Skrevet av manuellterapeut Thomas T. Ødegaard

Varus stress test brukes for vurdering av de laterale strukturene i kneet. Grunnet den anatomiske orienteringen av sener og ligamenter i kneet er de laterale skadene ofte mer alvorlige men mindre vanlige enn skader på medialsiden. Likevel er det gjort forholdsvis lite forskning på testing av de laterale strukturene. Forskergruppen til Hughston (Hughston et al., 1976a, 1976b) var de første som beskrev testen som de kalte ”varus stress test”.

Indikasjon

Varus stress test er indisert etter alle knetraumer. Spesielt i tilfeller hvor pasienten har smerter lateralt eller følelse av instabilitet.

Utførelse

Pasienten ligger på ryggen. Abduser det aktuelle ben noe i hofteleddet. Undersøker griper rundt legg/ankel på den fot som skal testes. Undersøkernes andre hånd plasseres over kneets mediale strukturer. Varus stress test skal utføres i full ekstensjon og med 30 graders fleksjon av kneet. For testing med fleksjon flekteres kneet ca 30 grader over kanten på benken. I extensjon hviler både pasientens lår og legg på benken. Med hånden som holder legg/ ankel utøves en rolig aduserende/ medial kraft, mens hånden som stabiliserer kneet gir et mottrykk i lateral retning.

Ved testing i 30 grader fleksjon er det viktig å hindre samtidig innadrotasjon ved å utadrotere med hånden som stabiliserer distale legg/ ankel. Testen bør utføres rolig med en konstant kraft for lettere å få oversikt over smerter/ instabilitet. Testen bør gjentas flere ganger for å sikre seg riktig bilde av pasientens kne (Hughston et al., 1976b).

Hughston og medarbeidere (Hughston et al., 1976b) er tydelig på at frisk side alltid skal testes først ved akutte skader. Dette for å vise pasienten hva som kan forventes, vinne pasientens tillit og unngå unødvendig spenning og frykt. I tillegg vil test av frisk side danne en viktig, klinisk baseline for evalueringen av det skadde kneet.

Alternativt kan tester stå på innsiden av pasientens ben og stabiliseres distale legg/ ankel under armen mens begge hender fatter rundt pasientens kne. Med denne fatningen kan kneet flekteres og ekstenderes, tester kan palperer leddspalten med tomlene og varus og valgus stress kan appliseres ved at overkroppen vendes mot eller fra behandlingsbenken (Solberg & Kirkesola, 2007).

Et tredje alternativ er at terapeuten setter seg på benken med pasientens ben i fanget og stabiliserer distale legg og ankel med den distale armen og appliserer en varuserende kraft med den proksimale hånden mot kneets medialside. Også med denne varianten kan terapeuten enkelt flektere og ekstendere pasientens kne og vende overkroppen for å applisere de variserende kreftene (Cook & Hegedus, 2012).

Med de to alternative variantene som beskrives kan tester i tillegg til langsomt appliserte krefter gi raske varus/ valgus impulser og vurdere “slark” i kneet. Dette kjennetegnes med økt varus og valgus bevegelser og kan kjennes som “klunking” i kneet.

Tolkning

En positiv test foreligger ved aktuell smerte og/eller en instabilitet og ”gapping” av leddet lateralt (Hughston et al., 1976b, Magee, 2007, Solberg & Kirkesola, 2007).

For å standardisere graden av instabilitet publiserte i 1967/ 68 ”Comittee on the Medical aspects of Sports of the American Medical Assosiation” retningelinjer . Dette for å komme nærmere en standard som dermed er universell og som klinikere kan ta utgangpunkt i («The team physician. A statement of the Committee on the Medical Aspects of Sports of the American Medical Association, September 1967», 1967). Det er denne skalaen de fleste lærebøker og artikler tar utgangspunkt i. Graden av instabilitet kan graders med grad 1+ som indikerer 0-5 millimeter translasjon, grad 2 + er translasjon på 6 – 10 mm, og en grad 3 + som indikerer 11mm translasjon eller mer.

Laterale skader er ofte komplekse og medfører utfordringer i tolkningen av Varus stress test. Testen er hovedsakelig ment å fange opp ren lateral instabilitet ved skader på LCL. Samtidig medfører den komplekse anatomien på kneets lateralside at laterale skader ofte involverer både LCL og/ eller biceps apparatet, popilteus apparatet, gastrocnemiussenen og tractus iliotibialis (Bahr & Mæhlum, 2002, Magee, 2007, Hughston et al., 1976a).

Om varus stress test er positiv ved 30 graders fleksjon er det holdepunkter for at det er skade på LCL. Samtidig positiv test ved full ekstensjon indikerer tilleggskader på en eller flere strukturer:

1. LCL
2. Bakre kapsel
3. Popliteus kompleks
4. Biceps kompleks
5. Bakre korsbånd, PCL
6. Fremre korsbånd, ACL
7. Laterale gastrocnemius muskel
8. Tractus Iliotibialis

Av denne grunn indikerer en positiv varus stress test med fullt ektendert kne at en må gå videre med flere kliniske tester (Hughston mfl., 1976a, Magee, 2007, Solberg & Kirkesola, 2007).

Artiklene til Hughston og medarbeidere er meget verdifull forskning med gode betraktninger. Denne gruppen har bidratt sterkt til den kliniske undersøkelsesprosedyren for LCL og de tolkningene som benyttes fortsatt. Likevel vurderte de ikke den kliniske nøyaktighet av ”varus stress test” (Hughston et al., 1976a, 1976b).

