Bodyexamination

Pivot shift test

Skrevet av manuellterapeut Thomas T. Ødegaard

Pivot shift ble første gang beskrivet av Galway, Beaupre og MacIntosh på en amerikans ortopedisk kongress i 1972 (Galway et al., 1972). Senere, i 1980, publiserte de samme forfatterne en beskrivelse av Pivot Shift i artikkel form (Galway & MacIntosh, 1980). De første bildene og beskrivelsen av det som nå kalles en pivot shift manøver, hvor pasienten selv fremprovoserer et Pivot shift fenomen ble publisert så tidlig som i 1920 av Hey Groves (Hey Groves, 1919). Pivot shift har til hensit å avdekke anterolateral rotasjonsinstabilitet i kneet. Fremre korsbånd (ACL) har hovedansvaret for denne stabiliteten og Pivot shift er altså en fremre korsbåndtest. Testen finnes i flere forskjellige varianter.

Indikasjon

Pivot shift test er indisert ved alle kneundersøkelser etter et traume. Ved mistanke om fremre korsbåndskade (ACL) delvis eller total ruptur, hvor hovedsymptomet er at kneet svikter/ glipper unna for en. ACL skader er som regel assosiert med et rotasjonstraume som medfører store smerter og rask hevelse (Bahr & Mæhlum, 2002). Testen er også vist å være en god test å bruke postoperativt og korrelerer godt med funksjonell instabilitet etter korsbåndrekonstruksjon.

Utførelse

Pivot shift test utføres med pasienten i ryggleie. Det aktuelle kneet ligger i ekstendert stilling. Kliniker griper om distale del av pasientens legg og innadroterer tibia/kneet, samtidig som kneet flekteres og det appliseres et valgus stress mot proksimale del av tibia med klinkerens andre hånd. Rotasjon og valgusstress bibeholdes mens kliniker gradvis beveger kneet i fleksjon. Ved positiv test forekommer det en subluksering av laterale tibiaplatå. Som regel inntreffer dette i 20 – 40 grader fleksjon (Galway & MacIntosh, 1980; Johnson, 1982; Slocum et al., 1976).

Det refereres også ofte til Losee og medarbeidere som publiserte sin variant av Pivot shift i 1978 (Losee et al., 1978). Pivot shift beskrives utført ved at pasienten er i ryggleie og kliniker flekterer kneet opp til 45 grader. Klinikerens distale hånd griper om distale del av legg mens den andre hånden sørger for et sterkt press mot det posterolaterale hjørnet av proksimale del av tibia. I starten av testen er tibia utadrotert, men tibia gis anledning til å innadrotere under subluksering. Fra kneet flektert i ca 45 grader ekstenderer kliniker kneet og ved 10-20 graders fleksjon kan kneet reluksere og pasienten gjenkjenner følelsen (Losee et al., 1978).

Som en tredje modifikasjon kan Pivot shift gjennomføres med et «figure-4 grep». Pasienten ligger på ryggen, hofte og kne flekteres til ca 90 grader og pasientens legg/ ankel fikseres mellom klinikers distale overarm og kropp. Klinikers proximale overarm griper om pasientens proximale/ laterale tibia/ fibula og den distale hånden plasseres bak pasientens legg og griper rundt underarmen på klinikers proximale hånd.Klinikeren ekstenderer så sakte i kneet, mens innadrotasjon av tibia bibeholdes. Ettersom pasientens kne nærmer seg full ekstensjon vil tibia platået reluksere. En positiv test er indisert ved at en ser og/eller hører ”klunk/dunk”.(Cook & Hegedus 2012; Hughston et al., 1976; Maffulli et al., 2011).

Siden 1980 tallet til nå forekommer stadige ulike modifiseringer og versjoner av Pivot shift, men disse danner hovedgrunnlaget for de utførelser som blir mest benyttet. Likevel er det kjent at det finnes 4-6 andre forfattere som har modifisert testen noe (Lane et al., 2008).

Tolkning

Ved ACL ruptur vil som regel kneet subluksere i en vinkel på ca 20-40 grader fleksjon. Dette er en positiv Pivot shift test og indikerer ACL skade og/ eller total ruptur. I tillegg er smerte og vegring/ guarding fra pasienten mot en subluksering beskrevet som positiv test (Hughston et al., 1976, Losee et al., 1978, Galway & MacIntosh 1980, Maffulli et al., 2011).

