Skrevet av manuellterapeut Tor Åge Baardsen

Skulderleddet er det leddet som har størst mobilitet og er derfor sårbart overfor luksering og subluksering/ instabilitet. Relocation test er en test for å vurdere integriteten til leddkapsel og ligamenter og skille mellom instabilitet og subacromiell impingement (Jobe et al.1989; Magee 2007). Relocation test har også blitt brukt for å oppdage labrum lesjoner (Cook & Hegedus 2012; Liu et al. 1996).

Indikasjon

Relocation test er indisert der pasienten forteller om en traumatisk eller habituell luksering av skulderen. Den er også aktuell der pasienten presenterer med instabilitet i skulderen, assosiert med forbigående subluksering av humerus/ anterior translasjon. Dette oppleves gjerne som en skarp, ”paralyserende” smerte i skulderen og kraftløshet, ofte kalt ”dead arm” syndrom, når armen abduseres og maksimalt utadroteres, som ved en kastbevegelse (Rowe og Zarins 1981). Etter provokasjon kan personen oppleve smerter som stråler fra anteriort til posteriort i skulderen, enkelte ganger kan smerter stråle ned i armen og etterligne radierende smerter (Rowe og Zarins 1981).

Utførelse

Pasienten ligger på ryggen med scapula hvilende på undersøkelsesbenken. Undersøkeren står på affisert side. Undersøkeren gjennomfører først apprehension test ved å holde rundt pasientens håndledd med en hånd, abdusèrer armen til 90* og støtter overarmen mot sitt eget lår. Med fatning rundt håndleddet utadroteres så skulderen maksimalt. Deretter gjennomføres samme test samtidig som humerus stabiliseres i Fossa glenoidale med et posteriort press mot proximale humerus (Cook & Hegedus 2012; Donatelli 2011; Jobe et al., 1989; Kvitne & Jobe 1993; Magee 2007).

Tolkning

Reduseres pasientens opplevelse av instabilitet/ ”apprehension” og eventuelt smerter tolkes testen som positiv og indikerer anterior instabilitet og ikke impingement som årsak til symptomer. (Donatelli 2011; Jobe et al., 1989; Kvitne & Jobe 1993; Speer et al., 1994; Tennent et al., 2003). Oppnår pasienten økt ROM i utadrotasjon med relocation test sammenlignet med apprehension test vil dette også regnes som positiv test (Magee 2007).

Opplever pasienten ingen endring i smerteopplevelsen med apprehension og relocation test indikerer dette primær impingement som årsak til smerter (Jobeet al., 1989; Kvitne & Jobe 1993; Magee 2007). Har pasienten smerter i bakkant av skulderleddet som reduseres ved relocation test kan dette indikere posterior internal impingement (Magee 2007).

Relocation test er også blitt kalt Jobe relocation test, apprehension-relocation test og Fowlers sign.

Anatomisk/biomekanisk bakgrunn

Glenohumoralleddet er det leddet i kroppen med størst bevegelighet (Jaggi & Lambert 2010; Walton etal., 2002). Dette skyldes en relativ grunn cavitas glenoidale. Langs kanten av cavitas glenoidale ligger en ring av fibrøs brusk kalt labrum. Labrum fordyper cavitas glenoidale med 50% (Magee 2007), øker dermed kontaktflaten med humerus og begrenser translasjonen (Abrams & Safran 2010). Stabiliteten i skulderleddet forsterkes av leddkapselen som er ytterligere forsterket av glenohumoralliggamentene og rotatorcuffen som omkranser leddet og delvis er infiltrert i kapsel/ ligamenter (Hess 2000). Likevel er skulderleddet det leddet som dislokeres oftest og 95% av alle skulderluksasjoner er anterior luksasjon (Cutts et al., 2009).

Skulderinstabilitet er en symptomatisk unormal bevegelse i glenohumoralleddet som kan presentere seg med smerter og/ eller en følelse av feilstilling, subluksering eller luksasjon (Jaggi & Lambert, 2010). Instabilitet kan være traumatisk eller atraumatisk og innebærer endringer i kapsel/ labrum komplekset, muskulær kontroll og i det sentrale eller perifere nervesystemet (Jaggi & Lambert 2010). Kvitne & Jobe som først beskrev relocation test mener at testen er viktig for å oppdage de subtile symptomene som følger med mild instabilitet (Jobe et al., 1989; Kvitne & Jobe 1993).

En grundig klinisk undersøkelse må også innebefatte generell holdning, tester for generell bevegelighet, scapulær dyskinesi, propriosepsjon og stabilitet i hele den kinetiske kjeden (Jaggi & Lambert 2010; Tennent et al., 2003).

