Bodyexamination

Repetert stående fremmoverbøy

Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Repeterte aktive bevegelser av columna er en av grunnpilarene i McKenzie sitt system for undersøkelse og behandling av columna (McKenzie & May, 2003). Sentralisering eller periferisering av pasientens symptomer ved repeterte bevegelser har blitt assosiert med diskogen patologi i to studier av høy kvalitet (Donelson, Aprill, Medcalf, & Grant, 1997; Laslett, Oberg, Aprill, & McDonald, 2005).

Indikasjon

Repeterte bevegelser i ekstensjon og fleksjon er blant de sikreste testene vi har for diskogen affeksjon, og bør brukes rutinemessig av alle klinikere som undersøker, diagnostiserer og behandler pasienter med korsryggsmerter, både med og uten radierende symptomer.

Utførelse

Repetert stående fremmoverbøy utføres ved at pasienten står med en skulderbreddes avstand mellom føttene, holder knærne strake og bøyer seg rolig fremmover så langt som smertene tillater mens hendene føres langs bena. Når ytterstilling nås returnerer pas til utgangsstillingen. Deretter repeteres bevegelsen opp til 10 ganger. Pasienten oppfordres til å ta ut bevegelsen for hver av repetisjonene. Etter at testen er gjennomført skal pasienten hvile i 1-2 minutt (McKenzie & May, 2003).

Pasientens symptomer og smerteområde registreres nøye før, under og etter at testen utføres. Symptomene og smerteutbredelsen registreres deretter etter at pasienten har hvilt i et par minutter.

Tolkning

Repeterte aktive bevegelser av columna er provokasjons- og avlastningstester. Det er derfor svært viktig å registrere pasientens smerter før, under og etter at testprosedyren gjennomføres (McKenzie & May, 2003). Spesielt pasientens smerteutbredelsesområde og eventuelt andre symptomer som brer seg ned i underekstremitetene er viktig å registrere.

Sentralisering eller periferisering av pasientens symptomer ved repeterte bevegelser i enten fleksjon, lateralfleksjon eller ekstensjon peker mot diskogen affeksjon som årsak til pasientens plager (Donelson mfl., 1997; Laslett mfl., 2005).

Det er ikke uvanlig at pasienten opplever at symptomene periferiseres ved testing i en retning og sentraliseres ved testing i motsatt retning. For at symptomene skal klassifiseres som et “periferisierings fenomen” skal ikke pasienten oppleve sentralisering i noen av bevegelsesretningene, men perifierisering av symptomene i minst en av retningene (McKenzie & May, 2003)

Donelson og medarbeidere fant i 1997 i et utvalg på 63 pasienter med korsryggsmerter og varierende grad av symptomer i underekstremitetene at 31 av pasientene (49,2%) opplevde en sentralisering av symptomene og 16 av pasientene (25,4%) opplevde en periferisering av symptomene. 16 av pasientene opplevde hverken periferisering eller sentralisering av symptomene. Pasientene ble deretter undersøkt med discogram og CT. Reproduksjon av pasientens smerter ble regnet som positivt discogram.

Av de 31 pasientene som opplevde sentralisering av symptomene hadde 23 positivt discogram, hvor av 21 hadde intakt anulus, altså ikke prolaps. Av pasientene som opplevde en periferisering av symptomene hadde 11 positivt discogram. Seks av disse hadde intakt anulus, mens 5 hadde prolaps. Av de 16 som ikke opplevde sentralisering eller periferisering av symptomene hadde kun 2 positivt discogram, og begge disse hadde prolaps (Donelson mfl., 1997). Dette gav en sensitivitet på 94% og en spesifisitet på 88% for sentralisering eller periferisering for pasienter med positivt diskogram (ibid.).

Laslett og medarbeidere (2005) undersøkte sentraliseringsfenomenet ved repeterte bevegelser hos 107 pasienter med korsryggsmerter. De fleste av pasientene hadde gjenomgått konservativ behandling uten effekt. Pasienter som hadde vært gjennom ryggoperasjoner ble inkludert og den typiske pasienten i utvalget hadde også et høyt stressnivå i forhold til plagene sine (Laslett mfl., 2005).

Pasientene ble subgruppert ut fra psykisk stressnivå målt med “Distress Risk Assessment Method” og funksjonsnivå målt med “Roland-Morris Questionnaire” (Main, Wood, Hollis, Spanswick, & Waddell, 1992; Roland & Morris, 1983).

