Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Fremre skuffetest er en av de mest brukte testene for fremre korsbånd (ACL). Testen ble først beskrevet av Hughston under den 36. årlige kongressen til «The American Academy of Orthopaedic Surgons» i New York i 1969. Deretter beskrev Marshall og kolleger det de kaller «The anterior drawer sign» i artikkelen “The anterior drawer sign: what is it?” i 1975. Siden fremre korsbånd er en svært hyppig idrettskade er det siden testen første gang ble publisert gjort en rekke studier som omhandler fremre skuffetest (Hughston, 1969; Marshall et al., 1975).

Indikasjon

Fremre skuffetest er indisert ved alle kneundersøkelser etter et traume. Ved mistanke om fremre korsbåndskade (ACL), delvis eller total ruptur, hvor hovedsymptomet er at kneet svikter/ glipper unna for en. ACL skader er som regel assosiert med et rotasjonstraume som medfører store smerter og rask hevelse (Bahr & Mæhlum, 2002). Testen er spesielt vist å være nyttig en stund etter at skaden skjedde, etter endt akuttfase.

Utførelse

Hughston beskriver Fremre skuffetest på følgende måte: Pasienten ligger på ryggen, hoften flekteres 45 grader, kneet flekteres 90 grader. Foten fikseres mot undersøkelsesbenken ved at undersøker sitter på fremre del av foten. Leggen gripes med begge hendene rett nedenfor kneet, pekefingrene palperer at hamstrings er avspendt. En repeterende trekk og skyv bevegelse appliseres. Testen er beskrevet utført både med innadrotasjon, utadrotasjon og nøytralstilling i kneet (Hughston, 1969).

Glidningen av Tibia i forhold til femur vurderes i forhold til ikke-skadet side.

I kommentaren til slutt i sin artikkel legger Marshall og kolleger (1975) i tillegg til at stoppfølelsen skal vurderes under testen. Det impliserer at testen i tillegg til å gjennomføres rolig også må gjennomføres med en viss kraft for mer sikkert å kunne vurdere stoppfølelsen. Dette støttes av Solberg og Kirkesola (Marshall et al., 1975; Solberg and Kirkesola, 2007).

Tolkning

Fremre skuffetest er positiv ved forøket anteriør glidning av tibia i forhold til femur sammenlignet med ikke-skadet kne. Positiv test peker mot fremre korsbåndskade (Solberg and Kirkesola, 2007; Cook and Hegedus, 2012). En mangel på fast stoppfølelse kan også være en indikator på korsbåndskade (Marshall et al., 1975; Solberg and Kirkesola, 2007).

Noen forfattere graderer graden av glidning under Fremre skuffetest. Donaldson et al. (1985) rangerer en positiv Fremre skuffetest fra +1 til +3. Glidningen blir vurdert i forhold til motsatt kne. 0-5mm forøket glidning = +1, 6-10 mm forøket glidning = +2 og mer enn 10 mm forøket glidning = +3 (Donaldson et al., 1985).

Magee (2007) og Magee og Sueki (2011) trekker frem en rekke tilleggsfaktorer i tolkningen av Fremre skuffetest. Med henvisning til litteraturen vi presenterer nedenfor argumenterer de for at Fremre skuffetest vil være negativ ved isolerte korsbåndskader, men positiv ved mer omfattende skader som skader av posterolaterale eller posteromediale kapsel, mediale kollateralligament, tractus iliotibialis, lig. popliteum obliquum (posterior oblique lig.) og lig. popliteum arcuatum (Arcuate-popliteus complex) (Magee, 2007; Magee and Sueki, 2011).

Hughston som først beskrev testen mente derimot at Fremre skuffetest var en test for bakre korsbånd, og argumenter for dette både i 1969 og i en kommentar til artikkelen til Marshall og kolleger i 1975 (Hughston, 1969; Marshall et al., 1975).
Marshall og kolleger argumenterer i 1975 sterkt for at Fremre skuffetest er en test for fremre korsbånd, og ikke bakre korsbånd som Hughston (1975) hevder. Forfatterne argumenterer med biomekaniske betraktninger om at fremre korsbånd hindrer en anterior glidning av tibia, altså fremre skuffefenomen, og at bakre korsbånd hindrer en posterior glidning av tibia, bakre skuffefenomen.

