Skrevet av manuellterapeut Thomas T. Ødegaard

Mediale ligamentskader(MCL) er de hyppigste av alle “alvorlige” kneskader (Kurzweil & Kelley, 2006, Kastelein mfl., 2008). Disse strukturene testes tradisjonelt ved å stresse de mediale strukturene med valgusering i kneet. Hugston og medarbeidere har den første gode beskrivelse av denne testen, som de kaller for “abduction stress test”. Dette arbeidet skriver seg tilbake til 1976 (Hughston et al., 1976).

Indikasjon

Varus stress test er indisert etter alle knetraumer. Spesielt i tilfeller hvor pasienten har smerter medialt eller følelse av instabilitet.

Utførelse

Pasienten ligger på ryggen. Abduser det aktuelle ben noe i hofteleddet. Undersøker griper rundt legg/ ankel på den fot som skal testes. Undersøkernes andre hånd plasseres over kneets laterale strukturer. Valgus stress test skal utføres i full ekstensjon og med 30 graders fleksjon av kneet. For testing med fleksjon flekteres kneet ca 30 grader over kanten på benken. I ekstensjon hviler både pasientens lår og legg på benken. Med hånden som holder legg/ ankel utøves en rolig abduserende/ lateral kraft, mens hånden som stabiliserer kneet gir et mottrykk i medial retning.

Ved testing i 30 grader fleksjon er det viktig å hindre samtidig utadrotasjon ved å innadrotere med hånden som stabiliserer distale legg/ ankel. Testen bør utføres rolig med en konstant kraft for lettere å få oversikt over smerter/ instabilitet. Testen bør gjentas flere ganger for å sikre seg riktig bilde av pasientens kne (Hughston et al., 1976).

Hughston og medarbeidere (Hughston et al., 1976) er tydelig på at frisk side alltid skal testes først ved akutte skader. Dette for å vise pasienten hva som kan forventes, vinne pasientens tillit og unngå unødvendig spenning og frykt. I tillegg vil test av frisk side danne en viktig, klinisk baseline for evalueringen av det skadde kneet.

Alternativt kan tester stabilisere distale legg/ ankel under armen mens begge hender fatter rundt pasientens kne. Med denne fatningen kan kneet flekteres og ekstenderes, tester kan palperer leddspalten med tomlene og varus og valgus stress kan appliseres ved at overkroppen vendes mot eller fra behandlingsbenken (Solberg & Kirkesola, 2007, Cook og Hegedus, 2012). Med denne alternative fatningen kan tester i tillegg til langsomt appliserte krefter gi raske varus/ valgus impulser og vurdere “slark” i kneet. Dette kjennetegnes med økt varus og valgus bevegelser og kan kjennes som “klunking” i kneet.

Tolkning

En positiv Valgus stress test foreligger ved aktuell smerte på medialsiden og/eller en instabilitet (“gapping”) av leddet medialt. Positiv test ved 30 grader fleksjon peker mot en MCL skade, mens en positiv test ved 0 grader fleksjon peker mot en mer alvorlig skade, og kan bety at også bakre korsbånd og /eller leddkapselen er involvert(Hughston et al., 1976, Simonsen et al., 1984, Solberg & Kirkesola, 2007).

Anatomi og biomekanikk

Kneets mediale ligament har en tredelt oppbygging med den overfladiske delen av MCL, den dype delen av MCL og det posteriore oblique ligamentet. Disse 3 delene danner til sammen MCL komplekset, krysser leddlinjen og stabiliserer kneet mot valgusering. Senen til semimembranosus har fibere som blandes med det posteriore oblique ligamentet og i praksis utgjøre en forsterkning av den posteromediale leddkapselen. Det posteriore oblique ligamentet utgjør på denne måten en funksjonell enhet med Semimembranosus og deltar i styringen av kneets innadrotasjon. Dette er også en av grunnene til at store MCL skader kan gi kronisk instabilitet spesielt med hensyn til rotasjon (Laprade & Wijdicks, 2012, Laprade et al. 2007, Kurzweil & Kelley, 2006).