Inter-tester reliabilitet

Tzannes og kollegaer (2004) gjennomførte et studie der 4 ulike undersøkere testet 13 skulderpasienter og fant betydelig inter-tester reliabilitet med Kappaverdi 0.71 for relocation test når følelsen av instabilitet/ apprehension ble brukt som indikasjon på positiv test. Ved å bruke smerte som indikasjon på positiv test var enigheten tydelig lavere (Tzannes et al., 2004). Lo og kollegaer (2004) fant også svært høye Kappaverdier for instabilitetstester. 46 skulderpasienter ble testet av 4 undersøkere. De fikk Kappa 0.83 (nesten perfekt enighet) for de tre testene; apprehension, relocation og anterior release test (Lo et al., 2004).

Testens vitenskapelige kvaliteter

I 1994 publiserte Speer og kolleger den første objektive vitenskapelige vurderingen av Relocation test (Speer etal., 1994). 100 pasienter som gjennomgikk artroskopi ble vurdert med relocation test. Testen ble utført med 90 graders abduksjon og 90 graders utadrotasjon i skulderen. Dette er noe forskjellig fra den orginale beskrivelsen der skulderen utadroteres maksimalt. Testen ble vurdert som positiv om enten smerter eller opplevelsen av instabilitet/ apprehension ble redusert ved et anteriort press på overarmen. Deres resultater viste at opplevelsen av instabilitet/ apprehension gir klart bedre nøyaktighet enn opplevelsen av smerte (se tabell). Følelsen av instabilitet/ apprehension var et vanligere symptom hos de pasientene som hadde opplevd å få skulderen ut av ledd, mens smerter var et vanligere symptom hos de som hadde en skulderinstabilitet uten luksering (Speer et al., 1994).

Farber og kollegaer (2006) gjennomførte en studie av høy metodologisk kvalitet der de vurderte apprehension test, relocation test og load and shift test for pasienter med traumatisk anterior skulderinstabilitet. I denne studien fikk både apprehension og relocation test svært gode resultater for spesifistet med henholdsvis 96% og 92% når følelse av instabilitet/ apprehension ble brukt som indikasjon for positiv test. Sensitiviteten var noe lavere, men relocation test var den testen som hadde høyest score med 81%. Ved å kombinere de ulike testene økte spesifisiteten, likelyhood ratio og post test propability mens sensitiviteten ble redusert. Den mest hensiktsmessige kombinasjonen av tester var apprehension test og relocation test. Denne kombinasjonen ga sensitivitet på 81% og spesifisitet på 98%. Farber og kollegaer konkluderte med at følelsen av instabilitet/ apprehension er det kriteriet som bør brukes ved utførelse av apprehension og relocation test (Farber et al., 2006).

Mahli & Kahn (2005) gjorde en retrospektiv studie der 130 skuldre ble subklassifisert ut fra den kliniske undersøkelsen. 22 pasienter ble diagnostisert på bakgrunn av positiv apprehension eller relocation test. 21 av pasientene ble bekreftet med instabilitet ved artroskopi. Basert på disse tallene fikk kombinasjonen av apprehension og/ eller relocation test en sensitivitet på 81%, spesifisitet på 100%, positiv prediktiv verdi 96%, negativ prediktiv verdi 95%.

Morgan og kollegaer (1998) testet hvordan enkelte kliniske tester kan skille tre subtyper av SLAP II lesjon. Relocation test ble vurdert som positiv ved posteriore skuldersmerter som ble redusert ved et anteriort press på proximale humerus, og ikke opplevelsen av smerter anteriort eller opplevelsen av instabilitet/ apprehension som tidligere beskrevet. 102 skuldre ble undersøkt. Relocation test var både sensitiv og spesifikk for de posteriore SLAP lesjonenen. De posteriore SLAP lesjonenen var betydelig mer vanlig hos kastutøvere uten kjent traume enn hos de med traumatisk skade (Morgan et al., 1998).

Liu og kollegaer (1996) sjekket betydningen av den kliniske undersøkelsen mot betydningen av MR for å avdekke labrum lesjoner. 54 skulderpasienter ble undersøkt med apprehension, relocation, load and shift, crank test og slucus sign. Den kliniske undersøkelsen var signifikant mer sensitiv enn MR med sensitivitet på 90% mot MR som viste sensitivitet på 59% . Begge undersøkelser hadde en spesifisitet på 85%. De viste også at skulderpasienter under 35 år som ikke responderte på konservativ behandling hadde betydelig høyere sannsynlighet for labrum lesjon. (Liu et al., 1996).