Torg og medarbeidere (1976) bestrider Fremre skuffetest’s evne til å diagnostisere fremre korsbåndskader. Forfatterne argumenterer med at det ved akutte skader kan være akutt synovitt og hevelse i leddet kombinert med “guarding” og spasmer i hamstringsmuskulaturen. I tillegg kan posteriore horn av mediale menisk hindre glidning av tibia (Torg et al., 1976). Torg og medarbeidere presenterer Lachman test som et alternativ til Fremre skuffetest. På tross av denne tidlige kritikken og diskusjonen om testens validitet er Fremre skuffetest inkludert i en rekke studier som en test for å diagnostisere fremre korsbåndskader.
Noyes og medarbeidere (1980) undersøkte i løpet av en 125-ukers periode 85 knær grunnet traumatisk hemartrose og nedsatt eller fraværende stabilitet under klinisk undersøkelse. Av de undersøkte knærne fant de 61 (72%) som hadde fremre korsbåndskade. Mange av de undersøkte knærne hadde i tillegg andre skader på passive stabiliserende strukturer i kneet. Kun 24% av knærne med skade av fremre korsbånd hadde positiv Fremre skuffetest (Noyes et al., 1980).

Braunstein publiserte i 1982 en studie som peker i motsatt retning av de fleste andre studier som er gjort på Fremre skuffetest. 29 knær ble ble undersøkt med arthrogram og Fremre skuffetest. Arthrogram undersøkelse ble utført i henholdsvis til metoden beskrevet av Pavlov og Freiberger (1978). Alle knærne ble operert, og det ble konstatert fremre korsbåndskade i 10 av de 29 knærne (Braunstein, 1982).

Alle de 10 knærne med ACL skade hadde positiv Fremre skuffetest. I tillegg var det 1 falsk positiv test. For de 19 knærne uten ACL skade hadde forskerne negativ skuffetest for 18 knær og 1 falsk negativ test. Dette gir svært gode vitenskaplige egenskaper med en sensitivitet på 91% og en spesifisitet på 100%. Det skal derimot påpekes at antallet pasienter var svært begrenset i denne studien (Braunstein, 1982).

Donaldson, Warren og Wickiewicz (1985) undersøkte 101 knær og fant at 37 av disse hadde isolerte skader av fremre korsbånd. Av disse 37 hadde kun 20 (54%) positiv Fremre skuffetest. Ved mer komplekse skader med tilleggskader av andre stabiliserende strukturer økte sensitiviteten betraktelig. Sensitiviteten ved kombinerte skader er fremstilt i tabellen under.

Hvis alle pasientene ble analysert samlet ble det for Fremre skuffetest funnet en sensitivitet på 70% (Donaldson et al., 1985).
Katz og Figeroth publiserte i 1986 en artikkel om den diagnostiske nøyaktigheten for fremre korsbåndrupturer. De vurderte Lachman test, Fremre skuffetest og Pivot shift. Både akutte og kroniske kneskader ble inkludert i studien. 85 pasienter ble inkludert og studien var retrospektiv. Undersøkelsene ble gjort under anestesi, og pasientene ble deretter undersøkt artroskopisk. Det ble konstatert 22 ACL skader blant de 85 pasientene (Katz and Fingeroth, 1986).

For Fremre skuffetest ble det funnet en sensitivitet på kun 22,2%. Til sammenligning ble det funnet en sensitivitet på henholdsvis 88,8% og 77,7% for Pivot shift og Lachmann test. Alle de tre testene hadde en spesifisitet på mer enn 95% (Fremre skuffetest: 95,2, Lachmann: 96,8, Pivot shift: 98,4) (ibid.).

Lee og kolleger publiserte i 1988 en studie hvor 79 knær ble undersøkt med Fremre skuffetest, Lachman test og Pivot shift før pasientene ble undersøkt med MR og artroskopert. Det ble konstatert ACL skade i 18 av de undersøkte knærne. MR identifiserte ACL skaden hos 17 av de 18 knærne, mens Fremre skuffetest var positiv for 14 av de 18 knærne. Dette gir en sensitivitet for MR-undersøkelse på 94% og for 78% for Fremre skuffetest. Spesifisiteten for Fremre skuffetest ble funnet å være 100%. Det ble altså ikke konkludert med positiv test for noen av knærne med intakt fremre korsbånd (Lee et al., 1988).