Incidense og skademekanisme

Incidensen av denne type skader er 5,3 pr 1000 pasienter i året i hollandsk primær legetjenesten. Traume er hyppigste årsaken til MCL skader. 25,7 % av pasientene har partiell ruptur og 0,7 % har total ruptur (Kastelein et al., 2008). Den vanligste skademekanismen er fall og/ eller traumer mot et lett flektert kne som blir presset inn i valgus. Ofte er dette isolerte sidebåndskader hvor det kollaterale sidebånd kan få delvis eller total ruptur. Pasienten opplever ledsagende sterke smerter medialt, og ved en isolert skade oppstår lokal hevelse, men ikke hevelse i leddet (Laprade & Wijdicks, 2012).

Vitenskaplige kvaliteter

For å standardisere graden av instabilitet har “Comittee on the Medical aspects of Sports of the American Medical Assosiation” publisert retningelinjer i 1967/ 68. Dette for å komme nærmere en universell standard som klinikere kan ta utgangpunkt i (“The team physician. A statement of the Committee on the Medical Aspects of Sports of the American Medical Association, September 1967”, 1967). De fleste artikler og lærebøker tar utgangspunkt i denne skalaen. Instabilitet graders med grad 1+ som indikerer 0-5 millimeter translasjon, grad 2 + er translasjon på 6 – 10 mm, og en grad 3 + som indikerer 11mm translasjon eller mer.

Selv om graden av translasjon er vanskelig å fastslå med millimeterpresisjon gir denne skalaen klinikeren en arbeids-skala å forholde seg til. En totalrupturer av MCL kan gradres 3+ og samtidig ha en langt større instabilitet enn 11 mm (Hughston et al., 1976).

Generelt er det større instabilitet og vandring ved sidebåndtest når pasientene er under anestesi. Da er alle anatomiske strukturer avspendt og dette gir et større vandringspotensial. I arbeidet til Hughston og medarbeidere artroskoperte man 68 pasienter og bekreftet dette (Hughston et al., 1976).

Hughston og medarbeidere korrelerte sine kliniske funn opp mot atroskopi på 68 pasienter. De fant at det kan konkluderes med en isolert MCL skade ved en økt laksiditet svarende til grad 2+ ved testing med 30 grader fleksjon og negativ test ved 0 grader. Hvis det foreligger grad 3+ instabilitet ved test med strakt kne så indikerer dette at det i tillegg foreligger en bakre korsbåndskade (Hughston et al., 1976).

I studien til Hughston og medarbeidere blir sensitivitet av Valgus stress test vurdert til 94 % mens det ble funnet en spesifisitet på 100 % (Hughston et al., 1976).

I 1984 gjorde en dansk gruppe bestående av Simonsen og medarbeidere (Simonsen et al., 1984) en studie av nøyaktigheten ved kliniske knetester. Studien består av 118 akutte knepasienter, med intraarikulær hevelse hvor det misstenkes ligamentskader. Det spennende i dette arbeidet var at alle pasienter ble testet klinisk med og uten anestesi. 52 % av pasientene hadde skader på MCL, majoriteten var totalrupturer. Gruppen fant 21 falske positive ved klinisk undersøkelse, og det var 5 falske positive ved klinisk undersøkelse med anestesi. I studien til Simonsen og medarbeidere får Valgus stress test en diagnostisk sensitivitet på 88 % og spesifisitet på 73 %. Tallene ser noe annerledes ut når den samme undersøkelsen blir utført med pasientene i anestesi. Da finner de en sensitivitet på 94 % og spesifisitet på 88 % (Simonsen et al., 1984).

Svakheten ved denne studien er at den ikke beskriver utførelsen av MCL testen. Det er heller ikke gjort noen reliabilitetstesting i dette arbeidet. Det blir konkludert med at MCL skader i utgangspunktet er en klinisk diagnose hvor artroskopi ikke er nødvendig. I de fleste tilfeller hvor de “overså” MCL skade, forklares dette med at det var større tilleggsskader, som eksempelvis bakre korsbåndskader (Simonsen et al., 1984) .

