Skrevet av manuellterapeut Audun Smeby Lorentsen

James Cyriax (1904-1985) blir gjerne kreditert som den første som samlet og systematiserte de isometriske testene for ulike deler av kroppen og gjorde disse testene til en del av den kliniske undersøkelsen innen nerve-muskel-skjelettsystemet (Gross et al., 2002). En ytterligere systematisering er i senere tid gjort av Kaltenborn, Maitland og flere andre. Tradisjonelt benyttes isometriske tester for å differensiere tilstander der man mistenker muskel- / senepatologi og / eller ønsker å skille mellom patologi i kontraktile og ikke-kontraktile strukturer (Neumann, 2002; Ombregt, 2002; Kaltenborn, 2011).

Indikasjon

Isometrisk supinasjon er en del av «den klassiske ortopediske funksjons– undersøkelsen» og bør inkluderes i all undersøkelse av pasienter hvor albuen mistenkes å være årsaken til pasientens plager. Siden M. Biceps brachii også beveger over skulderleddet, og kan afiseres der, kan testen også utføres ved skulderundersøkelser. Det foreligger lite forskning på de isometriske albuetestene, så denne anbefalingen bygger på klinisk tradisjon.

Utførelse

Testen utføres med kliniker stående foran pasienten. Pasienten har albuen flektert til 90 grader med underarmen i midtstilling mellom supinasjon og pronasjon. Pasienten instrueres i å holde overarm og underarm i samme stilling gjennom hele testprosedyren. Klinikeren gir et lett økende press i pronasjonsretning og påser at pasienten ikke beveger overarm eller underarm under testen.

Variant # 2: Testen utføres med albuen flektert 10- 20 grader. Dette reduserer M. Biceps Brachiis supinasjonskraft og øker derfor stresset på M. Supinator.

Ved å utføre begge disse variantene kan man muligens skille på smerte fra hovedsakelig M. Biceps Brachii eller M. Supinator.

Tolkning

Reproduksjon av aktuell smerte med eller uten nedsatt kraft anses som positiv isometrisk test av supinatorene.

De primære supinatorene er M. Supinator og M. Biceps brachii. Avhengig av vinkelen i albueleddet kan også sekundære supinatorer tre i kraft: Extensor carpi radialis longus, Extensor pollicis longus, og Extensor indicis (Neumann, 2002). Test av supinasjon alene kan gi falskt positivt svar på grunn av at det er såpass mange sekundære supinatorer som trer i kraft ved kraftige kontraksjoner (Levangie and Norkin, 2005). Dette viser viktigheten av spesifikk testing med lite kraft i startfasen, og å teste de aktuelle muskelene i flere av deres funksjoner. På denne måten kan det lettere differensieres mellom de forskjellige synergistene i hver enkelt funksjon.

Det forutsettes at cervical- og thoracalcolumna samt fingre og håndledd er screenet ut før man konsentrerer seg om isometriske tester av albuen. Samtlige av disse områdene kan presentere med smerter i albueregionen. Til en grundig undersøkelse av albueregionen hører spesielt en god screening av skulder og håndledd med. Før isometriske tester foretas, bør man ha gjennomført aktive og passive prøver. Spesielle prøver, nevrologisk orienterende prøver og ortopediske tester bør inkluderes i albueundersøkelsen.

Generelt om isometrisk testing

“Isometrisk” er sammensatt av “iso” som betyr “lik” eller “samme” og “metrisk” som henviser til lengde i det metriske systemet. Ergo “lik lengde”. Det finnes flere utgangsposisjoner å utføre de isometriske testene i. Felles for utførelsen av de isometriske testene er at det leddet eller den ekstremiteten man ønsker å teste, skal holdes i samme posisjon gjennom hele testen. Isometriske tester er ikke styrketester, men kan slik Solberg (2002) utfører disse, benyttes som en innledning til styrketestene for å spare tid under undersøkelsen.

Teorigrunnlaget for isometriske tester beskriver at patologi i en muskel- og eller sene oppdages enklest ved å gjennomføre en isometrisk kontraksjon i den eller de spesifikke strukturene man evaluerer (Ombregt, 2002; Kaltenborn, 2011).

