Bodyexamination

Valsalva manøver

Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Valsalvas manøver er oppkalt etter Antonio Maria Valsalva. Han var en Italiensk anatom som levde fra 1666 til 1723. Han forsket på øret. Valsalvas manøver ble førstegang publisert i 1704. Valsalva selv beskrev manøveren som et redskap blant annet for å presse puss ut gjennom en perforert trommehinne (Jellinek, 2006).

Valsalvas manøver øker buktrykket og blodtrykket, og dermed også det interspinale og intradiscale trykket (Nachemson et al., 1986). Manøveren brukes innen en rekke medisinske områder, fra undersøkelse av pasienter med øreplager til inkontinens undersøkelse (Jellinek, 2006). Innen muskel og skjelett undersøkelse brukes Valsalvas manøver i undersøkelse av en type cluster hodepine (Ko and Rozen, 2002; McGeeney, 2006) og diagnostisering av radiculopati (Hoppenfeld, 1976; Wainner and Gill, 2000; Wainner et al., 2003).

Indikasjon

Valsalva manøver er indisert ved hodepine, nakkesmerter og korsryggsmerter med eller uten radiculopati.

Utførelse

Pasienten sitter, tar et dypt innpust og holder pusten mens hun øker buktrykket som når hun går på do/ skal blåse kraftig ut i 2-3 sekunder. Kraften økes gradvis. Positiv test reproduserer pasientens symptomer (Cook and Hegedus, 2007; Hoppenfeld, 1976; Magee, 2007; Wainner and Gill, 2000; Wainner et al., 2003).

Valsalva Maneuver 2

 

Tolkning

En provokasjon av pasienten kjente smerter tolkes som positive test. Positiv test med radiculopati i overekstremitetene peker mot discogent betinget cervicogen radiculopati (Wainner et al., 2003). Positiv test med radiculopati i underekstremitetene peker mot diskogent betinget lumbal radiculopati (Hoppenfeld, 1976; Magee, 2007). Positiv test med hodepine peker mot Valsalva –indusert cluster hodepine (Ko and Rozen, 2002; McGeeney, 2006).

I forhold til hvor lenge testen har vært brukt, og antallet lærebøker i undersøkelse av bevegelsesapparatet som presenterer den, er det overraskende lite forskning å finne som omhandler Valsalva manøvers vitenskaplige kvaliteter.

Wainner og Gill publiserte i år 2000 en oversiktsartikkel hvor Valsalva manøver nevnes som en provokasjonstest for diagnostisering av Cervicogen radiculopati. Forfatterne henviser til læreboken «The rehabilitation Specialist’s handbook», og har ikke funnet studier som har undersøkt testens vitenskaplige kvaliteter (Rothstein et al., 2005).

I 2003 publiserte deretter Wainner og kolleger en studie hvor reliabilitet og diagnostisk nøyaktighet av en rekke tester for Cervical radiculopati ble undersøkt. 50 pasienter ble undersøkt av 2 klinikere. De fant en inter-tester reliabilitet for Valsalva manøver på K=0,69 som betyr at det var betydelig enighet mellom testerne. Det forundrer oss noe at Kappaverdien ikke var enda høyere, da Valsalva manøver er en provokasjonstest som utføres av pasienten selv, og altså i stor grad er terapeut-uavhengig.

Videre ble det funnet en sensitivitet på kun 22 % og en spesifisitet på hele 94 % for Cervical radiculopati ved provokasjon av pasienten kjente symptomer i overekstremitetene. Negativ likelihood ratio (LR-)ble funnet å være 0,83 mens positiv likelihood Ratio (LR+) var på 3,5 (Wainner et al., 2003).

Når det gjelder Lumbal radiculopati har vi ikke lyktes i å finne studier som undersøker Valsalva manøvers vitenskaplige egenskaper. Vi har derimot funnet noen eldre studier som viser at Valsalva manøver gjør nettopp det vi tror; nemlig øker buktrykket og dermed også det intradiscale trykket (Nachemson et al., 1986).

Cecin publiserte i 2010 en artikkel som beskriver en ny undersøkelsesrutine som han kaller Cecin’s sign (Cecin, 2010). Cecin’s sign er en kombinasjon av fremoverbøy og Valsalva manøver. Pasienten bes bøye seg så langt frem som han/ hun kan tåle i forhold til smertene. I denne stillingen bes pasienten hoste. Hvis hoste ikke provoserte pasienten smerter ble et nys fremprovosert ved at pasienten luktet på pepper eller snus. Testen ble regnet som positiv hvis dette provoserte pasientens smerter i sete eller ipsilateralt svarende til isjasnerven (Ibid.) Ved negativ test ble pasienten bedt om å flektere til 70 grader, og deretter 30 grader i forhold til underlaget, og hoste- og nysetesten ble gjentatt. Det ble altså ikke gjort en aktiv kontrollert Valsalva manøver, men en mer ukontrollert variant. Forfatteren angir høy sensitivitet (73,3%) og spesifisitet (95,2%) (Ibid). Vi har ikke funnet studier som bekrefter disse verdiene, og erfaringsmessig er de opprinnelige forfatterne til en test for positive til sine egne testers vitenskapelige kvaliteter. Det er derfor grunn til å tolke disse tallene med forsiktighet. Scham og Taylor (1971) bruker Valsalva manøver i kombinasjon med sittende knestrekk. Testen utføres ved at pasienten sitter, strekker kneet til smerten tiltar og deretter utfører Valsalva manøver. Cecin er derfor ikke den første som bruker Valsalva manøver i kombinasjon med å sette nerve, dura og perinevralt vev under stress (Scham og Taylor, 1971).

Valsalva manøver brukes som nevnt innen en rekke andre medisinske disipliner enn undersøkelse av bevegelsesapparatet. Vi velger ikke å drøfte disse, da de ikke anses relevant i denne sammenhengen.

Body Examination foreslår følgende tolkning av Valsalva manøver

  • Valsalva manøverer positiv ved reproduksjon av pasientens kjente smerter.
  • Ved reproduksjon av hodepine peker positiv test mot Valsalva-indusert cluster hodepine.
  • Ved reproduksjon av smerter eller symptomer i overekstremitetene peker positiv test mot Cervicogen radiculopati.
  • Ved reproduksjon av smerter eller symptomer i underekstremitetene peker positiv test mot Lumbal radiculopati.
  • Det er kun en studie som har undersøkt Valsalva manøver ved cervicalt betingede plager, og ingen studier har undersøkt testens vitenskapelige kvaliteter ved lumbale plager. Valsalva manøver må derfor tolkes med forsiktighet og i lys av anamnesen og andre tester i undersøkelsen.

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.