Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Nevrodynamiske tester (nervestrekktester) for overekstremitetene er nyere og klart mindre utbredt enn nervestrekktester for underekstremitetene. Det er gjort lite forskning på de nevrodynamiske testene for overekstremitetene. Likevel er de svært nyttig i undersøkelse av pasienter med cervicale smerter og/ eller mistanke om radiculopati eller affeksjon av perifere nerver i overekstremitetene. Shacklock og Butler har begge gitt ut flere gode bøker om de nevrodynamiske testene.

Indikasjon

Medianus nevrodynamikk test 1 er indisert ved nakkesmerter og smerter i skulderbue og overekstremitetene. Spesielt ved klinisk mistanke om radiculopati eller affeksjon av plexus brachialis eller n. Medianus. Testen er spesielt egnet for å utelukke radiculopati, siden det ved negativ test er lite trolig at cervical radiculopati er årsak til pasientens plager.

Utførelse

Medianus nevrodynamikk test 1 (MNT1) utføres med pasienten liggende på ryggen. Undersøker står ved pasientens side. Testen utføres i forskjellige trinn som setter plexus brachialis og N. medianus på strekk. Testen utføres som standard ved å sette nerven på strekk ved å begynne bevegelsen i skulderleddet. Det kan være nyttig å gå gjennom lateralfleksjon av nakken med pasienten noen ganger før testen, da pasienter oftere roterer enn å lateralflektere hvis ikke bevegelsen gjennomgås på forhånd. Den videre beskrivelsen bygger på Butler (2006) og Shacklock (2005).

1: Stabilisering av pasientens skulderblad i neutralstilling. Dette gjøres ved at undersøker setter knyttneven eller håndflaten i benken over pasientens skulder. Skulderen skal ikke deprimeres i særlig grad, men terapeuten sikrer med dette grepet at skulderen ikke eleveres under resten av testen.

2: Undersøker fatter om pasientens hånd slik at fingrene holdes strake, spesielt radialsiden av hånden – tommel og de to neste fingrene.

3: Skulderen abduseres til 90 grader mens albuen holdes 90 grader flektert og med underarmen pekende opp mot taket.

4: Utadrotasjon i skulderleddet ved å la underarmen falle ned mot horisontalen.

5: Dorsalfleksjon i håndleddet uten å tillate fleksjon av fingrene.

6: Ekstensjon i albuen.

7: Pasienten bes lateralflektere hode bort fra og deretter mot den siden som undersøkes.

Undersøker kan spille på og «leke» med de forskjellige komponentene, og man kan oftest ta ut mer bevegelse i en av bevegelsene hvis en eller flere av de andre bevegelsene «slakkes». Det er også en mulighet å «spille på» skulderdepresjon for å forsterke og avlaste strekken. Det er også en mulighet å utføre testen i motsatt rekkefølge ved å begynne distalt og jobbe seg proximalt. Disse variasjonene er ikke demonstrert, siden det finnes et nærmest uendelig antall variasjonsmuligheter, og kun klinikerens egen fantasi og pasientens symptombilde setter grensen (Butler, 2006; Shacklock, 2005).

Begge sider testes. Testen kan også utføres med pasienten sittende, men kliniker har da langt dårligere kontroll over de forskjellige komponentene i testen.

Tolkning

En strekk ventralt i albuen som strekker seg ned til de tre ulnare fingrene er vanlig – også uten patologi. Mindre vanlig provoseres symptomer ventralt i skulderen. Pasienten kan også kjenne prikking og stikking i det samme området. Symptomene forsterkes ved lateralfleksjon av nakken bort fra testsiden og letter ved lateralfleksjon mot testsiden. Hvis symptomene som provoseres kjennes igjen av pasienten som «sin smerte» eller ligner på de plagene pasienten bruker å erfare regnes testen som positiv. Testen regnes også som positiv på den strammeste siden hvis det er klar sideforskjell (>10 grader) mellom høyre og venstre side, og hvis symptomene provoseres ved lateralfleksjon av nakken til den motsatte siden og avlastes ved lateralfleksjon mot testsiden (Butler, 2006; Shacklock, 2005; Wainner et al., 2003).

Positiv test peker mot Cervical radiculopati, eller annen affeksjon av N. Medianus eller Plexus Brachialis.