I 1991 publiserte Boeree og Ackroyd en artikkel hvor 203 pasienter (154 menn) med mulige menisk og/ eller korsbånd skader ble inkludert. 154 av pasientene var menn. Alle pasientene ble undersøkt klinisk og med MR. Lachman test, Pivot shift test og Fremre skuffetest ble brukt for å vurdere om pasientene hadde fremre korsbåndskader. For Fremre skuffetest ble det funnet en sensitivitet på 55,9% og en spesifisitet på 91,7%. Diagnostisk nøyaktighet for Fremre skuffetest ble funnet å være 81,3% (Boeree and Ackroyd, 1991).

Liu og medarbeidere publiserte i 1995 en av de nyeste studiene vi har funnet hvor de vitenskaplige kvalitetene til Fremre skuffetest ble undersøkt. 38 pasienter med artroskopisk påvist fremre korsbåndskade ble inkludert i studien. Positiv skuffetest ble definert som en forskjell i glidning mellom det skadede og det ikke-skadede kneet. Graden av forøket glidning ble gradert i henhold til inndeling gjort av Donaldson i 1985 (+1: 0-5 mm, +2: 6-10 mm, +3 >10 mm forøket glidning). Positiv Fremre skuffetest ble funnet for 26 av de undersøkte knærne (+1: 19, +2: 7, +3: 0). Fremre skuffetest var negativ for 15 av de 38 undersøkte knærne. Dette gir en sensitivitet på 68,5 %. Forfatterne har i en tabell i artikkelen angitt en sensitivitet for Fremre skuffetest på 61%, men vi kan ikke se hvordan dette kan stemme med de tallene som ellers er brukt i artikkelen (Liu et al., 1995).

Kim og Kim publiserte i 1995 en studie hvor reliabiliteten til Fremre skuffetest, Lachman test og Pivot shift test ble vurdert. 147 pasienter med artroskopisk påvist fremre korsbåndskade ble undersøkt. Fremre skuffetest var positiv hos 79,6% av pasientene. Både Lachman test (98,6%) og Pivot shift test (89,9%) var mer sensitive enn Fremre skuffetest (Kim and Kim, 1995).

Oversiktsartikler og meta-analyser

Den første review artikkelen vi har funnet for Fremre korsbåndskader ble publisert av Johnson i 1982. Han argumenterer, som mange samtidige forfattere, for at Fremre skuffetest er dårlig egnet for å diagnostisere fremre korsbåndskader, og trekker frem særlig Lachman test som et godt alternativ. Det argumenteres med de samme biomekaniske betraktningene som gjøres av Torg (1976) (Johnson, 1982).

Solomon og medarbeidere publiserte i 2001 en litteraturgjennomgang hvor målet var å vurdere verdien av klinisk undersøkelse ved menisk eller ligamentskader i kneet. Det ble søkt i MEDLINE (1966- 31. dex. 2000) og HealthSTAR (1975- 31. des. 2000) og referanselistene til de artiklene som ble funnet. 23 artikler ble inkludert i studien, og 15 av disse omhandlet diagnostisering av ALC. 3 av studiene oppgav ikke hvilke tester som ble brukt, mens de resterende 12 studiene brukte en eller flere av de tre testene Lachman test, Fremre skuffetest og Pivot shift test for å vurdere ACL skader. Solomon og medarbeidere fant at spesifisiteten for Fremre skuffetest varierte fra 23% til 100% i de forskjellige studiene. Sensitiviteten varierte fra 9% til 93%. Mange av studiene er angitt å være små, og Solomon med kolleger angir det som mulig årsak til den store variasjonen i data.

Solomon og medarbeidere (2001) utarbeidet et forslag til anamnese og undersøkelse for pasienter med misstanke om menisk- eller ligamentskade i kneet. Fremre skuffetest er inkludert som en av 9 kliniske tester i deres forslag.

Benjaminse, Gokeler og van der Schans publiserte i 2006 en meta-analyse hvor målet var å definere diagnostisk nøyaktighet for undersøkelse av fremre korsbåndrupturer. 28 studier ble identifisert i MEDLINE (1966- april 2005), EMBASE (1989 – April 2005) og CINAHL (1982 – April 2005). Benjaminse og kolleger kalkulerte en samlet sensitivitet og spesifisitet for akutte og kroniske korsbåndskader. Fremre skuffetest ble funnet å ha en sensitivitet på 49% og spesifisitet på 58% ved akutte korsbånd skader. Ved kroniske tilstander økte de vitenskaplige egenskapene betraktelig og det ble funnet en sensitivitet på 92% og en spesifisitet på 91%. For hele populasjonen ble det kalkulert en samlet sensitivitet på 55% og spesifisitet på 92%.

