Skrevet av manuellterapeut Tor Åge Baardsen

Skulderleddet er det leddet som har størst mobilitet og er derfor sårbart overfor luksering og subluksering/ instabilitet og 95% av alle skulderluksasjoner er i anterior retning (Cutts, Prempeh, & Drew, 2009). Multi test samlingen (MTS) med apprehension test, relocation test og anterior release test brukes for å oppdage anterior instabilitet.

Indikasjon

Multitest samling for fremre instabilitet er indisert der pasienten forteller om en traumatisk eller habituell luksering av skulderen. Den er også aktuell der pasienten presenterer med instabilitet i skulderen, assosiert med forbigående subluksering av humerus/ anterior translasjon. Dette oppleves gjerne som en skarp, ”paralyserende” smerte i skulderen og kraftløshet, ofte kalt ”dead arm” syndrom, når armen abduseres og maksimalt utadroteres, som ved en kastbevegelse (Rowe & Zarins, 1981). Etter provokasjon kan personen oppleve smerter som stråler fra anteriort til posteriort i skulderen, enkelte ganger kan smerter stråle ned i armen og etterligne radierende smerter (Rowe & Zarins, 1981).

Utførelse

Utgangsstillingen er med pasienten liggende på rygg med scapula hvilende på undersøkelsesbenken og skulderen utenfor benken. Undersøkeren står på affisert side. Undersøkeren holder rundt pasientens håndledd med en hånd, abduserer armen til 90* og støtter overarmen mot sitt eget lår. Med fatning rundt håndleddet utadroteres så skulderen maksimalt. Den frie hånden legges så bak pasientens skulder og presser humerus anteriort (Cook & Hegedus, 2012; Donatelli, 2011; Magee, 2007; Rowe & Zarins, 1981; Solberg, 2002).

Deretter gjennomføres samme test samtidig som den frie hånden legges anteriort proksimalt på humerus og gir et posteriort press (Cook & Hegedus, 2012; Donatelli, 2011; Jobe, Kvitne, & Giangarra, 1989; Kvitne & Jobe, 1993; Magee, 2007).

Den siste delen av testen utføres ved at skulderen holdes i maksimal utadrotasjon og det kaudale presset slippes raskt opp av undersøkeren (Donatelli, 2011; Gross & Distefano, 1997; Magee, 2007; Solberg, 2002).

Tolkning

Testen tolkes som positiv om pasienten opplever en følelse av instabilitet, ”apprehension” eller opplever smerter ved første del av testen (Cook & Hegedus, 2012; Rowe & Zarins, 1981). Reduseres pasientens opplevelse av instabilitet/”apprehension” og får redusert smerter ved del to av testen tolkes testen som positiv (Donatelli, 2011; Jobe mfl., 1989; Kvitne & Jobe, 1993; Speer, Hannafin, Altchek, & Warren, 1994; Tennent, Beach, & Meyers, 2003). Oppnår pasienten økt ROM i utadrotasjon med relocation test sammenlignet med apprehension test vil dette også regnes som positiv test (Magee, 2007). Opplever så pasienten plutselige smerter, distinkt smerteøkning eller reproduksjon av andre symptomer som følelse av instabilitet / apprehension når undersøkeren slipper det stabiliserende presset mot skulderleddet tolkes den siste delen av testen som positiv (Donatelli, 2011; Gross & Distefano, 1997; Magee, 2007).

Tradisjonelt har ingen endring i smerteopplevelsen med apprehension og relocation test blitt tolket som at primær impingement som årsak til pasientens smerter (Jobe mfl., 1989; Kvitne & Jobe, 1993; Magee, 2007). Denne påstanden har det blitt sådd tvil om i senere publikasjoner. Blant annet viste Lo & kollegaer at 63% av alle med impingement problemer hadde smerter ved apprehension som ble redusert ved relocation test (Lo, Nonweiler, Woolfrey, Litchfield, & Kirkley, 2004).

