Skrevet an manuellterapeut Thomas T. Ødegaard

Dr. John Lachmann introduserte sin egen test for fremre korsbånd (ACL) i kneet på slutten av 50, begynnelsen av 60 tallet. Dr Lachmann var både ortoped og lærer for medisinere og hadde sett utallige knær. Tidlig i karrieren hadde han notert seg at noen ACL skadde pasienter hadde en subluksering fremover av proksimale tibia i forhold til femur når de lå på ryggen. På bakgrunn av denne observasjonen demonstrerte han hvor enkelt denne kne instabiliteten kunne avdekkes med å stresse kneet i ekstensjon, i stedet for den klassiske ”skuffetest”. En av hans tidligere elever ortoped Joseph Torg er den som i litteraturen først har beskrevet Lachmann test i 1976.

Indikasjon

Lachmann test er indisert ved alle kneundersøkelser etter et traume. Ved mistanke om fremre korsbåndskade (ACL) delvis eller total ruptur, hvor hovedsymptomet er at kneet svikter/glipper unna for en. ACL skader er som regel assosiert med et rotasjonstraume som medfører store smerter og rask hevelse (Bahr & Mæhlum, 2002).

Utførelse

Torg som beskrev Lachmann test først, har i sin original artikkel beskrevet utførelsen av Lachmann test på følgende vis (Torg 1976). Pasienten er i ryggliggende posisjon. Klinikeren står på samme side av benken som det kneet som skal undersøkes. Pasientens kne flekteres ca 0-15 grader, og klinikeren stabiliser pasientens distale femur med en hånd, mens den andre hånden griper om den proksimale delen av tibia. Klinikeren trekker/drar tibia ventralt slik at det oppstår en glidning av tibia anteriort.

Solberg og Kirkesola beskriver en modifisert utgave av Lachmann hvor kliniker støtter pasientens femur mot sitt eget kne (Solberg og Kirkesola, 2007). Body Examinatin har god erfaring med denne modifikasjonen hvis kliniker har små hender i forhold til pasientens ben.

Tolkning

Graderingen av en Lachmann test er avhengig av hvor mye anteriør gliding (translasjon) det er av tibia relativt til femur, denne tolkes som positiv når man enten kan se og /eller føle den. Stopp følelsen er også en meget viktig indikator for positiv test. Om kliniker opplever en ”grøtaktig” og/ eller myk stoppfølelse anses testen som positiv. Dette i kontrast til en fast og hard stoppfølelse hvor ACL, i følge Torg og medarbeidere, er inntakt (Torg et al.,1976)

Utgangspunktet for utviklingen av Lachmann test var at den mye brukte ”skuffe test ” ikke opplevdes god nok. Det er 3 hovedendringer som gjør at Lachmann test blir en mer nøyaktig test. For det første er kneets utgangsstilling mer behagelig og naturlig, med litt fleksjon i et akutt skadet kne. Akutt skadde knær får reflektorisk en økt tensjon/spasme i hamstrings, denne kraften er lettere overvunnet ved å ha kneet i tilnærmet full ekstensjon. Denne posisjonen medfører at det er mulig å oppnå en anterior translasjon av tibia. Den tredje årsaken er at kontaktflaten av tibia platået med menisker har en svak konveks flate mot femu med kneet ekstendert. Det minimaliserer muligheten obstruksjoner i leddet ved en anterior bevegelse av tibia, slik som leddet kan oppleve under 90 graders fleksjon.

I Torg (1976) sitt original materiale rapporterer han en sensitivitet på 95 % og en spesifisitet på 100 % på kroniske ACL rupturer som flere hadde kombinerte menisk og ACL skader. Denne studien får av Cook og Hegedus (2012) en Quadas score på 7. Det var rapportert 5 falske negative som skyltes en bøttehanklesjon i menisk som blokkerte for translasjon av tibia (Torg et al. 1976).

