beach: Spinal Publications New Zealand Ltd.
• Roland M, Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part II: development of guidelines for trials of treatment in primary care. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Mar;8(2):145-50.