Bodyexamination

Fremre- og Bakre skuffetest skulder

Skrevet av manuellterapeut Tor-Åge Baardsen

Fremre og bakre skuffetest for skulder ble først beskrevet av Gerber og Ganz i 1984 og var ment å avdekke retningen på en eventuell instabilitet (Gerber and Ganz, 1984). Enkelte mener at testen beskriver mer en laksitet i skulderleddet fremfor instabilitet (McFarland et al., 2008).

Indikasjon

Fremre- og bakre skuffetest er beskrevet brukt for vurdering av laksitet i skulder og for å vurdere om det finnes en fremre eller bakre instabilitet. Det er lite dokumentasjon for bruk av testen i klinikken. Fremre skuffetest har vist lav sensitivitet og er derfor ikke egnet som en screening test for instabilitet.

Utførelse

Fremre skuffetest:
Pasienten ligger på rygg. Undersøkeren står på samme side som skulder som skal testes. Skal eksempelvis venstre skulder testes fikserer undersøkeren pasientens hånd i sin høyre axille ved å addusere humerus. Pasientens skulder holdes i 80-120 graders abduksjon, 0-20 graders fleksjon og 0-30 graders utadrotasjon. Vær obs på at pasientens arm er avspent. Venstre hånd griper rundt og fikserer pasientens scapula fra oversiden mens høyre hånd griper rundt pasientens overarm og med et fast drag trekkes pasientens humerus anteriort med en kraft tilsvarende Lachmans test for kne (Gerber and Ganz, 1984; Bahk et al., 2007; Magee, 2007). Det er også beskrevet en modifisering av fremre skuffetest ved at undersøkeren holder rundt pasientens håndledd og proximale humerus. Pasientens arm abduseres til 60-70 grader og roteres litt inn. Undersøkeren gir så et lett aksialt trykk i humerus lengderetning samtidig som humerus trekkes lett anteriort (Bahk et al., 2007). Denne modifiseringen er ment i større grad å unngå rotasjon av scapula og gjøre det lettere for undersøkeren å kjenne glidningen i leddet (Bahk et al., 2007).

Bakre skuffetest:
Pasienten ligger på rygg. Undersøker står på samme side som skulder som skal testes. Ved testing av venstre skulder fatter undersøker tak rundt pasientens håndledd med sin venstre hånd og flekterer pasientens albue og posisjonerer skulderen til 80-120 graders abduksjon og 20-30 graders fleksjon. Med høyre hånd fatter undersøkeren tak rundt pasientens scapula slik at tommelen ligger rett lateralt for proc. Choracoideus. Pasientens arm føres så i innadrotasjon og flekteres til 60-80 grader samtidig som høyre tommel gir et posteriort press på caput humeri (Gerber and Ganz, 1984; Bahk et al., 2007; Magee, 2007). Bahk og kollegaer (2007) har beskrevet en modifisering av bakre skuffetest med 50-60 graders abduksjon og nøytral rotasjon for å sikre at ikke bakre kapsel er stram og begrenser glidningen (Bahk et al., 2007).

Tolkning

Mengden glidning sammenlignes med motsatt sides skulder. Økt glidning og eventuell klikking indikerer instabilitet (Magee, 2007). Klikkingen kan indikere en labrum skade eller at caput humerii glir over kanten av cavitas glenoidale (Magee, 2007). Grunnet store individuelle variasjoner er det ingen absolutte mål for glidning som vil kunne indikere en instabilitet (Bahk et al., 2007). Andre mener det er fornuftig å klassifisere glidningen fra 0-3 (Farber et al., 2006; McFarland et al., 2008, 2010), selv om det finnes eksempler på friske skuldre som kan graderes som grad 2 eller 3 (McFarland et al., 2008).

Grad 0: Normal laxitet. Humerus kan forskyves anteriort eller posteriort med inntil 25% av diameteren av caput humeri
Grad 1: Humerus kan forskyves 25-50% av diameter av caput humeri slik at caput hviler på kanten av cavitas glenoidale men glir tilbake av seg selv.
Grad 2: Humerus kan forskyves mer enn 50% av diameter av caput humeri slik at caput skyves over kanten på cavitas glenoidale men reponeres spontant
Grad 3: Humerus kan forskyves over kanten av cavitas glenoidale og må reponeres aktivt

Anatomisk/biomekanisk bakgrunn

Glenohumoralleddet er det leddet i kroppen med størst bevegelighet (Walton et al., 2002; Jaggi and Lambert, 2010). Dette skyldes en relativ grunn cavitas glenoidale. Langs kanten av cavitas glenoidale ligger en ring av fibrøs brusk kalt labrum. Labrum fordyper cavitas glenoidale med 50% (Magee, 2007), øker dermed kontaktflaten med humerus og begrenser translasjonen (Abrams and Safran, 2010). Stabiliteten i skulderleddet forsterkes av leddkapselen som er ytterligere forsterket av glenohumoralliggamentene og rotatorcuffen som omkranser leddet og er delvis infiltrert i kapsel/ ligamenter (Hess, 2000). Likevel er skulderleddet det leddet som dislokeres oftest og 95% av alle skulderluksasjoner er anterior luksasjon (Cutts et al., 2009).
Skulderinstabilitet er en symptomatisk unormal bevegelse i glenohumoralleddet som kan presentere seg med smerter og/eller en følelse av feilstilling, subluksering eller luksasjon (Jaggi and Lambert, 2010). Instabilitet kan være traumatisk eller atraumatisk og innebærer endringer i kapsel/ labrum komplekset, muskulær kontroll og i det sentrale eller perifere nervesystemet (Jaggi and Lambert, 2010)