Lee og medarbeidere publiserte i 1988 en studie hvor de sammenlignet MR funn mot artroskopi og kliniske tester på ACL pasienter. I denne studien kom Lachmann test ut med en sensitivitet på 89 % og en spesifisitet på 100 %. Lachmann test var bedre en ”skuffetest”, men dårligere enn MR som hadde en sensitivitet på 94 % og spesifisitet på 100 % (Lee et al.,1988).

I 1990 kom det et spennende arbeid fra Cooperman og medarbeidere, som undersøkte Lachmann test og dens reliabilitet og validitet. De henviser til eldre arbeider som stort sett var gjort av ulike erfarne klinikere – for det meste ortopeder (DeHaven et al., 1980). I tillegg har ulike eldre studier vist at det kan være et problem å teste/reteste kneet i samme fleksjonsvinkel og at dette kan påvirke reultater.(Donaldson et al., 1985). På bakgrunn av dette var formålet med denne studien å undersøke inter/ intra testing realibilitet og validitet blant fysioterapeuter og ortopeder. Det var 2 ortopeder og 2 fysioterapeuter med i denne studien, samt 32 pasienter. Klinisk erfaring blant ortopeder var minst 15 år mot fysioterapeutene som hadde minimum 5 års klinisk praksis. Resultatene viser en intrarestest kappa verdi for om Lachmann test var positiv eller negativ på 0,44 for fysioterapeuter og 0,60 for ortopeder og en samlet kappa verdi på 0, 51. Dette gav en samlet enighet i 76 . Intertester kappa verdi var 0,69 for fysioterapeutene og 0,61 for ortopedene og 0,42 for alle undersøkere, og en total enighet blant undersøkere på 60-71 %. Den predikative verdien for en positiv test var 47 % hos alle undersøkere, mens predikativ verdi for negativ test var 70 %.

Konklusjonen til Coopermann et al, er at Lachmann test har sine limitasjoner med hensyn til reliabilitet og at testen kanskje er mer nyttig for å predikere at pasienten ikke har en ACL skade kontra at vedkommende har en ACL skade (Coopermann et al., 1990).

Solomon og medarbeidere sin review artikkel fra 2001 fokuserte på å analysere nøyaktigheten av kliniske tester opp mot artroskopi, MR og artotomi. De gjennom gikk alle engelskspråklig litteratur fra Medline og Healthstar i tidsrommet 1966-2000. 88 artikler var identifisert og 23 (26 %) av disse ble inkludert. En reumatolog og ortoped gjennomgikk studiene og scoret disse ut fra en standardisert rating skala uavhengig av hverandre. Konklusjonen i deres litteratur gjennomgang var at sensitiviteten på Lachmann test varierte mellom 60 -100 % med snitt sensitivitet for alle studiene på 84 %. Summert liklihood ratio for 25,0 (95% CI, 2,7-651,0) for positiv test og 0,1 (95% CI, 0,0 – 0,4) for negativ test (Solomon et al., 2001)

I en stor, review artikkel fra Malanga og medarbeidere i 2003 har man systmatisk gjennomgått Medline data base fra 1970- 2000. Formålet var å spore seg tilbake til original beskrevne kliniske test metoder for deretter å se på den vitenskaplige validitet og nøyaktighet. Mange studier har vurdert sensitivitet og spesifisitet etter ulik metodebruk. Deres konklusjon er at Lachmann test ser ut til å være en veldig sensitiv og spesifikk test for å avdekke ACL skader. Samtidig er det kommet modifiserte utgaver av Lachmann test som det ikke er vitenskaplig forsket like mye på. Dette indikerer at klinikere må være sitt ansvar bevisst og at en må jobbe for bedret standardisering hva gjelder utførelse og sammenlikning av tester og testresultater (Malanga et al., 2003)

I en metaanalyse fra Banjaminse og medarbeidere i 2006 har de gjort et stort arbeid med det formål å finne nøyaktigheten av kliniske tester for å avdekke en ACL skade. I deres metaanalyse har de gjennomgått 3 store databaser fra 1966 til 2005 (Medline, Embase, Cinahl) hvor søket var limitert til engelsk, tysk og nederlandsk skrevne artikler. Etter inklusjon sto de igjen med 28 artikler hvor disse studiene også var hetrogene. De konkluderer med at Lachmann test var den mest valide kliniske test til å avdekke ACL skader/rupturer.