På 80-tallet undersøkte Simonsen og medarbeidere (1984) fra Danmar, og Harilainen og medarbeidere (1986, 1987) fra Finland nøyaktigheten av kliniske knetester (Harilainen, 1987; Harilainen et al., 1986; Simonsen et al., 1984).

Forskningen rundt LCL skader og Varus stress test er likevel svært sparsom. Studiene bærer preg av alt for få pasienter (kun 1-4), samt en metodisk kvalitet som tilsier at dette kun er betraktninger og ikke kvalitativ forskning som sier noe som testenes evne til å skille mellom skade og ikke skade. Det er kun gjort vage estimater om sensitivitet. Når det gjelder spesifisitet, reliabiltet og ulike ratioer, er dette overhodet ikke berørt i artiklene (Simonsen et al., 1984, Harilainen et al., 1986, Harilainen, 1987).

I 2010 kommer Logerstedt og medarbeidere med en meget god review artikkel som omfatter knestabilitet. Dette arbeidet er basert på gode vitenskaplige undersøkelser, og når det gjelder LCL og ”varus stress test” er konklusjonen at det ikke foreligger noen kvalitets studier som har vurdert denne testen (Logerstedt et al., 2010).

Cook og Hegedeus (Cook & Hegedus, 2012) gir i sin bok, som omhandler evidensen bak ortopediske/ fysikalske kliniske tester, en samlet poeng score på 3. En verdi på 3 betyr at det er minimal evidens og støtte i litteraturen for bruken av Varus stress test. Med andre ord viser en samlet gjennomgang av litteratur at forskningen på Varus stress test er mangelfull, og det er stort behov for mer og bedre forskning i fremtiden.

Body Examination foreslår følgende tolkning av varus stress test

• Positiv Varus stress test foreligger ved aktuell smerte og /eller en instabilitet og ”gapping” av leddet lateralt.
• Body Examination mener at varus stress test erfaringsbasert er en klinisk god test for vurdering av de laterale strukturene i kneet.
• Det finnes ingen forskning som har vurdert testens vitenskaplige egenskaper. Erfaring tilsier likevel at gjeldende teori og praksis stemmer.
• Body Examination mener at Varus stress test er en relativt enkel test å utføre som alle klinikere som undersøker pasienter med kneplager bør beherske. Tolkningen kan være krevende, og nøyaktighet i utførelse og sammenligning med motsatt side er meget viktig.Husk at mange har naturlig økt laksiditet i kneet, så økt glidning/ gapping bilateralt kan være normalt for individet.
• Både original test og modifiseringer tyder på at ulik rotasjonsgrad og fleksjonsgrad av kneet kan være helt avgjørende.
• Body Examination foreslår at man tester LCL i rolige bevegelse, men også med raskere varus/ valgus bevegelser for dermed lettere kunne distingvere mellom økt laksiditet og type stoppfølelse.
• Body Examination anbefaler at man prøver å teste kneet akutt, så tidlig som mulig. I denne fasen kan det være blødninger, Hamstrings tensjon eller andre skader som gjør utførelse og tolkning mer usikker. Gi deretter RICE behandling og retest kneet i subakutt fase når hevelse og spenning i muskulaturen er eliminert. Dette sikrer et bedre resultat.
• Body Examination anbefaler i krevende akutte tilfeller bare å teste med benet liggende med strakt kne på benken. Erfaring tyder på at det er lettere for pasienten å slappe av, og man kan likevel få et klart inntrykk av smerter og instabilitet. Positiv test på ektendert kne indikerer mer/ større skade enn kun LCL.
• Body Examination har god erfaring med modifisert utgave som beskrevet med pasientens legg/ ankel støttet mellom undersøkers kropp og arm. Dette gir pasienten en trygghetsfølelse, samt gunstig vektarm.
• Body Examination anbefaler meget sterkt å kombinere flere tester om en lateral skade mistenkes. Varus stress test er ikke en god klinisk test alene.

Referanser

 

• Bahr R. Mæhlum S (2002): Idrettsskader. En illustrert guide til diagnostisering og behandling av skader i forbindelse med fysisk aktivitet. Oslo:Gazatte bok
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Harilainen A, Myllynen P, Rauste J, Silvennoinen E. Diagnosis of acute knee ligament injuries: the value of stress radiography compared with clinical examination, stability under anaesthesia and arthroscopic or operative findings. Ann Chir Gynaecol. 1986;75(1):37-43.
• Harilainen A. Evaluation of knee instability in acute ligamentous injuries. Ann Chir Gynaecol. 1987;76(5):269-73.
• Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Classification of knee ligament instabilities. Part I. The medial compartment and cruciate ligaments. J Bone Joint Surg Am. 1976 Mar;58(2):159-72.
• Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Classification of knee ligament instabilities. Part II. The lateral compartment. J Bone Joint Surg Am. 1976 Mar;58(2):173-9.
• Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ; Orthopaedic Section of the American Physical Therapist Association. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Apr;40(4):A1-A37.
• Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
• Simonsen O, Jensen J, Mouritsen P, Lauritzen J. The accuracy of clinical examination of injury of the knee joint. Injury. 1984 Sep;16(2):96-101.
• Solberg AS og Kirkesola G. (2007): Klinisk undersøkelse av ryggen 2. utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• The team physician. A statement of the Committee on the Medical Aspects of Sports of the American Medical Association, September 1967. J Sch Health. 1967 Dec;37(10):497-501.