Anatomisk/biomekanisk bakgrunn

Skulderinstabilitet er en symptomatisk unormal bevegelse i glenohumoralleddet som kan presentere seg med smerter og/eller en følelse av feilstilling, subluksering eller luksasjon (Jaggi & Lambert, 2010). Instabilitet kan være traumatisk eller atraumatisk og innebærer endringer i kapsel/ labrum komplekset, muskulær kontroll og i det sentrale eller perifere nervesystemet (Jaggi & Lambert, 2010)

En grundig klinisk undersøkelse må også innebefatte generell holdning, tester for generell bevegelighet, scapulær dyskinesi, propriosepsjon og stabilitet i hele den kinetiske kjeden (Jaggi & Lambert, 2010; Tennent mfl., 2003).

Inter-tester reliabilitet

Lo & kolleger (2004) fant en inter-tester reliabilitet med Kappaverdi på 0.83 Resultatene fra fire forskjellige blindede undersøkere ble sammenlignet (Lo mfl., 2004). Dette innebærer betydelig (substansiell) enighet. Tzannes (2004) gjorde en lignende studie og fant da Kappaverdi på 0,71 for relocation test, 0,63 for anterior release test og 0.47 for apprehension test når følelsen av instabilitet/ apprehension ble brukt som indikasjon på positiv test (Tzannes et al., 2004).

Testens vitenskaplige kvaliteter

De ulike delene av denne MTS er blitt undersøkt i en rekke artikler (se de individuelle testene). Tre artikler har sett på kombinasjonen av to og tre av disse testene for diagnostisering av instabilitet.

Lo & kollegaer (2004) undersøkte hvordan kombinasjonen av apprehension test, relocation test og anterior release test kunne diagnostisere pasienter med traumatisk anterior instabilitet. 46 pasienter med ulike skulderskader ble undersøkt. Anterior release test var den delen av testen som hadde best vitenskapelige kvaliteter på alle testvariabler. Kombinert fant de at 3/3 tester ga 100% spesifitet og positiv prediktiv verdi, men at sensitiviteten ble lav (40,28%). Ved 2/3 tester positive eller kun anterior release test positiv fant de at sensitiviteten økte til 66,67% uten at de andre variablene sank i særlig grad.

	Sensitivitet	Spesifisitet	PPV	NPV
3 av 3 tester positive	40,28	100	100	68,16
2 av 3 eller Anterior Release alene positiv	66,67	97,83	96,13	79,10

Lo konkluderte med at om alle de tre instabilitetstestene var positive var dette meget spesifikt og prediktivt for anterior skulderinstabilitet. Videre viste Lo sitt studie at opplevelse av instabilitet/ apprehension var den klart beste indikasjonen på positiv test, ikke opplevelsen av smerter (Lo mfl., 2004).

Malhi & Khan (2005) testet kliniske undersøkelse hos 130 skulderpasienter opp mot artroskopiske funn. Ut i fra funn i den kliniske undersøkelsen ble pasientene subklassifisert til; impingement, instabilitet, rotator cuff, froozen shoulder, uspesifikke smerter og normal. 22 pasienter ble subklassifisert til instabilitet-gruppen på bakgrunn av enten positiv apprehension test eller relocation test. Artroskopi bekreftet 21 av disse pasientene på bakgrunn av funn av Hill Sachs fractur, Bankhart lesjon eller annen labrum lesjon. Artroskopisk fant de også 5 pasienter med instabilitet som ikke var identifisert ved den kliniske undersøkelsen. Dette gir følgende verdier på vitenskapelige kvaliteter:

	Sensitivitet	Spesifisitet	PPV	NPV
Apprehension eller Relocation	81	100	96	95

Mahli & Khan konkluderte med at den kliniske undersøkelsen korrelerte bra med de artroskopiske funnene og var mer betydningsfull for å diagnostisere instabilitet enn de ulike radiologiske undersøkelsesmetodene (Malhi & Khan, 2005)