I 1986 gjorde Sandberg og medarbeidere (Sandberg et al., 1986) et arbeide som omfatter stabilitetstesting av kneet. Også i denne studien ble pasientene undersøkt med og uten anestesi. Valgus stress test får en sensitivitet på 80 % klinisk, og 100 % med pasientene undersøkt under anestesi. Det er mange svakheter ved dette arbeidet, men det største ankepunktet til denne studien er at pasientene ble testet med 20 og 90 graders fleksjon av kneet. Beskrivelsen av testens utførelse er mangelfull og det foreligger ingen reliabilitet- eller spesifisitetsvurdering i denne studien (Sandberg et al., 1986).

Harilainen og medarbeidere (Harilainen et al., 1986, Harilainen, 1987) publiserte to stuider på midten av 80-tallet. Disse studiene er dessverre ikke særlig gode metodisk og pasientene er kun undersøkt med 20 graders fleksjon i kneet. Deres konklusjon er at det er anbefalt å teste knær med anestesi da det er mange falske negative ved en vanlig klinisk undersøkelse (Harilainen, 1987).

Anatomiske studier og flere bøker viser til at et normalt kne med intakte ligamenter er helt stabilt i fullt ekstendert (Solberg & Kirkesola, 2007). Av dette kan det konkluderes at en positiv sidebåndtest med strakt kne peker mot skader av fremre og bakre korsbånd og de mediale collaterale strukturene. Ved lett flektert kne er leddet i sin naturlige hvilestilling og en liten sidevakling er normalt selv med intakte ligamenter. En positiv test med flektert kne kan skyldes en ren MCL skade, men det kan også skyldes intraartikulære forhold, strekk av ligamenter, kapsel og synovitt (Solberg & Kirkesola, 2007).

I 2008 kommer et omfattende arbeid fra Kastelein og medarbeidere (Kastelein et al., 2008). Deres fokus er å studere den diagnostiske verdien av kliniske knetester i primær praksis. 134 inkluderte pasienter mellom 18-65 år som oppsøkte primærhelsetjenesten i løpet av 5 uker etter traume ble undersøkt. Resultatene fra denne studien viser at adekvat sykehistorie har en diagnostisk verdi, men den øker betraktelig om man legger til klinisk undersøkelse. Denne gruppen har også gjort målinger på diagnostisk nøyaktighet ved valgus stress test utført med 30 graders fleksjon. Funnene fra denne studien er fremstilt i tabellene under (Kastelein et al., 2008) .

Valgus stress test som smerteprovokasjonstest
Sensitivitet	78%
Spesifisitet	67%
Negativ liklihood ratio	0,3
Positiv liklihood ratio	2,3

Valgus stresstest for vurdering av laxiditet
Sensitivitet	91%
Spesifisitet	49%
Negativ liklihood ratio	0,2
Positiv liklihood ratio	1,8

Dette arbeidet konkluderer med at MCL skader er en vanlig kneskade hos pasienter med traume i sykehistorien. Klinisk sidebånd test ved 30 grader hadde en P verdi på P<15 (Kastelein et al., 2008).

Cook og Hegedeus (Cook & Hegedus, 2012) har i sin bok gitt sidebånd test av MCL en total score på 2. Det indikerer at det er moderate evidens i litteraturen for å benytte seg av denne testen klinisk.

Body Examination slutter seg til tolkningen til Cook og Hegedeus (2012). Det foreligger få studier med til dels store metodiske svakheter. Det er derfor nødvendig med mer og bedre forskning for å fastslå diagnostisk nøyaktighet og reliabilitet av valgus stress test. Klinisk finner vi likevel testen svært nyttig.