Parentis og kollegaer (2006) vurderte 132 pasienter som skulle gjennomgå artroskopisk kirurgi med ulike kliniske tester for å diagnostisere SLAP lesjon. 40 av disse pasienten hadde SLAP I eller SLAP II lesjon. Relocation test hadde både sensitivitet og spesifisitet rund 50% (se tabell) (Parentis et al., 2006). Sensitiviteten for instabilitet ble beregnet til 86%.

Guanche & Jones (2003) undersøkte egenskapene til ulike kliniske tester for å oppdage labrum lesjoner. Relocation test og O`Briens/ active compression test viste statistisk sammenheng med presentasjon av labrum lesjon. Apprehension test nærmet seg statistisk signifikans. Ved å kombinere disse tre testene økte sensitiviteten til 72% om èn av testene var positiv. Spesifisiteten økte til 93% om både apprehension og relocation test var positiv (Guanche & Jones 2003).

Pandya og kollegaer (2008) gjorde en prospektiv studie av 51 pasienter med artroskopisk bekreftet SLAP lesjon. Relocation test viste her en sensitivitet på 76%. Ved kombinasjon av de tre mest sensitive testene; O`Briens/active compression test, Mayo`s shear test og relocation test kom forfatterne frem til en sensitivitet på 100%. Det ble ikke målt spesifisitet eller andre mål for testenes kvaliteter (Pandya et al., 2008).

Oh og kollegaer (2008) undersøkte kvaliteten på 10 ulike kliniske tester og kombinasjoner av disse for å oppdage SLAP lesjoner. Relocation test viste relativt dårlige verdier for alene å oppdage en SLAP lesjon (se tabell). Kombinert med Yergason test og compression-rotation test og ved å kreve at alle tre testene er positive kom de til at dette var den mest spesifikke kombinasjonen med 96.4% spesifisitet (Oh et al., 2008). Grunnet uklarhet i artikkelen på om det er apprehension eller relocation test som omtales må denne studien tillegges liten tyngde.

	Spesifikasjon	Antall testet	Sens.	Spes.	PPV	NPV	Accuracy	+LR	–LR
Speer et al. 94	Smerte Apprehension	100	54 68	44 100	45 100	53 78	49 85
Liu et al. 96			90	85
Morgan et al. 98	SLAP ant SLAP post SLAP komb	102	4 85 59	27 68 54
Parentis et al. 06	SLAP I+II SLAP II	132	50 43,5	53,3 51,4
Guanche & Jones 03	SLAP Labrum lesjon	60	36 44	63 87	55 91	45 34
Nakagawa et al. 05	Superior labrum	44	75	40	50	67	56
Farber et al. 06	Smerte Apprehension	46	30 81	90 92	19 53	94 98	86 91	3.02 10.35	0.77 0.20
Panyda et al. 08	SLAP	51	76
Oh et al. 08	SLAP	146	44	54	52	47

Hamner og kollegaer (2000) gjorde en modifisering av relocation test der de gjennomførte testen i 110 og 120 graders abduksjon i tillegg til i 90 graders abduksjon som opprinnelig beskrevet. De testet 13 kastutøvere med skuldersmerter med den modifiserte relocation testen for å diagnostisere internal/ posterior impingement. Den modifiserte testen kom ut med høye verdier for både sensitivitet (92%) og spesifisitet (100%) (Hamneret al., 2000). Det må påpekes at studien er av moderat kvalitet og det er et lite materiale der alle pasienten var kastutøvere. Det har heller ikke lyktes oss å finne den modifiserte testen gjengitt i senere studier.

Systematiske oversiktsartikler

Vi har lykkes i å finne èn systematisk oversiktsartikkel som tar for seg relocation test. Hegedus og kollegaer (2008) har sett på de kliniske testenes evne til å oppdage en superior labrum lesjon, generell labrum lesjon og skulder instabilitet. De konkluderer med at relocation test er diagnostisk for anterior instabilitet, spesielt om følelsen av instabilitet/ apprehension, ikke smerte, brukes som indikasjon for positiv test (Hegedus et al., 2008).

I boken ”Orthopedic Physical Examination Tests” har Cook & Hegedus (2012) gitt relocation test en ”utility score” 3 som indikerer at litteraturen ikke eller i liten grad støtter bruken av testen. Cook & Hegedus sin vurdering går dermed imot konklusjonen Hegedus og kollegaer kom med i sin systematiske oversiktsartikkel (Hegedus et al., 2008) til tross for at det ikke er tilkommet noen nye studier etter denne gjennomgangen. Vi ser imidlertid at Cook og Hegedus har brukt et av de kvalitetsmessig mest robuste studiene for reolcation test (Farber et al., 2006) som støtte for den modifiserte relocation test beskrevet over, og gitt denne testen ”utility score” 2 som tilsier at litteraturen gir testen moderat støtte. Etter nøye vurdering av beskrivelsen av hvordan testen er utført av Farber er det klart at de har gjort relocation test slik den opprinnelig ble beskrevet av Jobe og kollegaer (Jobe et al., 1989) og derfor burde blitt tatt med i vurderingen av den ”orginale” relocation test. Vi kommer derfor til en annen vurdering enn det Cook & Hegedus (2012) gjør i sin gjennomgang av relocation test.