Bakgrunn

I følge Butler ble nervestrekk testene for overekstremitetene første gang introdusert av manuellterapeuten Robert Elvey på en manuellterapi konferanse i Melbourne i 1979 (Butler, 2006). Både Butler (2006) og Shacklock (2005) henviser til Kenneally (1988) som den som introduserte nervestrekk testene for et større publikum i boken «Physical Therapy of the Cervical and Thoracic spine» i 1988. Vi har kun tilgang til 3. utgave fra 2002, hvor Butler selv har skrevet kapittelet om nervestrekk testene, som nå kalles nevrodynamiske tester (Grant, 2002).

Det kan diskuteres om navnet «nervestrekk test» eller «nevrodynamikk test» er mest dekkende for det som faktisk undersøkes under testen. Trolig er nevrodynamikk test et mer dekkende navn. Vårt inntrykk er derimot at nervestrekk test er godt innarbeidet i det norske fag-vokabularet. I tillegg er det å sette nerven på strekk en vesentlig del av testen. Klinikere som undersøker pasienter med nakkesmerter og radiculopati bør være klar over at nervestrekk testene og nevrodynamikk testene er de samme testene med forskjellige navn. Shacklock argumenterer for at begrepet nevrodynamikk test er det mest dekkende, og kaller denne testen for «Medianus neurodynamic test 1» MNT1 (Shacklock, 2005). Butler har adoptert Shacklock sin bruk av ordet nevrodynamikk og kaller den samme testen for «Upper limb neurodynamic test 1 (Medianus)», forkortet ULNT1 (Medianus) (Butler, 2006). Vi holder oss til Shacklock sin navngiving av testen og kaller den på norsk for Medianus nevrodynamikk test 1.

Testens vitenskaplige kvaliteter

Wainner og kolleger utførte en studie hvor de inkluderte 82 pasienter (41 menn) med gjennomsnittsalder på 45 (+/- 12) år med mistanke om cervical radikulopati eller carpaltunell syndrom. De publiserte deretter to artikler. En som beskrev diagnostikk av cervical radiculopati (Wainner et al., 2003) og en som beskrev diagnostikk av carpaltunell syndrom (Wainner et al., 2005).

I artikkelen som ble publisert i 2003 konkluderte de med at Medianus nevrodynamikk test 1 er den beste testen for å utelukke Cervical radiculopati. Forfatterne fant at MNT1 hadde en sensititivet på hele 97% ved Cervical Radiculopati, men en spesifisitet på kun 22 %.

For diagnostisering av carpaltunell syndrom ble det funnet en sensitivitet på 75 % og en spesifisitet på 13 %. Det er kanskje ikke så underlig at testen viste seg å ha en høy sensitivitet og lav spesifisitet for begge diagnosene da den tester sensitiviteten/ irritabiliteten til hele N. Medianus, og pasientene i studien hadde enten cervical radiculopati eller Carpaltunell syndrom – to tilstander som begge påvirker N. Medianus (Wainner et al., 2005).

Wainner og kolleger (2003) foreslår en multi-test samling bestående av 4 tester (MTS4) for diagnostisering av Cervical radiculopati. Testene som inkluderes i multi-test samlingen er: MNT1, Nedsatt cervical rotasjon mot affisert side (<60 grader), Cervical traksjon og Spurlings test. Ved å bruke denne multi- test samlingen økte spesifisiteten for diagnostisering av cervical radiculopati til 54 % ved 2 positive tester, 94 % ved 3 positive tester og hele 99 % ved 4 positive tester. Sensitiviteten sank tilsvarende til 24 % ved 4 positive tester (Wainner et al., 2003).

Schmid og kolleger publiserte i 2009 en studie hvor reliabiliteten til blant annet MNT1 ble undersøkt. 2 klinikere undersøkte 31 pasienter med unilaterale arm og/ eller nakkesmerter. For MNT1 fant de en kappaverdi på 0,54, som tilsvarer moderat reliabilitet (Schmid et al., 2009).

Vanti og kolleger publiserte i 2011 en validerings-studie hvor de undersøkte MNT1 i forhold til carpaltunell syndrom. 44 pasienter (33 kvinner) ble inkludert. Gjennomsnittsalderen var 46,3 år (SD 10,8). Det ble funnet en sensitivitet på 91,67%, spesifisitet på 15%. LR+ var 1,0784 og LR- ble funnet å være 0,5556. Forfatterne vurderte også testens egenskaper hvis kun reproduksjon av symptomer i 1-3 finger ble regnet som positiv test. De vitenskaplige egenskapene endret seg da drastisk: Sensitivitet: 54,17%, Spesifisitet: 70%, LR+: 1,8 og LR-:0,65 (Vanti et al., 2011).