Body Examination foreslår følgende tolkning av sidebånd test medialt/valgus stress test:

• Positiv Valgus stress test foreligger ved aktuell smerte og/ eller en instabilitet og “gapping” av leddet medialt.
• Body Examination mener at valgus stress test erfaringsbasert er en klinisk god test for vurdering av de mediale strukturene i kneet.
• Det finnes lite forskning som har vurdert testens vitenskaplige egenskaper. Erfaring tilsier likevel at gjeldende teori og praksis stemmer.
• Body Examination mener at Valgus stress test er en relativt enkel test å utføre som alle klinikere som undersøker pasienter med kneplager bør beherske. Tolkningen kan være krevende, og nøyaktighet i utførelse og sammenligning med motsatt side er meget viktig. Husk at mange har naturlig økt laksiditet i kneet, så økt glidning? gapping bilateralt kan være normalt for individet.
• Body Examination foreslår at man tester MCL i rolige bevegelse, men også med raskere varus? valgus impulser for dermed lettere å kunne vurdere økt laksiditet og type stoppfølelse.
• Body Examination anbefaler at man prøver å teste kneet akutt, så tidlig som mulig. I denne fasen kan det være blødninger, Hamstringstensjon eller andre skader som gjør utførelse og tolkning mer usikker. Gi deretter akuttbehandling og retest kneet i subakutt fase når hevelse og spenning i muskulaturen er eliminert. Dette sikrer et bedre resultat.
• Body Examination anbefaler i krevende akutte tilfeller bare å teste med benet liggende med strakt kne på benken. Erfaring tyder på at det er lettere for pasienten å slappe av, og man kan likevel få et klart inntrykk av smerter og instabilitet. Positiv test på ekstendert kne indikerer mer/ større skade enn kun MCL.
• Body Examination har god erfaring med modifisert utgave som beskrevet med pasientens legg/ ankel støttet mellom undersøkers kropp og arm. Dette gir pasienten en trygghetsfølelse, samt gunstig vektarm.
• Body Examination anbefaler meget sterkt å kombinere flere tester om en medial skade mistenkes. Valgus stress test er ikke en god klinisk test alene.

Referanser

 

• Bahr R. Mæhlum S (2002): Idrettsskader. En illustrert guide til diagnostisering og behandling av skader i forbindelse med fysisk aktivitet. Oslo:Gazatte bok
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Harilainen A, Myllynen P, Rauste J, Silvennoinen E. Diagnosis of acute knee ligament injuries: the value of stress radiography compared with clinical examination, stability under anaesthesia and arthroscopic or operative findings. Ann Chir Gynaecol. 1986;75(1):37-43.
• Harilainen A. Evaluation of knee instability in acute ligamentous injuries. Ann Chir Gynaecol. 1987;76(5):269-73.
• Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Classification of knee ligament instabilities. Part I. The medial compartment and cruciate ligaments. J Bone Joint Surg Am. 1976 Mar;58(2):159-72.
• Kastelein M, Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Verhaar JA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Assessing medial collateral ligament knee lesions in general practice.Am J Med. 2008 Nov;121(11):982-988.e2.
• Kurzweil PR, Kelley ST. Physical examination and imaging of the medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee. Sports Med Arthrosc. 2006 Jun;14(2):67-73.
• LaPrade RF, Engebretsen AH, Ly TV, Johansen S, Wentorf FA, Engebretsen L. The anatomy of the medial part of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2007 Sep;89(9):2000-10.
• Laprade RF, Wijdicks CA. The management of injuries to the medial side of the knee. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Mar;42(3):221-33. Epub 2012 Feb 29.
• Sandberg R, Balkfors B, Henricson A, Westlin N. Stability tests in knee ligament injuries. Arch Orthop Trauma Surg. 1986;106(1):5-7.
• Simonsen O, Jensen J, Mouritsen P, Lauritzen J. The accuracy of clinical examination of injury of the knee joint. Injury. 1984 Sep;16(2):96-101.
• Solberg AS og Kirkesola G. (2007): Klinisk undersøkelse av ryggen 2. utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• The team physician. A statement of the Committee on the Medical Aspects of Sports of the American Medical Association, September 1967. J Sch Health. 1967 Dec;37(10):497-501.