Body Examination foreslår følgende tolkning av relocation test

• Reolocation test har i flere studier med til dels høy metodologisk kvalitet vist seg å være en sensitiv og spesifikk test for anterior instabilitet.
• Relocation test vil sannsynligvis alene ikke være tilstrekkelig til å diagnostisere en labrum lesjon.
• Reduksjon av instabilitetsfølelse/ apprehension ved Relocation test er en klart bedre indikasjon for positiv test enn smerter.
• Body examination anbefaler å kombinere apprehension, relocation og anterior release test. Disse testene kan utføres påfølgende av hverandre, helst i denne rekkefølge. Denne kombinasjonen vil med høy sannsynlighet identifisere en anterior instabilitet.
• Body examination anbefaler relocation test i en kombinasjon med flere tester for å avdekke labrumskader (se artikkel om labrum lesjon) .

Referanser

 

• Abrams GD, Safran MR. Diagnosis and management of superior labrum anterior posterior lesions in overhead athletes. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):311-8.
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Cutts S, Prempeh M, Drew S. Anterior shoulder dislocation. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Jan;91(1):2-7.
• Donatelli, RA. (2011): Physical Therapy of the Shoulder. 5.ed. Churchill Licingstone
• Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, McFarland EG. Clinical assessment of three common tests for traumatic anterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jul;88(7):1467-74.
• Guanche CA, Jones DC. Clinical testing for tears of the glenoid labrum. Arthroscopy. 2003 May-Jun;19(5):517-23.
• Hamner DL, Pink MM, Jobe FW. A modification of the relocation test: arthroscopic findings associated with a positive test. J Shoulder Elbow Surg. 2000 Jul-Aug;9(4):263-7.
• Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT 3rd, Cook C. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2008 Feb;42(2):80-92; discussion 92. Epub 2007 Aug 24
• Hess SA. Functional stability of the glenohumeral joint. Man Ther. 2000 May;5(2):63-71.
• Jaggi A, Lambert S. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):333-40.
• Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE. Shoulder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev. 1989 Sep;18(9):963-75.
• Kvitne RS, Jobe FW. The diagnosis and treatment of anterior instability in the throwing athlete. Clin Orthop Relat Res. 1993 Jun;(291):107-23.
• Liu SH, Henry MH, Nuccion S, Shapiro MS, Dorey F. Diagnosis of glenoid labral tears. A comparison between magnetic resonance imaging and clinical examinations. Am J Sports Med. 1996 Mar-Apr;24(2):149-54.
• Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004 Mar;32(2):301-7.
• Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
• Morgan CD, Burkhart SS, Palmeri M, Gillespie M. Type II SLAP lesions: three subtypes and their relationships to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy. 1998 Sep;14(6):553-65.
• Oh JH, Kim JY, Kim WS, Gong HS, Lee JH. The evaluation of various physical examinations for the diagnosis of type II superior labrum anterior and posterior lesion. Am J Sports Med. 2008 Feb;36(2):353-9. Epub 2007 Nov 15.
• Pandya NK, Colton A, Webner D, Sennett B, Huffman GR.Physical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of superior labrum anterior-posterior lesions of the shoulder: a sensitivity analysis. Arthroscopy. 2008 Mar;24(3):311-7. Epub 2007 Nov 9.
• Parentis MA, Glousman RE, Mohr KS, Yocum LA. An evaluation of the provocative tests for superior labral anterior posterior lesions. Am J Sports Med. 2006 Feb;34(2):265-8. Epub 2005 Oct 11.
• Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1981 Jul;63(6):863-72.
• Speer KP, Hannafin JA, Altchek DW, Warren RF. An evaluation of the shoulder relocation test. Am J Sports Med. 1994 Mar-Apr;22(2):177-83.
• Tennent TD, Beach WR, Meyers JF. A review of the special tests associated with shoulder examination. Part I: the rotator cuff tests. Am J Sports Med. 2003 Jan-Feb;31(1):154-60.
• Tzannes A, Paxinos A, Callanan M, Murrell GA. An assessment of the interexaminer reliability of tests for shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2004 Jan-Feb;13(1):18-23.
• Walton J, Paxinos A, Tzannes A, Callanan M, Hayes K, Murrell GA. The unstable shoulder in the adolescent athlete. Am J Sports Med. 2002 Sep-Oct;30(5):758-67.