Kliniske studier

Donaldson og medarbeidere publiserte i 1985 en studie hvor sensitiviteten til Fremre skuffetest, Lachmann test og Pivot shift ble vurdert (Donaldson et al., 1985). De inkluderte totalt 101 pasienter i studien, hvorav 37 hadde isolert ACL skade og resten hadde ACL skade i kombinasjon av forskjellige andre leddbåndskader i kneet. Av de 101 inkluderte pasientene hadde kun 35% positiv Pivot shift test. 27% av pasientene med isolert ACL skade hadde positiv test. Pasientene ble også undersøkt under anestesi, og forfatterne fant da en sensitivitet for hele pasientematerialet på hele 98%, og for de isolerte ACL rupturene på 100%. Forfatterne peker på at pasientens beskyttelses/ “guarding” reaksjon kan få store følger for utfallet av testen og at dette må tas med i tolkningen av Pivot shift test (Donaldson et al., 1985).

Artikkelen «Stability Tests in Knee Ligament Injuries» ble publisert i 1986 av Sandberg og medarbeidere. 182 kneligamentskader ble verifisert med kirurgi, og alle disse ble blant annet undersøkt med Pivot shift test. Av disse var 92 isolerte ACL skader og 32 kombinerte ACL og MCL skader. De resterende 58 skadene var enten isolerte MCL skader eller skader hvor PCL var involvert. For Pivot shift uten anestesi ble det funnet en sensitivitet for isolerte ACL skader på 4% og ACL+MCL skader på 9%. Samlet sensitivitet var 6%. Ingen av pasientene med andre skader enn ACL skader hadde positiv Pivot shift test, så spesifisiteten ble altså funnet å være 100% (Sandberg et al. 1986).

Forskergruppen til Noyes gjennomførte i 1991 et kadaverstudie for å evaluere hvordan forskjellig teknikk påvirket graden av innadrotasjon og translasjon i kneet under pivot shift test. 10 knekirurger deltok i studien (Noyes et al. 1991). De fant store forskjeller i utførelsen av testen og store forskjeller i graden av bevegelse alt etter hvordan testen ble utført. Maksimal anterior subluksasjon av laterale tibiaplatå varierte fra 14 til 19,8 mm mens mediale tibiaplatå sublukserte fremmover med mellom 6 og 16,9 mm. Dette viser viktigheten av å standardisere testutførelsene og at kliniker er bevisst utførelsen av testen (Noyes et al. 1991).

Boeree og Ackroyd publiserte i 1991 en studie hvor 203 pasienter med kneskader ble undersøkt for korsbånd og meniskskader. For å vurdere fremre korsbånd ble Lachmann’s test, fremre skuffetest og Pivot shift test brukt. Skadene ble kontrollert med MR bilder. Mr viste 29 isolerte ACL rupturer og 30 kombinerte menisk-og korsbåndskader. Artikkelen forteller ikke om de kombinerte skadene er fremre eller bakre korsbåndskader. For Pivot Shift test anngis sensitiviteten til 30,5 % og Spesifisiteten til 96,5 %. Dette er klart dårligere sensitivitet enn begge de to andre testene som ble vurdert (Lachmann’s test: 62,7% og Fremre skuffetest: 55,9 %). Forfatterne konkluderer med at det er lite å hente på å kombinere flere av testene for fremre korsbånd, og at Pivot shift er den minst sensitive av de tre undersøkte testene (Boeree & Ackroyd 1991).

I 1994 publiserte Rubinstein og medarbeidere en studie hvor 5 ortopeder undersøkte 9 pasienter med ACL skader. Sensitivitet og spesifisitet for Pivot shift test ble funnet å være henholdsvis 93 % og 89 % (Rubinstein et al. 1994).

Liu og kolleger undersøkte i 1995 sensitiviteten til Lachmann’s test, Fremre skuffetest og Pivot shift test. 38 pasienter med artroskopisk verifisert ACL ruptur ble inkludert i studien. For 11 av de 38 pasientene var Pivot shift negativ, mens testen var positiv hos 27 av pasientene. Dette gir en sensitivitet på 71% (Liu et al. 1995).

