Skrevet av manuellterapeut Audun Smeby Lorentsen

Phalens test er oppkalt etter den amerikanske ortopeden George S. Phalen (1911-1998). Phalen var spesialist innen håndkirurgi og utmerket seg blant annet med diagnostikk og kirurgi i forbindelse med Carpal Tunnel-patologi. Selv om blant andre Paget og Putman hadde beskrevet Carpal Tunnel-patologi før Phalen på slutten av 1800-tallet og begynnelsen av 1900-tallet var det Phalen som ga mer innsikt i etiologien og patoanatomien samt patofysiologiske forhold bak Carpal Tunnel-syndrom. Phalens test kalles også for «Phalens manøver». Testen benyttes i klinisk nevrologisk testing av nervene i forbindelse med Carpal Tunnel-patologi.

Indikasjon

Testen utføres dersom pasienten rapporterer om en eller flere av følgende symptomer:

• Prikking i fingre og / eller hånd og håndledd
• Brennende eller sviende smerter i fingrene
• Lynende / stikkende sensasjoner ut i fingrene ved bevegelse av overekstremiteten
• Kraftsvikt på affisert side
• Annen patologi i hånd, håndledd, håndrot og / eller fingre som man mistenker kan ha en nevrologisk komponent
• Testen er designet for å plukke opp pasienter med carpaltunnelsyndrom, og den videre tolkningen baserer seg på dette.

Utførelse

Kliniker står foran pasienten. Pasientens albuer holdes i 90 graders fleksjon eller mer foran kroppen. Pasienten fører aktivt håndryggene sammen og holder dem i samme statiske posisjon i 30-60 sekunder. Positiv test er prikkende sensasjoner eller tilsvarende nevrologiske fenomen ut i 1-3 finger og i håndflaten. Prikkingen kan spre seg etter at testen er ferdig, eller prikkingen kan vedvare i lengre tid (1-5 minutter) etter testen er utført, avhengig av alvorlighetsgrad.

Alternativ utførelse ved Phalens omvendte test: Kliniker står foran pasienten. Pasientens albuer holdes i 90 graders fleksjon eller mer foran kroppen. Pasienten fører håndflatene aktivt sammen og holder dem i samme statiske posisjon i 30-60 sekunder. Positiv test er prikkende sensasjoner eller tilsvarende nevrologiske fenomen ut i 1-3 finger og i håndflaten. Prikkingen kan spre seg etter at testen er ferdig, eller prikkingen kan vedvare i lengre tid (1-5 minutter) etter testen er utført, avhengig av alvorlighetsgrad.

Tolkning

Patologisk mekanisme

Det er antatt at sensitivisering av N. Medianus, entrapment av N. Medianus og endringer i konduksjonshastighet i N. Medianus samt generelt trange forhold legger grunnlaget for en vedvarende irritasjon og ligger til grunn når Phalens test og / eller Phalens omvendte test er positiv(e).

Carpal tunnel syndrom er definert som tranghet i carpalkanalen. Trangheten kan komme av væskeøkning, etter gammelt benbrudd, hypothyreose, artrosedannelser, bindevevssykdommer, nerveskader, svangerskap, diabetes, overbelastning, inflammatoriske prosesser samt at hoveddelen av tilfellene er idiopatiske.

Risikofaktorer

Man er usikker på risikofaktorer for Carpal tunnel syndrom; flere studier refererer til at kvinner oftere rammes, middelaldrende kvinner er mest utsatt og at yngre menn og kvinner med repetativt manuelt arbeid er ekstra utsatt (Burke et al., 1999,Sternbach, 1999).

Tolkning av testen

Testen regnes positiv dersom den statiske posisjonen pasienten holder gir prikking i 1-3 finger hos pasienten, eventuelt lignende vedvarende nevrologiske symptomer. Symptomene kan også opptre sterkest i håndflaten mot thenarsiden, men affiserer oftest alltid fingrene også. Prikkingen kan spre seg etter at testen er ferdig, eller prikkingen kan vedvare i lengre tid (1-5 minutter) etter testen er utført, avhengig av alvorlighetsgrad.

Flere studier har funnet at Phalens test alene ikke kan diagnostisere entrapment av N. Medianus ved carpaltunnelen (Durkan, 1991) og at Tinels test og Carpal compression test (se disse) utfyller Phalens test og Phalens omvendte test i forhold til negativ prediktiv verdi (Durkan, 1991).