Resultatene fra denne metaanlysen er:

Sensitivitet	85 %
Spesifisitet	94%
Neg. Likelihood ratio	0,2
Pos. Likelihood ratio	10,2
Diagnostisk odds ratio	70

Denne metaanalysen fra 2006 konkluderer derfor med at om en mistenker ACL skade så er Lachmann test den beste kliniske test å anbefale (Benjaminse et al., 2006).

Som allerede nevnt har Lachmann test også fått sine modifikasjoner opp gjennom tiden. I Solberg og Kirkesola sin bok fra 2007 er Lachmann test beskrevet utført i en 20-30 graders fleksjonsvinkel, med klinikers kne plassert under pasientens femur. I tillegg beskriver Solberg pg Kirkesola at en kan ha et raskt rykk av tibia for å teste ACL (Solberg & Kirkesola 2007).

I boka til Cook og Hegedeus fra 2008 gir de Lachmann test en samlet score på 1. Dette indikerer at dette er en god, nøyaktig klinisk test. Den er en enkel og viktig klinisk test for å diagnostisere fremre korsbåndskader (Cook og Hegedus 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Lachmann test

• Lachmann test tolkes som positiv ved palpabel eller synlig anterior glidning av tibia i forhold til femur.
• Positiv Lachmann test peker mot skade av fremre korsbånds (ACL).
• Negativ Lachmann peker mot annen årsak til pasientens plager enn ACL.
• Lachmann test er en meget viktig klinisk ACL test som alle klinikere som undersøker knær bør beherske.
• De fleste forfattere som har vurdert testen mener dette er den mest nøyaktig klinisk test med hensyn til sensitivitet og spesifisitet. Dette samsvarer godt med klinisk erfaring.
• Bodyexamination foreslår at originalmetoden er den metoden som prøves først. Men prøv ulike vinkler fra 0-30 graders fleksjon.
• Modifisert utgave med klinikers kne under pasientens femur, gir en ytterligere stabilisering som kan være god og nyttig. Om klinikers hender er mye mindre enn pasientens kne er denne metoden å foretrekke.
• Kombinasjonen av et langsomt anteriørt drag, og raske rykk er erfaringsmessig en meget god distinguering som ofte får frem sideforskjell lettere.
• Sammenlign alltid med frisk side.

Referanser

 

• Bahr R. Mæhlum S (2002): Idrettsskader. En illustrert guide til diagnostisering og behandling av skader i forbindelse med fysisk aktivitet. Oslo:Gazatte bok
• Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 May;36(5):267-88.
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Cooperman JM, Riddle DL, Rothstein JM. Reliability and validity of judgments of the integrity of the anterior cruciate ligament of the knee using the Lachman’s test. Phys Ther. 1990 Apr;70(4):225-33.
• DeHaven KE. Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis. Am J Sports Med. 1980 Jan-Feb;8(1):9-14.
• Donaldson WF 3rd, Warren RF, Wickiewicz T.A comparison of acute anterior cruciate ligament examinations. Initial versus examination under anesthesia. Am J Sports Med. 1985 Jan-Feb;13(1):5-10.
• Lee JK, Yao L, Phelps CT, Wirth CR, Czajka J, Lozman J. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscopy and clinical tests. Radiology. 1988 Mar;166(3):861-4.
• Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Apr;84(4):592-603.
• Solberg AS og Kirkesola G. (2007): Klinisk undersøkelse av ryggen 2. utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001 Oct 3;286(13):1610-20.
• Torg JS, Conrad W, Kalen V. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med. 1976 Mar-Apr;4(2):84-93.