Systematiske litteraturstudier

Solomon og medarbeidere (Solomon et al. 2001) har i en systematisk litteraturstudie analysert nøyaktigheten av kliniske tester opp mot artroskopi, MR og artotomi. De gjennomgikk all engelskspråklig litteratur fra Medline og Healthstar i tidsrommet 1966-2000. 88 artikler ble identifisert og 23 (26 %) av disse ble inkludert. Kun 5 Studier på Pivot shift ble inkludert i analysen. Studien til Donaldson og medarbeidere som er gjengitt ovenfor var en av disse (Donaldson et al., 1985).En reumatolog og en ortoped gjennomgikk studiene og scoret disse ut fra en standardisert ratingskala uavhengig av hverandre. Sensitiviteten av Pivot shift varierte fra 27 % til 95 % med en middelverdi på 38 %. Ingen av de 5 studiene som inkluderte Pivot shift vurderte testens spesifisitet (Solomon et al. 2001).

Malanga og medarbeidere publiserte i 2003 (Malanga et al., 2003) en stor oversiktsartikkel hvor de systematisk gjennomgikk Medline fra 1970 – 2000. Formålet var å spore seg tilbake til originalbeskrivelsen av kliniske knetester for deretter å se på den vitenskaplige validitet og nøyaktighet på de ulike tester. Kun 3 artikler som undersøkte Pivot shift ble inkludert. Studien til Donaldson og medarbeidere som er gjengitt ovenfor var en av disse (Donaldson et al., 1985).De fant at Pivot shift utført under anestesi hadde en sensitivitet på 84 % – 98, 4% . Testing under anestesi er lite tilgjengelig og er utelukket i vanlig klinisk praksis.Testens sensitivitet uten anestesi reduseres betraktelig, helt ned i 35 %. Spesifisitet ble funnet å være 98,4 % når testens utføres under anestesi. Heller ikke Malanga og medarbeidere fant studier som undersøkte spesifisiteten til Pivot shift test (Malanga et al., 2003).

I en metaanalyse fra Banjaminse og medarbeidere fra 2006 ble artikler i 3 store databaser fra 1966 til 2005 (Medline, Embase, Cinahl) hvor søket var limitert til engelsk, tysk og nederlandsk vurdert. Formål var å finn nøyaktigheten av kliniske tester for å avdekke en ACL skade. Etter inklusjon sto de igjen med 15 studier som vurderte sensitiviteten og 8 som vurderte spesifisiteten til Pivot shift test uten anestesi.

Følgende vitenskaplige egenskaper ble funnet for Pivot shift test:
95% konfidensintervall
Sensitivitet
24 %
21 – 27 %
Spesifisitet
98 %
96 – 99 %
Neg. Liklihood ratio
0,9
0,8 – 1,0
Pos. Liklihood ratio
8,5
4,7 – 15,5
Diagonstisk ratio
12
5 – 31

Konklusjonen fra denne metaanlysen er at Pivot shift test er en veldig spesifikk test i akutte og kroniske ACL skadde knær og at testen bør inngå i klinisk utredning av akutte kneskader.

Pasienter som har gjennomgått en ACL operasjon har også blitt etterundersøkt med Pivot shift test. Kaplan og medarbeidere (Kaplan et al., 1990) finner en signifikant korrelasjon mellom graden av en positiv/ negativ Pivot shift test og pasienters evne til å returnere til fysisk aktivitet og idrett. I postoperative pasienter gjennomsnitt 7 år etter operasjon,var en negativ Pivot shift test assosiert med høyere aktivitets nivå. Noen år senere bekrefter Kocher og kolleger (Kocher et al. 2004) de samme funn i sitt materiale. I tillegg finner Kocher, at av 202 opererte ACL rekonstruksjon er det en sterk korrelasjon mellom eventuell positiv Pivot shift, symptom lette, samt pasient fornøydhet. Derfor konkluderer de med at Pivot shift er et bedre mål på ”funksjonell instabilitet” enn andre tester som KT 1000 og Lachmann test etter en ACL rekonstruksjon (Kocher et al. 2004).

