Skrevet av manuellterapeut Thomas T. Ødegaard

I fysikalsk og ortopedisk medisin har kliniske tester og undersøkelse vært preget av ”hands on” og ulike palpasjonstester. Etter å ha søkt litteraturen er det likevel vanskelig å fastslå hvem som først systematiserte og formaliserte palpasjon av kneets leddspalte. Palpasjon av leddspalten brukes av de fleste klinikere, og er ansett som en provokasjontest av kneleddet som kan peke mot meniskaffeksjon.

Indikasjon

Palpasjon av kneets leddspalte er indisert etter akutte kneskader eller gradvis tiltagende knesmerter. Knepping/ og eller låsningsfornemmelse i kneet gir mistanke om menisk eller bruskskade i kneet og er en viktig indikasjon for leddspaltepalpasjon.

Utførelse

Leddspaltepalpasjon utføres med pasienten liggende på ryggen. Det aktuelle kneledd er flektert 90 grader, med fotsålen i underlaget. Undersøker palperer/ komprimerer inn mot mediale og laterale strukturer langs tibiafemorale leddspalte. Smertene som eventuelt provoseres sammenlignes med motsatt sides kne og pasientens aktuelle smerter.

Tolkning

Reproduksjon av pasientens plager/ smerter er en positiv test og menisk lesjon kan da mistenkes.

Noble et al, 1980 er en av de første studiene som omtaler leddspaltepalpasjon. Selve testutførelsen blir ikke beskrevet i denne studien, noe som er en klar feilkilde. I deres materiale var 250 pasienter henvist for meniskotomi, men 50 ble ekskludert fra studien. Blant de 200 gjenværende ble det funnet 73% med meniskskade. Disse ble undersøkt klinisk og artroskopisk. Pasientene ble subgruppert i 3 ulike grupper; vertikal eller oblique rift, horisontal rift og normal menisk.

Prosentvis fordeling av de pasientene som hadde positiv leddspalte palpasjonstest var; 65,5% vertikal eller oblique rift, 79% horisontal rift, og 87% i normale menisker (Noble et al, 1980).

Andersons og Lipscomb (1986) undersøkte nøyaktigheten av klinisk undersøkelse opp mot artroskopi på 100 knær med mistanke om menisklesjon. Resultatene viste at den kliniske diagnosen var riktig for 87 av pasientene. For disse 87 pasientene med meniskskade viste det seg at smerter lokalisert i leddspalten ble funnet hos 63 %. Leddspaltepalpasjon var i deres materiale den mest nøyaktige kliniske undersøkelsen,og var positiv hos 77 % og feil i 11 %. Konklusjonen fra deres undersøkelse er at gjentatte positive kliniske tester øker den diagnostiske nøyaktigheten. Positiv smerteprovokasjon ved palpasjon av leddspalten er ikke en god nok klinisk test alene (Anderson & Lipscomb, 1986).

I 2001 ble det gjort en systematisk review av alle engelskspråklig artikler i tidsrommet fra 1966 til 2000 fra data basene Medline og HealthStar. Inklusjonskriteriene var fokus på klinisk nøyaktighet av ulike tester sett opp i mot artroskopi, artrotomi eller MR. 83 artikler ble identifisert og 26 % av disse ble inkludert. Resultatene fra denne oppsummeringen viser at palpasjon av leddspalten har en sannsynlighet positiv ratio på 0,9 og en negativ sannsynlighet ratio på 1,1. Gruppen konkluderer med at palpasjon av leddspalten alene ikke er klinisk nøyaktig nok til å avgjøre om kneet har en menisk skade. Derimot anbefaler de et sammensatt testbatteri av ulike kliniske tester sammen med adekvat anamnese for å avdekke menisklesjoner (Solomon et al., 2001).