En grundig klinisk undersøkelse må også innebefatte generell holdning, tester for generell bevegelighet, scapulær dyskinesi, propriosepsjon og stabilitet i hele den kinetiske kjeden (Tennent et al., 2003; Jaggi and Lambert, 2010).

Intra- og inter-tester reliabilitet
Levy og kollegaer (1999) undersøkte intra- og intertester reliabiliteten ved testing av anterior og posterior glidning i skulderleddet. De undersøkte 43 idrettsutøvere. Det var 4 ulike undersøkere som testet ved oppstart og etter tre måneder. De bedømte mengden glidning etter klassifikasjonen beskrevet over. Både intra- og intertester reliabiliteten var under 50% og med Kappaverdier under 0.5, noe som tilsvarer dårlig reliabilitet. Ved å slå sammen grad 0 og grad I som begge kan vurderes som ”normal” glidning økte Intratester reliabilitet til ”moderat” for både anterior glidning og posterior glidning, med Kappaverdier på rund 0,5. Intertester reliabiliteen økte til ”brukbar” for anterior glidning og ”god” for posterior glidning. De konkluderte med at reliabiliteten til disse testene var begrenset og må tolkes med forsiktighet (Levy et al., 1999). Utførelsen av testene i denne undersøkelsen er noe annerledes enn beskrivelsen til Gerber og Ganz (1984). Alle testene ble utført med skulderen flektert til scapulas plan, 90 graders abduksjon og nøytral rotasjon (Levy et al., 1999).

Testens vitenskapelige kvaliteter

Til tross for at Fremre- og bakre skuffetest ble beskrevet så langt tilbake som i 1984 er det overraskende få studier som har vurdert validiteten til disse testene.

Farber og kollegaer (2006) undersøkte 363 pasienter hvorav 46 av disse hadde en traumatisk fremre instabilitet i skulder. Ved å bruke glidning grad II eller III samt en reproduksjon av pasientens instabilitetssymptomer fremfor smerter som indikasjon på positiv test fant de at fremre skuffetest kan være til hjelp i diagnostiseringen av traumatisk fremre instabilitet. Testen hadde da sensitivitet 53%, spesifisitet 85%, positiv likelyhood ratio 3.6, negativ likelyhood ratio 0.56 og total nøyaktighet 81%. Testen viste dermed lav sensitivitet men relativt høy spesifisitet, noe som innebærer at testen kan være god for å bekrefte en instabilitet (Farber et al., 2006). I denne studien ble også apprehension test og relocation test undersøkt. Begge disse testene hadde høyere spesifisitet enn fremre skuffetest. Ved å kombinere de ulike testene økte spesifisiteten til 96-99% mens sensitiviteten forble lav med unntak av kombinasjonen av apprehension og relocation (81%) (Farber et al., 2006).

Bakre skuffetest har ikke blitt testet ut vitenskapelig for validitet siden den ble beskrevet av Gerber og Ganz i 1984.

Systematiske oversiktsartikler

Hegedus og kollegaer (2008) har gjort en systematisk gjennomgang av ulike skuldertester. Der har de inkludert studiet til Farber og kollegaer (2006) og konkluderer med at det er for lite data til å gjøre en vurdering av fremre skuffetest.

I boka Orthopedic Physical Examination tests (2012) har Cook og Hegedus gitt fremre skuffetest en utility score 3 som innebærer at dokumentasjonen i liten grad støtter bruk av testen. Bakre skuffetest har ikke fått noen utility score da det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon til å vurdere testen (Cook and Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av fremre og bakre skuffetest:

  • Fremre og bakre skuffetest har moderat inter- og intratester reliabilitet når glidning grad 0-I vurderes som normal glidning.
  • Fremre skuffetest kan være en spesifikk test for å bedømme en traumatisk fremre instabilitet når glidning grad II eller III samt reproduksjon av instabilitetssymptomer brukes som indikasjon på positiv test.
  • Fremre skuffetest har lav spesifisitet og bør ikke brukes som en screening test.
  • Apprehension test, Relocation test og Anterior release test har vist seg som en god kombinasjon for å bedømme fremre instabilitet. Fremre skuffetest vil således ha en begrenset tilleggsverdi for vurdering av fremre instabilitet.
  • Det finnes ingen dokumentasjon for bruk av bakre skuffetest for vurdering av stabilitet i skulder og testen kan dermed ikke anbefales brukt i klinisk sammenheng.

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.