Body Examination foreslår følgende tolkning av Fremre skuffetest:

• Fremre skuffetest er positiv ved forøket anteriør glidning av tibia i forhold til femur sammenlignet med ikke-skadet kne. Positiv test peker mot fremre korsbåndskade.
• Noen forfattere graderer en positiv test etter hvor stor glidningen er. Det er ikke vitenskaplig støtte for at dette gir behandlingsmessige implikasjoner, eller styrker diagnostiseringen av fremre korsbåndskader.
• Flere forfattere argumenterer for at en isolert skade av fremre korsbånd i mange tilfeller ikke gir positiv fremre skuffetest, og at positiv test derfor peker mot en mer omfattende skade enn isolerte korsbåndsrupturer.
• Fremre skuffetest er lite sensitiv ved akutte skader. Sensitiviteten øker etter akuttfasen. En negativ test utelukker likevell ikke fremre korsbåndskader.
• Fremre skuffetest er i de få studiene som har undersøkt testens spesifisistet funnet å være svært spesifikk, og en positiv test peker derfor med forholdsvis stor sikkerhet mot en skade av fremre korsbånd.
• Body Examination anbefaler ikke at Fremre skuffetest brukes alene for diagnostisering av fremre korsbåndskader. Testen bør kombineres med Lachman test og Pivot shift test. Begge de to sistnevnte testene er funnet å være mer sensitive for fremre korsbåndskader.

Referanser

• Bahr R. Mæhlum S (2002): Idrettsskader. En illustrert guide til diagnostisering og behandling av skader i forbindelse med fysisk aktivitet. Oslo:Gazatte bok
• Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 May;36(5):267-88.
• Boeree NR, Ackroyd CE. Assessment of the menisci and cruciate ligaments: an audit of clinical practice. Injury. 1991 Jul;22(4):291-4.
• Braunstein EM. Anterior cruciate ligament injuries: a comparison of arthrographic and physical diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 1982 Mar;138(3):423-5.
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Donaldson WF 3rd, Warren RF, Wickiewicz T.A comparison of acute anterior cruciate ligament examinations. Initial versus examination under anesthesia. Am J Sports Med. 1985 Jan-Feb;13(1):5-10.
• Hughston, JC. The Posterior Cruciate Ligaments in the Knee Joint Stability. in Proceedings og the American Academy of Orthopaedic Surgeons. J. Bone Joint Surg. 1969.51A(5), 1045-1046.
• Johnson RJ. The anterior cruciate: a dilemma in sports medicine. Int J Sports Med. 1982 May;3(2):71-9.
• Katz JW, Fingeroth RJ. The diagnostic accuracy of ruptures of the anterior cruciate ligament comparing the Lachman test, the anterior drawer sign, and the pivot shift test in acute and chronic knee injuries. Am J Sports Med. 1986 Jan-Feb;14(1):88-91.
• Kim SJ, Kim HK. Reliability of the anterior drawer test, the pivot shift test, and the Lachman test. Clin Orthop Relat Res. 1995 Aug;(317):237-42.
• Lee JK, Yao L, Phelps CT, Wirth CR, Czajka J, Lozman J. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscopy and clinical tests. Radiology. 1988 Mar;166(3):861-4.
• Liu SH, Osti L, Henry M, Bocchi L. The diagnosis of acute complete tears of the anterior cruciate ligament. Comparison of MRI, arthrometry and clinical examination. J Bone Joint Surg Br. 1995 Jul;77(4):586-8.
• Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
• Magee, DJ, Sueki, D (2011). Orthopedic Physical Assessment Atlas and Video: Selected Special Tests and Movements. St. Louis: Elsevier Saunders
• Marshall JL, Wang JB, Furman W, Girgis FG, Warren R. The anterior drawer sign: what is it? J Sports Med. 1975 Jul-Aug;3(4):152-8.
• Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg Am. 1980 Jul;62(5):687-95, 757.
• Pavlov H, Freiberger RH. An easy method to demonstrate the cruciate ligaments by double contrast arthrography. Radiology. 1978 Mar;126(3):817-8.
• Solberg AS og Kirkesola G. (2007): Klinisk undersøkelse av ryggen 2. utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001 Oct 3;286(13):1610-20.
• Torg JS, Conrad W, Kalen V. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med. 1976 Mar-Apr;4(2):84-93.