Andre studier har konkludert med at Phalens test er den mest presise kliniske testen sammen med kardinaltegnene motorisk endring, redusert grepskraft, parestesier i hånd og fingre, subjektiv følelse av hevelse over håndleddet og smerter i håndledd, hånd og fingre (Amo et al., 1998). Andre studier bygger oppunder denne oppfatning av Phalens test og Phalens omvendt test som de mest sensitive og spesifikke kliniske testene (Glass og Ring, 1995,Kuhlman og Hennessey, 1997).

En større studie testet «de fem store» kliniske testene for entrapment av N. medianus ved håndleddet; Tinels test, Phalens tegn, omvendt Phalens tegn, Carpal compression test og vibrasjonstest (Ghavanini og Haghighat, 1998). De testet 74 hender som hadde påvist carpal tunnel syndrom ved testing av nevrografi, konduksjonshastighet og såkalt distal latensperiode. De sammenlignet så de kliniske testene med 58 hender uten carpal tunnel syndrom som også var testet med ovenstående nevrografi, konduksjonshastighet og distal latensperiode. I denne studien fant man at Tinels test var den mest spesifikke og minst sensitive testen. Vibrasjonstest (se denne) var den mest sensitive og den minst spesifikke. Carpal compression test ble funnet å være mindre sensitiv og spesifikk enn hva studien til Durkan (1991) viste (Ghavanini og Haghighat, 1998) og Phalens test ble angitt til å ha akseptabel spesifisitet, men noe dårlig sensitivitet.

I studien til Ghavanini og Haghighat (1998) fant man at det ikke var noen korrelasjon mellom tid før symptomer oppstod ved Phalens tegn, omvendt Phalens tegn, carpal compression tid eller nervekonduksjonshastigheten. De pasientene som hadde positive tester for Phalens test og Phalens omvendte test hadde gjennomgående noe bedre nervekonduksjonshastighet sammenlignet med de som hadde positiv carpal tunnel syndrom, positiv Vibrasjonstest og positivt Tinels tegn. Pasienter som hadde positiv Vibrasjonstest hadde lengre varighet på symptomene forut for testingen enn de som ikke fikk positiv test på denne (men som var testet positive for carpaltunnelsyndrom ved de ovennevnte elektrodiagnostiske testene). I denne studien mener forfatterne at elektrodiagnostikk må være en del av gullstandarden for å sette diagnosen carpal tunnel syndrom.

En annen større studie så på sammenhengen mellom testene Phalens tegn, Tinels test, Håndleddsekstensjon og Trykkprovokasjonstest (Carpal compression test) og evaluerte den diagnostiske nøyaktigheten mellom disse (Mondelli et al., 2001). 179 pasienter med påvist carpal tunnel syndrom elektrodiagnostisk, 147 kontrollsubjekter og 39 pasienter med polynevropatier i hender og fingre ble testet. Ingen av testene ble funnet å være nøyaktige nok for pasientene med carpal tunnel syndrom. Da man sammenlignet pasientene med polynevropatier og de med carpal tunnel syndrom fant man at Phalens test og Phalens omvendte test var mer nøyaktige enn blant annet Tinels test (Mondelli et al., 2001). Videre så man i denne studien at det ikke hadde noen betydning å inkludere flere av de kliniske testene med tanke på blant annet negativ prediktiv verdi. Sensitiviteten til samtlige av testene ble dårligere, desto alvorligere carpal tunnel syndromene var. Forfatterne av studien mener at tradisjonelle provokasjonstester som de ovennevnte har begrenset verdi for å skille mellom carpal tunnel syndrom og annen patologi (Mondelli et al., 2001). En annen studie underbygger at Phalens test er mer sensitiv enn Tinels test hos yngre pasienter (Polykandriotis et al., 2007a). Andre studier har langt på vei bekreftet at Phalens test er mer spesifikk og mer sensitiv enn Tinels test og Carpal kompresjonstest (Kotevoglu og Gulbahce-Saglam, 2005) og at sammen med ultralydvurdering kan Phalens test bidra til diagnostisering av carpal tunnel syndrom.

Tilsvarende har man sett i andre studier at av alle pasienter som henvises til nevrologisk utredning for mistanke om carpal tunnel syndrom returneres nærmere 50 % av disse med en annen diagnose og elektrodiagnostiske tester innenfor normalområdet (Lo et al., 2002). Dette, mener forfatterne bak studien, viser at de kliniske testene som utgjør grunnlaget for henvisning til elektrodiagnostiske tester, er for dårlige med tanke på spesifisitet og sensitivitet (Lo et al., 2002).

TEST	Spesifisitet angitt i litteraturen	Sensitivitet angitt i litteraturen
Phalens test	42–85 %	54–98 %

Tabell angitt etter (Bruske et al., 2002).