Eren Ot, (Eren, 2003) gjennomførte en studie på 104 rekrutter i militæret. Studien vurderte klinisk nøyaktighet av leddspaltepalpasjon og menisk skader opp mot atroskopisk undersøkelse av kneet. I dette arbeidet er det beskrevet utførelse av test i 90 graders fleksjon av kneet. Undersøkelsene av soldatene viste at 75 % trolig hadde fått skaden før de kom inn i militæret, mens de resiterende 25% ble skadet i tjeneste. Basert på funn under artroskopien ble dette sammenlignet med kliniske resultater. Erens resultater viste at palpasjon av leddspalten var korrekt for menisk diagnose i 68 % og feil i 35 % av knærne. 5 mediale og 2 laterale menisk skader ble sett under atroskopi men ikke oppdaget med palpasjon av leddspalten. Nøyaktigheten av denne testen var mindre ved kombinerte skader som ACL ruptur og /eller kondromalacia patella. Konklusjonen i dette studiet ble at palpasjon av laterale leddspalte har en klinisk nøyaktighet på 96 %, en sensitivitet på 89 % og spesifikk for 97 % for å avdekke laterale meniskskader. Når det gjelder mediale meniskskader er tallene lavere og testen mer usikker (Eren, 2003).

Cook og Hegedus (Cook & Hegedus, 2012) kritiserer denne studien for at utvalget kun består av rekrutter med en snittalder på 19,2 år. Dette er en selektert gruppe som limiterer nytten og anvendelsen av disse resultatene.

I 2006 gjorde Rose (Rose, 2006) et meget interessant arbeide hvor han kun så på leddspaltpalpasjon alene opp mot atroskopi av knær med menisklesjoner. Han fikk positiv test på 129 knær. Alle pasienter gjenomgikk deretter atroskopi og resultatet var at det var riktig diagnose i 100 knær altså 77,8 % og ikke korrekt diagnose i 29 stykker (22,5%). Rose deler i mediale og laterale meniskskader. For den mediale gruppen var diagnosen riktig i 73% av tilfellene med 46 pasienter som var sanne positive, mot 17 falske positive. Samtidig ble resultatet 4 falske negative og 62 sanne negative for medial menisk.

Sensitivitet	92 %
Spesifisitet	78%
Nøyaktighet	83 %
Pos. Pred.verdi	73 %
Neg. Pred verdi	93 %

Klinisk var det 45 knær som var positive ved leddspalte palpasjon for laterale menisk skader, 39 (86,7%) av disse ble bekreftet artroskopisk. det ble samtidig funnet 6 falske positive, 2 falske negative og 82 sanne negative.

Sensitivitet	95%
Spesifisitet	93 %
Nøyaktighet	93%
Pos.pred verdi	86 %
Neg pred verdi	97%

I denne studien konkluderer forfatteren med at palpasjon av leddspalten for lateral menisk kan oppsummeres med en nøyaktighet på 93 %, sensitivitet på 95% og spesifisitet på 93 %.

Denne studien kan kritiseres for at den er utført retrospektivt, samt at det gikk veldig lenge før pasientene var artroskopert etter skade, i snitt 19 måneder. Ockert og medarabeider (2010) har også kritisert studien for at det var forfatter og ortoped Rose som utførte alle undersøkelser selv (Ockert mfl., 2010).

Den erfarne kneortopeden Shelbourne og medarbeider Benner (Shelbourne & Benner, 2009) så på korrelasjonen mellom palpasjon av leddspalten og meniskskader hos pasienter med ACL skade. Materialet var meget stort og besto av 3531 pasienter som gjennomgikk en ACL rekonstruksjon mer enn 30 dager etter ACL skade. Leddspaltepalpasjon ble klinisk utført før atroskopi. palpasjon av leddspalten var 41 % sensitiv, 56 %, spesifikk og 50 % nøyaktig for mediale meniskskader. For laterale meniskskader ble det funnet en sensitivitet på 57 %, spesifisitet på 44 % og en nøyaktighet på 49 % for pasienter med subakutt ACL skade. For pasienter med kroniske ACL skader var tallene for positiv leddspaltepalpasjon 55 % sensitiv, 50 % spesifikk og en klinisk nøyaktighet på 52 % for mediale menisk skader. Når det gjaldt laterale menisk skader var resultatene 46 % sensitiv, 52 % spesifikk og 50 % nøyaktig. Konklusjonen er derfor at klinisk utført leddspaltepalpasjon alene ikke bør brukes for å bestemme behandlingsregime (Shelbourne & Benner, 2009).