I et kvalitetsmessig robust studie undersøkte Farber & kollegaer (2006) egenskapene til apprehension test, relocation test og anterior drawer test for å diagnostisere skuldre med traumatisk anterior instabilitet. De undersøkte 363 pasienter, hvorav 46 av disse ble bekreftet med instabilitet ved artroskopi. Farber & kollegaer skilte mellom smerte og følelsen av instabilitet/ ”apprehension” og fant at følelsen av instabilitet/apprehension var betydelig mer hensiktsmessig for å tolke testene enn smerte. I dette studiet viste kombinasjonen av positiv apprehension test og relocation test best vitenskapelige kvaliteter i alle variabler (se tabell).

	Sensitivitet	Spesifisitet	PPV	NPV	Accuracy	LH+	LH–
Apprehension og Relocation	81	98	81	98	96	39,68	0,19

Farber & kollegaer konkluderer med at apprehension og relocation test som en MTS er en verdifull klinisk test for å diagnostisere en traumatisk anterior instabilitet når følelsen av instabilitet/apprehension brukes som indikasjon på positiv test framfor smerter (Farber, Castillo, Clough, Bahk, & McFarland, 2006)

I boken ”Orthopedic Physical Examination Tests” gir Cook og Hegedus (2012) multi test samlingen med apprehension, relocation og anterior release test ”utility score” 1 som tilsvarer sterk støtte for bruk av testen. (Cook & Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av MTS for Anterior Instabilitet

• MTS for Anterior Instabilitet har gjennom flere studier konsekvent vist meget gode resultater for å oppdage traumatisk anterior instabilitet i skulder og har god intertester reliabilitet.
• Body Examination foreslår at opplevelsen av instabilitet/ apprehension bør brukes som indikasjon på positiv test, ikke smerte.
• Body Examination foreslår at man bruker denne MTS der man mistenker anterior instabilitet. Er 1/3 tester positive har man en sannsynlighet på ca 80% for at det er en anterior instabilitet. Er 2 eller flere tester positive er sannsynligheten for at det er en anterior instabilitet nærmere 100%.
• Body Examination foreslår at testene utføres påfølgende av hverandre i rekkefølgen Apprehension, Relocation og Anterior release.

Referanser

 

• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Cutts S, Prempeh M, Drew S. Anterior shoulder dislocation. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Jan;91(1):2-7.
• Donatelli, RA. (2011): Physical Therapy of the Shoulder. 5.ed. Churchill Licingstone
• Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, McFarland EG. Clinical assessment of three common tests for traumatic anterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jul;88(7):1467-74.
• Gross ML, Distefano MC. Anterior release test. A new test for occult shoulder instability. Clin Orthop Relat Res. 1997 Jun;(339):105-8.
• Jaggi A, Lambert S. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):333-40.
• Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE. Shoulder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev. 1989 Sep;18(9):963-75.
• Kvitne RS, Jobe FW. The diagnosis and treatment of anterior instability in the throwing athlete. Clin Orthop Relat Res. 1993 Jun;(291):107-23.
• Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004 Mar;32(2):301-7.
• Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
• Malhi AM, Khan R. Correlation between clinical diagnosis and arthroscopic findings of the shoulder. Postgrad Med J. 2005 Oct;81(960):657-9
• Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1981 Jul;63(6):863-72.
• Solberg AS (2002): Klinisk undersøkelse av nakke- skulder. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Speer KP, Hannafin JA, Altchek DW, Warren RF. An evaluation of the shoulder relocation test. Am J Sports Med. 1994 Mar-Apr;22(2):177-83.
• Tennent TD, Beach WR, Meyers JF. A review of the special tests associated with shoulder examination. Part I: the rotator cuff tests. Am J Sports Med. 2003 Jan-Feb;31(1):154-60.
• Tzannes A, Paxinos A, Callanan M, Murrell GA. An assessment of the interexaminer reliability of tests for shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2004 Jan-Feb;13(1):18-23.