Litteraturanalyser

Wainner og Gill publiserte i år 2000 en litteraturanalyse hvor de analyserte studier om diagnostisering og nonoperativ behandling av cervical radiculopati. En studie av Viikari-Juntura og kolleger (1987) som omhandlet en test som kalles «Brachial plexus tension test», og som Wainner og Gill (2000) hevder er lik Elvey’s test er inkludert. Elvey’s test er den nervestrekk testen som både Butler (2005) og Shacklock (2003) omtaler i sine bøker, og altså forløperen for MNT1. Denne testen ble av Viikari-Juntura og medarbeidere funnet å ha en Kappaverdi på 0,35 (Viikari-Juntura, 1987; Wainner and Gill, 2000). Vi kan ikke se at denne testen er den samme som MNT1, men inkluderer likevel denne studien, siden den er referert til av senere forfattere som forsker på MNT1 (Viikari-Juntura, 1987; Wainner and Gill, 2000).

Nee og medarbeidere publiserte i 2012 en litteraturanalyse hvor de vurderte om nevrodynamiske tester for overekstremitetene er valide for å identifisere perifer nevropatisk smerte. De konkluderer med at hvis reproduksjon av pasientens smerter brukes som kriterie for positiv test så er MNT1 reliabel i klinisk bruk. Videre finner de begrenset dokumentasjon for at MNT1 kan bidra i diagnostisering av pasienter med cervical radiculopati. De finner derimot ingen verdi av MNT1 i diagnostisering av carpaltunell syndrom (Nee et al., 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Medianus nevrodynamikk test 1 (MNT1)

• Testen regnes som positiv hvis pasientens kjente smerte/ symptomer provoseres langs N. Medianus’ forløp.
• Studier viser at testen er sensitiv for Cervical radiculopati, og at cervical radiculopati som årsak til pasientens symptomer i stor grad kan utelukkes hvis testen er negativ.
• MNT1 er derimot lite spesifikk, og andre årsaker til pasientens plager enn cervical radiculopati kan ikke utelukkes selv om testen er positiv.
• En nyere litteraturstudie har konkludert med at testen har liten verdi i diagnostiering av carpaltunell syndrom. Vi finner den derimot nyttig når symptomene provoseres distalt for carpaltunellen i N. Medianus sitt innervasjonsområde og når andre tester peker mot den samme diagnosen.
• MNT1 er inkludert i en multi-test samling (MTS4) for cervical radiculopati med svært høy spesifisitet hvis 3 (94 %) eller 4 (99 %) av de inkluderte testene er positive. Body Examination anbefales at denne multi-test samlingen tas i bruk, selv om det er behov for mer forskning for å verifisere de gode vitenskapelige egenskapene som er funnet.

Referanser

 

• Butler DS. (2006): The Sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup Publications
• Grant R (2002): Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine 3.rd ed. St. Louis: Churchill Livingstone Elsevier Science
• Kenneally M, Rubenach H & Elvely R (1988): The upper limb tension test: the SLR of the arm. In Grant R (ed.) (1988): Physical therapy of the cervical and thoracic spine, New York: Churchill Licingstone
• Nee RJ, Jull GA, Vicenzino B, Coppieters MW. The validity of upper-limb neurodynamic tests for detecting peripheral neuropathic pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 May;42(5):413-24.
• Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, Held U, Bachmann LM, Künzer S, Coppieters MW. Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous system. BMC Musculoskelet Disord. 2009 Jan 21;10:11
• Shacklock M. (2005): Clinical Neurodynamics. Edinburgh: Elsevier Butterworth Heinemann
• Vanti C, Bonfiglioli R, Calabrese M, Marinelli F, Guccione A, Violante FS, Pillastrini P. Upper Limb Neurodynamic Test 1 and symptoms reproduction in carpal tunnel syndrome. A validity study. Man Ther. 2011 Jun;16(3):258-63.
• Viikari-Juntura E. Interexaminer reliability of observations in physical examinations of the neck. Phys Ther. 1987 Oct;67(10):1526-32.
• Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy.Spine (Phila Pa 1976). 2003 Jan 1;28(1):52-62.
• Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Delitto A, Allison S, Boninger ML. Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Apr;86(4):609-18.
• Wainner RS, Gill H. Diagnosis and nonoperative management of cervical radiculopathy. J Orthop Sports Phys Ther. 2000 Dec;30(12):728-44.