Tradisjonelt vurderes isometriske tester ut fra smertesvar og muskelstyrken samtidig. Smerter, men god kraft peker mot en mindre muskelskade, tendinitt eller tendinose, mens smerter og nedsatt kraft peker mot partiell ruptur. Nedsatt kraft, men uten smerter peker mot totalruptur eller nevrologisk årsak til pasientens plager (Ombregt et al. 2002).

Det er pasienten aktuell smerte som gir positiv test. En isometrisk kontraksjon skal hos en frisk pasient ikke produsere smerter. Dersom pasienten opplever smerte andre steder enn ved aktuell lokalisasjon bør dette undersøkes nærmere og den isometriske testen anses som negativ.

En metodisk god (men kvantitativt liten) studie undersøkte Cyriax sin klassifiseringsmetodikk (selective tension testing) for å vurdere intra- og intertesterreliabiliteten (Hayes and Petersen, 2003). Studien tok primært for seg kne- og skulder, men viser et av problemene med både isometriske tester og styrketester; nemlig at klassifiseringsmetodikken etter utført test er for dårlig.

En studie undersøkte partiellrupturer i hamstrings, treningsinduserte sådanne (Franklin et al., 1996). De fant ikke at partiellrupturer var smertefulle og hadde nedsatt kraft slik tradisjonell isometrisk testing ad modum Cyriax foreslår. Forfatterne av denne studien stilte derfor spørsmål ved isometrisk testing og dens verdi som (eneste) diagnostiske kriterium. En svakhet ved studien er at den er relativt liten og at det ikke er gjort tilsvarende forsøk på å reprodusere disse funnene i senere tid. Den understreker et viktig poeng: at de fleste musklene som man kan teste isometrisk har fiberretninger avhengig av pasientens bruk av musklene og aller viktigst at musklene jobber sammen i synergier.

Utover denne forskningen har vi ikke funnet relevante studier på området. Den videre tolkningen baserer seg derfor på verkene til Kaltenborn (2011), Kapandji (2007), Neumann (2002), Solberg (2002) og Gross og medarbeidere (2002), med flere.

Ved isometrisk testing må man se hen til årsak- virkningsforholdet ved bløtdelspatologi samt forklaringsmekanismer på isometrisk testing. Basert på den evidensen som finnes i dag, anbefales det at man benytter aktuell smerte hos pasienten og kraft sammenlignet med kontralateral side som eneste kriterier for om en isometrisk test er positiv eller negativ. Teoretikere har tidligere forsøkt å gradere ytterligere, uten særlig hell.

Forklaringsmekanismen bak smerteprovokasjonen ved isometriske tester er at tensjons-krefter gir størst provokasjon av kontraktile strukturer, spesielt om man utfører testene i leddets aktuelle hvilestilling (Kaltenborn, 2011). Med andre ord vil kontraksjoner i en stilling der aktuelt passive ledd-strukturer er “avslappet” gi størst stress på muskler, periost og senevev. Ser man strengt biomekanisk på det, er det slik at en isometrisk kontraksjon vil føre til økt leddtrykk og endret respons i leddkapsel og periartikulære passive strukturer (Neumann, 2002). Dersom det foreligger en inflammatorisk prosess vil oftest flere strukturer være involvert samtidig, og smerteopplevelsen kan utløses ved ulike typer stimuli (ibid.) Ved ledd-destruksjon, inflammasjoner intrakapsulært og corpus librum eller tilsvarende patologi kan isometriske tester grunnet trykkøkningen i leddet gi falsk positivt svar (Ibid.). De (få) studiene som ligger til grunn for en del av den isometriske forståelsesmodellen er i stor grad basert på symptomfrie subjekter påført eksperimentell smerte, som i sin natur nødvendigvis ikke er identisk med de pasientene vi har i klinisk praksis med langvarige albuesmerter som igjen kan føre til perifer og sentral sensitivisering med mer.