Studien til Bruske et al (2002) tok for seg 147 hender med carpal tunnel syndrom funnet ved elektrodiagnostikk samt 100 hender som kontrollsubjekter. For Phalens test ble det funnet en sensitivitet på 85 % og en spesifisitet på 89 % (Bruske et al., 2002). Denne studien påpeker også at desto lengre pasienter har hatt symptomer på carpal tunnel syndrom, desto dårligere blir de kliniske testene, deriblant Phalens test (Bruske et al., 2002).

En studie har sett på sammenhengen mellom anamnestiske opplysninger, klinisk undersøkelse og elektrodiagnostisk testing (Bozek and Gazdzik, 2001). Her fant man at anamnese og klinisk undersøkelse alene ikke er godt nok for å fastslå at et carpal tunnel syndrom foreligger.

Metodiske verdier av Phalens test

En større studie har gjengitt ulike metodiske verdier for Phalens test som diagnostisk verktøy og er som følger (Hansen et al., 2004):

TEST	positiv prediktiv verdi	negativ prediktiv verdi	falske positive svar	sensitivitet	spesifisitet
Phalens test	73 %	35 %	26 %	34%	74%

Merk: tallene er ikke bekreftet i andre metodisk gode studier, men litteraturen henviser ofte til denne studien i tillegg til Bruske (2002) som referanser.

Begrenset verdi av elektrodiagnostikk

To større studier viser på den annen side at elektrodiagnostikk har en meget begrenset verdi i forhold til konklusjon på om det foreligger et carpal tunnel syndrom (Karadag et al., 2010,Polykandriotis et al., 2007b). Disse studiene har sammenlignet kliniske tester med ultralyd og elektrodiagnostikk og finner meget klare indikasjoner på at kliniske tester sammen med ultralyddiagnostikk er signifikant bedre enn elektrodiagnostikk. Disse argumenterer for at ultralyddiagnostikk sammen med kliniske tester med akseptabel sensitivitet og spesifisitet må være gullstandarden for diagnostisering av carpal tunnel syndrom fremfor elektrodiagnostiske modaliteter (Karadag et al., 2010, Polykandriotis et al., 2007b). På den annen side viser en annen middels stor studie at elektrodiagnostiske tester er bedre enn de sonografiske, sammenholdt med Tinels test og Phalens test, når man har pasienter med acroparestesier (det at personene opplever prikking, nummenhet, kortvarige parese, brennende følelse eller tilsvarende i ekstremitetene etter at de har sovet – typisk våkne opp med «lamme armer» som kommer til seg selv igjen etter 10 sekunder til 3 minutter) (Boutte et al., 2009).

Samvirkende årsaker til positiv test ved Phalens test og Phalens omvendt test

En middels stor studie har sett på sammenhengen mellom systolisk blood-flow og peak diastolisk flow hos pasienter med carpal tunnel syndrom og friske kontrollpersoner (Ozcan et al., 2011). Her så man at ved begge disse kliniske versjonene av Phalens test hadde personene med carpal tunnel syndrom signifikant mindre blodgjennomstrømming til hendene ved Phalens test og Phalens omvendte test enn hos friske forsøkspersoner. Forfatterne stiller spørsmål ved om mikrosirkulatoriske forhold kan gi nerveirritasjon av sympatiske nerver i tillegg til at det oppstår inneklemmingssymptomer i carpaltunnelen (Ozcan et al., 2011).

Phalens test i ulike versjoner

Flere forfattere opererer med følgende betegnelser på testen: Phalen 30s, Phalen 45s og Phalen 60s. Disse benevnelsene indikerer holdetiden for den statiske posisjonen i håndleddene, henholdsvis 30, 45 og 60 sekunder (Ansari et al., 2009). I nevnte studie ble det funnet en korrelasjon mellom elektrodiagnostisk påvist carpal tunnel syndrom og Phalen 30s, men ikke med Phalen 45s og 60s (Ansari et al., 2009). Det ble samtidig funnet en tendens til at de forsøkspersonene som fikk positiv Phalen 30s hadde mer uttalt inneklemming i carpaltunnelen påvist ved latenstid i hånd ved nevrografi, men funnet er ikke spesifisert ytterligere. Videre forskning må til på akkurat dette.