I 2008 skriver Lane og kolleger (Lane et al., 2008) i sin gjennomgang og oppsummering av pivot shift at dette er en god test, men at det samtidig er en del faktorer som gjør at den ikke får samme klinisk nøyaktighet som Lachmann. En stor feilkilde for studier på Pivot shift test er at det brukes mange ulike versjoner av Pivot shift. Hoftevinkel, graderingen av rotasjon etc er kliniske og undersøkelses tekniske forhold som spiller inn og kan påvirke utfallet av testen. En annen faktor er klinikernes individuelle ferdigheter i undersøkelsesteknikk, hvor mye kraft som appliseres, tolkningen av test og dermed evnen til å reprodusere den samme testen. Pivot shift er en test med definerte utfallsmål, men den har samtidig lett for å bli mye preget av subjektivitet. Et tredje viktig moment er at mange pasienter har en naturlig forøket laksiditet og selv uten skade kan få en positiv pivot shift. Det fjerde og siste poenget som tas opp av Lane og medarbeidere er at det finnes pasienter som føler det hele ukomfortabelt og dermed vil verne seg, samt at nærvær og assosierte bløtdelskader kan bidra til å gjøre pivot shift til en vanskeligere klinisk test å gjennomføre (Lane et al., 2008).

I en spennende artikkel fra Kuroda og kolleger (Kuroda et al., 2012) gjør de en sammenligning mellom erfarne ortopeder og deres kliniske utførelse av Pivot shift, mens de i tillegg har elektromagnetisk kne kinematisk måling. Det var tilfeldig utvalgt 5 ortopeder fra 5 ulike kontinenter med 28 års erfaring i gjennomsnitt på en ortoped konferanse i Japan. Alle utførte Pivot shift 3 ganger på en ACL rupturert pasient på operasjonsrommet under anestesi, og det ble utført elektromagnetiske målinger i tillegg. De 5 ortopedene undersøkte Pivot shift fra ektendert kne til et flektert kne. Likevel brukte alle ”sin modifiserte teknikk” i fht grep, rotasjon etc. 3 ortopeder valgte innadrotasjon mens 2 valgte utadrotasjon av tibia. Det ble også godt dokumentert på de elektromagnetiske målinger at det ble utøvet store individuelle forskjeller hva gjaldt applisert kraft, akselrasjon og grad av valgus mot kneet. Sublukseringen skjedde på ca 40 grader fleksjon, alle 5 fikk en positiv Pivot shift, mens det var en av de fem som graderte den positiv +++, mot ++ for de andre. En begrensning i studien er at kun 5 ortopeder testet en pasient, samtidig dokumenterte studien hvor mange feilkilder som kan oppstå under klinisk Pivot shift test. Pasienten var under generell anestesi da studien fokuserte på manuell testing opp på elektromagnetisk kinematikk. Dette er som kjent ikke tilfelle i en vanlig klinisk sammenheng. Alle deltagerne var også klar over at pasienten hadde en ACL skade før testen ble utført.

Den samme studien gjorde en spørreundersøkelse blant ortopeder fra hele verden på den samme kongrssen. 60 % av disse benyttet seg av Pivot shift test fra fleksjon til ekstendert kne. Alle benyttet seg av valgusstress mot kne, mens 58 % valgte innadrotasjon av tibia og de andre valgte utadrotasjon. Studien konkluderer med at Pivot shift kan bli målt i tibia translasjon og/eller akselrasjon, samt at som klinsik test har Piviot shift en del begrensninger (Kuroda et al., 2012).

Hos Cook & Hegedus (2012) har Pivot shift test fått en score på 2. Dette indikerer at det er vitenskaplig moderat støtte i litteraturen på bruken av denne testen i en klinisk hverdag for testing av instabilitet og ACL skader i kneet (Cook & Hegedus 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Pivot shift test

  • Subluksering ventralt og ev. reluksering av tibia ved ekstensjon regnes som positiv Pivot shift test.
  • Pivot shift test er lite sensitiv, og bør ikke brukes som eneste test for ACL, men positiv Pivot shift test peker med forholds vis stor sikkerhet mot en fremre korsbåndsruptur.
  • Alle klinikere er ulike og vitenskapen er uklar om utførelsen. I tillegg er Pivot shift test en teknisk utfordrende test å gjennomføre. Det er derfor viktig at klinikrere tar seg tid til å standardisere egen utførelse og lære seg godt hvordan testen skal utføres.
  • Body Examination erfarer det samme som litteraturen. Pivot shift er en veldig god test som sier mye om funksjonell stabilitet i kneet. Den kan utføres etter skade men også post operativt.
  • Body Examination anbefaler å tolke testen positiv om pasienten vegrer seg/er “apprehensive” og ikke tillater leddet å subluksere.
  • Husk at pasienter med økt laksiditet kan ha en positiv Pivot shift uten kneskade. Test derfor begge knærne.

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.