Hos de pasientene som tolererte hele undersøkelsen (69 stk) fant Laslett og medarbeidere en sensitivitet på 40% og en spesifisitet på 94% for repeterte bevegelser målt mot diskogram (Laslett mfl., 2005). For pasientene som ble klassifisert som “nondistressed” var sensitiviteten på 37% og spesifisiteten på hele 100%. For “distressed patients” fant de en sensitivitet på 45% og spesifisitet på 89%. For pasientene med Roland-Morris under 19 ble det funnet en sensitivitet på 35% og en spesifisitet på 100%, og for gruppen med Roland-Morris lik eller over 19 var sensitiviteten 46% og spesifisteten 80% (henvisning)

Det er verdt å merke seg at Donelson og medarbeidere (1997) undersøkte både sentralisering og periferisering, mens Laslett og medarbeidere (2005) kun vurderte sentraliseringsfenomenet. Det stemmer derfor godt at de dårligste pasientene i utvalget til Laslett hadde lavere spesifisitet, siden disse ut fra Donelson sine resultater forventes å oppleve periferisering av plagene, heller enn sentralisering.

Delitto og medarbeidere (1995) bruker repetert stående fremmoverbøy som en av undersøkelseskriteriene i sitt klassifiseringssystem for pasienter med korsryggsmerter (Delitto, Erhard, & Bowling, 1995). Dette klassifiseringssystemet er senere videreutviklet, og validert i en rekke studier (Apeldoorn mfl., 2010; Brennan mfl., 2006; Childs mfl., 2004; Flynn mfl., 2002; J M Fritz, Delitto, Vignovic, & Busse, 2000; Julie M Fritz, Brennan, Clifford, Hunter, & Thackeray, 2006; Julie M Fritz, Cleland, & Brennan, 2007; Julie M Fritz, Cleland, & Childs, 2007). Klassifiseringssystemet diagnostiserer ikke pasientene med en vevsdiagnose, men klassifiserer dem i behandlingsgrupper. Sentralisering av pasientens plager ved repetert fremmoverbøy brukes for å klassifisere pasientene i behandlingsgruppen “spesifikke øvelser med fleksjonspreferanse” (Julie M Fritz, Cleland, & Childs, 2007). Periferisering av pasientens plager ved repetert fremmoverbøy brukes for å klassifisere pasientens i behandlingsgruppen “spesifikke øvelser med ekstensjonspreferanse”. Kriterier som spinal stenose og alder over 50 år er også brukt for å klassifisere pasientene i “fleksjons gruppen”.

Fritz og medarbeidere (2000) undersøkte intertester reliabilitet for repeterte bevegelser. 40 fysioterapeuter og 40 fysioterapistudenter deltok i studien. Deltagerne skulle skille mellom sentralisering, periferisering og ingen endring pas pasientens symptomer. De fant svært god intertester reliabilitet på K=.793 for hele utvalget, K=.832 for fysioterapeutene som deltok i studien og K=.763 for fysioterapistudentene (J M Fritz mfl., 2000).

Long og medarbeidere (2004) fant at 7% av pasientene med endring av symptomene ved repeterte bevegelser hørte til i “fleksjonsgruppen” (Long, Donelson, & Fung, 2004)

Cook og Hegedus (2012) har vurdert kvaliteten på studiene til Laslett og medarbeidere (2005) og Donelson og medarbeidere (1997). Laslett sin studie fikk en QUADAS score på 13, mens Donelson sin studie fikk en QUADAS score på 12. Begge studiene har altså en svært høy vitenskaplig standard (Cook & Hegedus, 2012).

Cook og Hegedus (2012) vurderer sentraliseringsfenomenet som en egen test i sin bok og gir repeterte aktive tester for å vurdere sentralisering av pasientens plager en utility score på 1. Utility score på 1 betyr at det er sterk støtte i litteraturen for å bruke testen (Cook & Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning for testing av repetert fremmoverbøy stående:

  • Sentralisering eller periferisering av pasientens symptomer peker mot diskogen affeksjon som årsak til pasientens plager.
  • Sentralisering av pasientens plager peker mot en mindre uttalt diskogen lesjon enn periferisering av plagene.
  • Sentralisering eller periferisering av pasientens symptomer er svært spesifikt, og hvis en av de repeterte bevegelsene er positiv er det stor sannsynlighet for at pasientens plager skyldes en diskogen affeksjon. Sentraliserings- og periferiseringsfenomenet er derimot noe mindre sensitivt, så en diskogen affeksjon kan ikke utelukkes, selv om alle de repeterte bevegelsene er negative.
  • Body Examination foreslår i diagnosebeskrivelsen av “Diskogen patologi lumbalt” å gradere diskogene lesjoner i 3. Sentralisering peker mot grad 1 eller 2, mens periferisering av pasientens plager peker mot grad 2 eller 3. I tillegg må nevrologisk orienterende prøver gjennomføres for å skille grad 2 og 3 lesjoner.

Referanser

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.