Arbeidet til Konan og medarbeidere (2009) er et spennende arbeide hvor de undersøkte leddspaltepalpasjon opp mot atroskopi og meniskskader. 109 pasienter med gjennomsnittsalder på 39 år ble undersøkt. Følgende vitenskaplige egenskaper ble funnet:

	Medial menisk	ACL + Medial menisk
Sensitivtet	83 %	56 %
Spesifisitet	76 %	89 %
Pos. Pred verdi	91 %	90 %
Neg. Pred verdi	59 %	53 %
Diagnostisk nøyaktighet	81 %	68 %
	Laterale menisk	ACL + laterale menisk
Sensitivitet	68 %	57 %
Spesifisitet	97 %	94 %
Pos. Pred verdi	87 %	80 %
Neg. Pred verdi	59 %	85 %
Dignostisk nøyaktighet	81 %	85 %

Konklusjonen i dette materialet er at leddspaltepalpasjon alene ikke er diagnostisk for å avdekke menisk skader. For å oppnå best diagnostisk nøyaktighet må man kombinere flere tester. Konan og medarbeidere så også på kombinasjonen av leddlinjepalpasjon og tradisjonelle menisktester (Konan mfl., 2009):

Mediale menisk
	leddspalte + McMurrays	leddspalte + Thessaly
Sensitivitet	91 %	93 %
Spesifisitet	91 %	92 %
Lateral menisk
	leddspalte + McMurrays	leddspalte + Thessaly
Sensitivitet	75 %	78 %
Spesifisitet	99 %	99 %

I boka til Cook og Hegedeus (2012) gis palpasjon av leddspalten en total score på 3. Dette indikerer at palpasjon av leddspalten alene er en menisk test som i litteraturen har minimal evidens for å benyttes. (Cook & Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av leddspaltepalpasjon kne

• Reproduksjon av pasientens symptomer ved palpasjon av kneets leddspalte peker i noe grad mot menisklesjon i det området som plagene reproduseres.
• Palpasjon av leddspalten er en meget enkel klinisk test som bør inngå i kliniske undersøkelse av knær.
• Testen er originalt beskrevet med 90 graders fleksjonsvinkel, men fleksjonsgraden kan og bør modifiseres til ulike fleksjonsvinkler. Spesielt inn mot hyperfleksjon.
• Ved å rotere leggen inn eller ut kommer tibiaplatået mer frem og kan dermed lettere palperes.
• Palper ikke bare i leddspalten. Klinikeren bør skille mellom hvilke strukturer som palperes; femur, leddspalten og tibia platået.
• Palpasjon av leddspalten i kneet er en enkel men ikke god nok klinisk test til å avdekke menisk patologi, sammen med McMurrays og Thessaly test blir derimot nøyaktigheten relativt god.

Referanser

 

• Anderson AF, Lipscomb AB. Clinical diagnosis of meniscal tears. Description of a new manipulative test. Am J Sports Med. 1986 Jul-Aug;14(4):291-3.
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Eren OT. The accuracy of joint line tenderness by physical examination in the diagnosis of meniscal tears. Arthroscopy. 2003 Oct;19(8):850-4.
• Konan S, Rayan F, Haddad FS. Do physical diagnostic tests accurately detect meniscal tears? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Jul;17(7):806-11. Epub 2009 Apr 28.
• Noble J, Erat K. In defence of the meniscus. A prospective study of 200 meniscectomy patients. J Bone Joint Surg Br. 1980 Feb;62-B(1):7-11.
• Ockert B, Haasters F, Polzer H, Grote S, Kessler MA, Mutschler W, Kanz KG. Value of the clinical examination in suspected meniscal injuries. A meta-analysis. Unfallchirurg. 2010 Apr;113(4):293-9.
• Rose RE. The accuracy of joint line tenderness in the diagnosis of meniscal tears. West Indian Med J. 2006 Oct;55(5):323-6.
• Shelbourne KD, Benner RW. Correlation of joint line tenderness and meniscus pathology in patients with subacute and chronic anterior cruciate ligament injuries. J Knee Surg. 2009 Jul;22(3):187-90.
• Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001 Oct 3;286(13):1610-20.