Videre er det et spørsmål om man selektivt kan teste for å skille mellom patologi i muskel, sene eller periost, samt leddkapsel uten å benytte billeddiagnostiske modaliteter, og/ eller diagnostiske blokader. Enkelt forklart er det slik at et drag i en muskel nødvendigvis må gi krefter som virker på senen samt innfestningen på periost. Drag i periost vil nødvendigvis måtte gi kjemiske og proprioseptive endringer som kan aktivere responser i nærliggende leddkapsel og nevrogent vev (Neumann, 2002). Spesielt nevnes albueleddet i teoretiske fremstillinger siden det er svært tett med mekanoreseptorer i leddkapselen og i ligamentene rundt albueleddet, herunder Golgiorganer, Ruffinilegemer, Merkelske skiver, Pacinilegemer og frie nerveendinger (Ibid.).

Ligamentforsterkningene i albuens leddkapsel strammes som følger:

Gjengitt etter Neumann (2002).

Ligamentene vil ikke strammes i stor grad, og det forventes lite smerteprovokasjon fra disse passive strukturene ved isometrisk test. Unntaket er ved alvorlig patologi, der sensitivisering av strukturene vil kunne gi smertesvar selv ved lett bevegelse. Irritasjon synovialt og corpus librum kan gi smertesvar ved samtlige isometriske tester på grunn av trykkøkningen som skjer intrakapsulært (ibid.).

Empirisk er det likevel slik at isometrisk testing har en berettiget plass i klinikken. Som med mange andre kliniske tester er det lav inter- og intratesterreliabilitet på de isometriske testene, men den lille forskningen som er gjort viser at informasjonen fra de isometriske testene øker med klinikerens kompetanse (Gross et al, 2002). Som supplement til øvrige kliniske tester vil de isometriske testene – om riktig utført – kunne gi verdifull informasjon om lokalisasjon og provokasjon av aktuelle smerter hos pasienten.

Frem til det foreligger forskning som tilsier annet, anbefales det at man foretar isometrisk testing etter at aktive og passive tester er foretatt, sammen med nevrologisk orienterende prøver og spesielle prøver. Dersom det ikke foreligger smerter ved de klassiske leddtestene, og man har smerteprovokasjon av aktuell smerte ved isometriske tester er det økt sannsynlighet for at det er myofascielt opphav til pasientens aktuelle smerter. Man kan ikke uten videre skille patologi i ligamenter, muskel-seneoverganger eller muskelbuker.

Det er svært få muskler i kroppen – kanskje med unntak av noen ytterst få som M. tensor tympani – som arbeider alene. De fleste muskler arbeider synergisk og nyere EMG-analyser viser at det sannsynligvis er mindre hensiktsmessig å skille enkeltmuskler ut for seg selv og at man heller må undersøke synergiene. Slik er det også i albueleddet. I klinisk tradisjon og for å veilede behandlingen kan det likevel være hensiktsmessig å skille synergistene som godt som mulig.

Nerveskader som gir nedsatt innervasjon til musklene som testes kan gi nedsatt kraft, men vil ikke gi smerter under isometrisk test (Ombregt, 2002; Kaltenborn, 2011). En lesjon som gir nedsatt kraft kan enten være lokalisert til nerveroten, Plexus eller til den perifere nerven. En god anamnese, testing av tilstøtende strukturer som nakken og skulderbuen og nevrologisk orienterende prøver, kan være nyttig i den videre differensieringen hvis en nerveskade mistenkes å være årsaken til nedsatt kraft ved isometrisk testing.

Generelt kan svar fra en isometrisk test av albuen tolkes som gjengitt i tabell fra Gross og medarbeidere, 2002:

Tolkning av isometriske tester i supinasjon

Reproduksjon av aktuell smerte med eller uten nedsatt kraft anses som positiv isometrisk test av supinatorene.