Body Examination foreslår følgende tolkning av Phalens test og Phalens omvendte test:

• Positivt svar på testene er reproduksjon av prikking / stikking eller andre nevrologiske symptomer i 1-3 finger hos pasienten med eller uten mer radiering og med eller uten lengrevarende symptomer (30 sekunder til 3 minutter etter testing).
• Phalens test og Phalens omvendte test alene er ikke spesifikke eller sensitive nok til å plukke opp alle pasienter med carpal tunnel syndrom. Sammen med de øvrige kliniske tester som Tinels test, Carpal compression test og Vibrasjonstest er testene sikrere.
• For å fastslå med sikkerhet at det foreligger carpal tunnel syndrom bør man benytte ultralyddiagnostikk i tillegg samt eventuelt henvise til elektrodiagnostiske modaliteter som nevrografiske undersøkelser.
• Dersom anamnesen viser relativt langvarige symptomer (>6 måneder) kan Phalens test og Phalens omvendte test være blant de mest sensitive og spesifikke kliniske testene.
• Ved utslag på Phalens test og Phalens omvendte test ved 30 sekunder (Phalen 30s) er sjansen større for å unngå falske positive svar enn dersom Phalens test er positiv ved 45 eller 60 sekunder (Phalen 45s og Phalen 60s).
• Symptomer som er sterkest i håndflaten, men med samtidig involvering av fingrene, anses også som positiv test ved Phalens test og Phalens omvendte test.

Referanser

 

• Amo C, Fernández-Gil S, Pérez-Fernández S, Amo-Merino P, Amo-Usanos I, Franco C, González-Hidalgo M. Carpal tunnel syndrome: clinical and neurophysiological correlation: review of 100 cases. Rev Neurol. 1998 Sep;27(157):490-3.
• Ansari NN, Adelmanesh F, Naghdi S, Mousavi S. The relationship between symptoms, clinical tests and nerve conduction study findings in carpal tunnel syndrome.Electromyogr Clin Neurophysiol. 2009 Jan-Feb;49(1):53-7.
• Boutte C, Gaudin P, Grange L, Georgescu D, Besson G, Lagrange E. Sonography versus electrodiagnosis for the diagnosis of carpal tunnel syndrome in routine practice. Rev Neurol (Paris). 2009 May;165(5):460-5.
• Bozek M, Gazdzik TS. The value of clinical examination in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Ortop Traumatol Rehabil. 2001 Jul-Sep;3(3):357-60.
• Brüske J, Bednarski M, Grzelec H, Zyluk A.The usefulness of the Phalen test and the Hoffmann-Tinel sign in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Acta Orthop Belg. 2002 Apr;68(2):141-5.
• Burke DT, Burke MA, Bell R, Stewart GW, Mehdi RS, Kim HJ. Subjective swelling: a new sign for carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 1999 Nov-Dec;78(6):504-8.
• Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1991 Apr;73(4):535-8.
• Ghavanini MR, Haghighat M. Carpal tunnel syndrome: reappraisal of five clinical tests. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1998 Oct-Nov;38(7):437-41.
• Glass I, Ring H. Median nerve conduction tests and Phalen’s sign in carpal tunnel syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1995 Mar;35(2):107-12.
• Hansen PA, Micklesen P, Robinson LR. Clinical utility of the flick maneuver in diagnosing carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2004 May;83(5):363-7.
• Karadag YS, Karadag O, Ciçekli E, Oztürk S, Kiraz S, Ozbakir S, Filippucci E, Grassi W. Severity of Carpal tunnel syndrome assessed with high frequency ultrasonography. Rheumatol Int. 2010 Apr;30(6):761-5.
• Kotevoglu N, Gülbahce-Saglam S. Ultrasound imaging in the diagnosis of carpal tunnel syndrome and its relevance to clinical evaluation. Joint Bone Spine. 2005 Mar;72(2):142-5.
• Kuhlman KA, Hennessey WJ. Sensitivity and specificity of carpal tunnel syndrome signs. Am J Phys Med Rehabil. 1997 Nov-Dec;76(6):451-7.
• Lo JK, Finestone HM, Gilbert K, Woodbury MG. Community-based referrals for electrodiagnostic studies in patients with possible carpal tunnel syndrome: what is the diagnosis? Arch Phys Med Rehabil. 2002 May;83(5):598-603.
• Mondelli M, Passero S, Giannini F. Provocative tests in different stages of carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neurosurg. 2001 Oct;103(3):178-83.
• Ozcan HN, Kara M, Ozcan F, Bostanoglu S, Karademir MA, Erkin G, Ozçakar L. Dynamic Doppler evaluation of the radial and ulnar arteries in patients with carpal tunnel syndrome.AJR Am J Roentgenol. 2011 Nov;197(5):W817-20.
• Polykandriotis E, Premm W, Horch RE. Carpal tunnel syndrome in young adults–an ultrasonographic and neurophysiological study. Minim Invasive Neurosurg. 2007 Dec;50(6):328-34.
• Sternbach G. The carpal tunnel syndrome. J Emerg Med. 1999 May-Jun;17(3):519-23.