De primære supinatorene i albuen er M. Supinator og M. Biceps brachii. Avhengig av vinkelen i albueleddet kan også sekundære supinatorer tre i kraft: Extensor carpi radialis longus, Extensor pollicis longus, og Extensor indicis (Neumann, 2002). Test av supinasjon alene kan gi falskt positivt svar på grunn av at det er såpass mange sekundære supinatorer som trer i kraft ved kraftige kontraksjoner (Levangie and Norkin, 2005). Dette viser viktigheten av spesifikk testing med lite kraft i startfasen, og å teste de aktuelle muskelene i flere av deres funksjoner. På denne måten kan det lettere differensieres mellom de forskjellige synergistene i hver enkelt funksjon.

Likevel, ifølge Parsimonys lov er det slik at prosesser som krever lite kraft i supinasjon i stor grad kun aktiverer M. Supinator og i mye mindre grad M. Biceps brachii. Skal man få testet supinasjonsfunksjonen til M. Biceps Brachii må man altså bruke en del mer kraft.

Ved smerter mot supinasjonsretning kan man forsøke å differensiere etter følgende metodikk:

Ved smerter mot supinasjonsretning kan man differensiere med kraften. Desto mindre kraft som skal til, desto mer sannsynlig er det at det foreligger en alvorlig lesjon eller patologi i M. Supinator. Desto mer kraft som skal til, desto større blir sannsynligheten for at M. Biceps brachii er involvert.

I tillegg vil M. Biceps brachii grunnnet angrepsvinkelen på radius være mest involvert i supinasjonsbevegelsen ved 90 grader fleksjon, og mindre jo strakere albuen holdes under testen.

M. Biceps brachii bør også testes ved isometrisk fleksjon av albuen.

Body Examination foreslår følgende tolkning av Isometrisk supinasjon

• Provokasjon av pasientens aktuelle smerter men god styrke peker mot en liten lesjon i muskel, sene, muskelseneovergang eller entesen i en eller flere av supinatorene, primært M. Supinator og M. Biceps brachii.
• Provokasjon av pasientens aktuelle smerte og nedsatt kraft peker mot partiellruptur i muskel, sene, muskelseneovergang eller entesen i en eller flere av supinatorene.
• Smertefri nedsatt kraft peker mot totalruptur av en eller flere av supinatorene eller nerveaffeksjon i N. musculocutaneus eller N. Radialis, eller nerverøttene som forsyner disse, C5, C6 eller C7.
• Det foreligger lite forskning om isometrisk testing. Likevel viser en lang klinisk tradisjon at isometriske tester har sin berettigede plass i undersøkelse av bevegelsesapparatet. Det er derimot viktig å se Isometrisk test av supinasjon i lys av en grundig anamnese og øvrige funn i den kliniske undersøkelsen.

Referanser

• Cyriax JH. (1982):Textbook of Orthopaedic Medicine: Vol. 1: Diagnosis of Soft Tissue Lesions, 8e. Bailliere Tindall
• Franklin ME, Conner-Kerr T, Chamness M, Chenier TC, Kelly RR, Hodge T. Assessment of exercise-induced minor muscle lesions: the accuracy of Cyriax’s diagnosis by selective tension paradigm. J Orthop Sports Phys Ther. 1996 Sep;24(3):122-9.
• Gross J, Fetto J, Rosen E. (2009): Musculoskeletal Examination. Chichester: Wiley-Blackwell
• Hayes KW, Petersen CM. Reliability of classifications derived from Cyriax’s resisted testing in subjects with painful shoulders and knees. J Orthop Sports Phys Ther. 2003 May;33(5):235-46.
• Hengeveld E, Banks K (2005): Maitland’s Peripheral Manipulation, 4e. Butterworth-Heinemann
• Juel NG. (2007): Norsk fysikalsk medisin. 2. utg. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS
• Kaltenborn FM (2011): Manual Mobilization of the Joints – The Extremities 7th Edition. Oslo: Norli
• Kapanji IA (2007): Physiology of the joints. Vol 1: The upper limb. Curchill Livingstone.
• Levangie PK, Norkin CC. (2005): Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. F.A. Davis Company
• Neumann DA. (2002). Kinesology of the musculoskeletal system. St. Louis: Mosby inc.
• Solberg AS (2002): Klinisk undersøkelse av nakke- skulder. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS