Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Fremmoverbøy er en av de aktive generelle funksjonsprøvene for ryggen. Disse prøvene utføres tidlig i undersøkelsen for å gi et generelt bilde av pasientens smertetilstand, evne og vilje til å bevege og generell bevegelighet i hofte og columna. Fremmoverbøy brukes både ved rygg og nakkeplager. I tillegg brukes de generelle aktive prøvene som screening ved undersøkelse av de tilstøtende leddene hofte og skulder.

Indikasjon

Fremmoverbøy er indisert ved smerter i hofte eller columna eller andre smerter som terapeuten mistenker har sammenheng med hofte eller columna. Dette kan være for eksempel radiculopati eller andre refererte smerter til under ekstremitetene.

Utførelse

Pasienten står med ca en fotlengde avstand mellom bena og bøyer seg rolig fremmover så langt hun kommer. Bevegelsen initieres ovenfra og skal gjennomføres i en rolig bevegelse uten rykk og napp. Pasienten hviler noen sekunder i sluttstillingen før hun returnerer til utgangsstilling. Testen bør gjennomføres mens pasienten inspiseres både bakfra og fra siden.

 

 

Tolkning

Vi har ikke funnet forskning om tolkning av fremmoverbøy. Vi har derfor tatt utgangspunkt i lærebøker og grunnforskning som er anvendt for å tolke testen. En del av denne dokumentasjonen vil bli gjort rede for etter den generelle tolkningen av testen, og før den mer spesifikke tolkningen som kan gjøres i den kliniske hverdagen.

Pasienten generelle evne og vilje til å bevege gir en indikasjon på hvor smertepåvirket hun er, og om fleksjon av columna provoserer pasientens plager. Kliniker observerer bevegelsen i de forskjellige avsnittene av columna og hoftene. Dette kan gi en indikasjon på om noen områder av columna er mer eller mindre bevegelige enn andre og hvilke segmenter som eventuelt er affisert og årsak til pasientens plager. Hvis pasientens smerte provoseres eller avlastes i løpet av testen bes pasienten angi hvor smerten er lokalisert og hvordan den arter seg. I tillegg merker undersøker seg unormal bevegelseskvalitet eller deviasjoner (Solberg og Kirkesola, 2007). I følge Solberg og Kirkesola (2007) kan smerter skyldes strekk av dorsale strukturer, segmentelle forhold, muskulatur i rygg og underekstremitetene, fascier, dura, nerverøtter, IS-leddet og hofteledd. I tillegg kan kompresjon av ventrale strukturer, viscera, fremredel av mellomvirvelskiver og hofteleddet gi smerter ved fremmoverbøy (Ibid.).

I følge Shacklock (2005) forlenges spinalkanalen med hele 9 cm ved fleksjon av hele columna. Lumbalregionen forlenges med 5 cm. Dette gir økt tensjon i vevet relatert til ryggraden, som dura, nerverøtter og selve ryggmargen, men også ligamenter og ryggmuskulaturen blir satt på strekk ved en fleksjonsbevegelse som i fremmoverbøy. I tolkning av fremmoverbøy er det også viktig å huske at ryggmuskulaturen som ligger bak bevegelsesaksen virker eksentrisk i hele bevegelsen mot ytterstilling og konsentrisk når pasienten returnerer til utgangsstillingen.

Det er kjent at ytre tredel av mellomvirvelskivene er tettest innervert, men at nervevev også kan trenge lengre inn i degenerative mellomvirvelskiver (Bogduk, 2005, fagan et al. 2003, Zhang et al. 2009). I tillegg til at mellomvirvelskiven i seg selv er innervert inneholder nucleus pulposus nevropeptider som forårsaker en inflamatorisk prosess og gir smerter når de kommer i kontakt med nerveendinger i ytre del av disken og de omkringliggende strukturene (Bogduk, 2005, Ozawa et al 2006). Dette kan tyde på at diskogen smerte oppfattes som en inflamatorisk verk enten unilateralt eller bilateralt, alt etter lesjonens lokalisasjon (Zhang et al. 2009). Diskogen smerte er også lokalisert mer sentralt enn smerte fra fasettledd eller Is-leddet (Depalma et al. 2011)

Dura er multisegmentelt innervert med nosiseptive nervefibere både fra segmenter over og under det som påvirkes (Bogduk, 2005, Kallakuri et al, 1998). Dette gir en multisegmentell smerte lumbalt, i sete og nedover underekstremitetene enten unilateral eller bilateral ved duralt betingede smerter (Ombregt, 2002).

Fasettledd innerveres av den mediale grenen av den dorsale grenen av ovenfor- og nedenforliggende nerverot (Bogduk, 2005). Dette gir en forholdsvis lokalt lokalisert smerte. Smerter provosert fra fasettledd er også lokalisert mer lateralt enn smerter som stammer fra mer sentrale strukturer som disk, dura eller columnas ligamenter (Ombregt, 2002, Jung et al. 2007). Fasettleddene avlastes ved fleksjon i collumna, og det forventes derfor forholdsvis lite smerteprovokasjon under fremmoverbøy hvis fasettledd er årsak til pasientens plager. Dette er derimot ikke riktig ved muskulær guarding eller en avstivet lumbalcollumna under bevegelsen. Muskulær guarding og avstiving av korsryggen i fremmoverbøy vil gi en svært lang vektarm og økte spenningsforhold i alle strukturene lumbalt, og dermed gi smerteprovokasjon også hvis fasettleddene er smertemediator.

Body Examination foreslår følgende tolkning av fremmoverbøy:

• Smerter lumbalt eller i underekstremitetene som provoseres og avlastes under de generelle aktive funksjonsprøvene peker mot strukturer i lumbalcolumna som årsak til pasientens plager.
• Smerter som er upåvirket av alle de aktive generelle funksjonsprøvene peker mot annen smerteårsak enn korsryggen.
• Sentral eller midtlinjenær verk lumbalt, kan peke mot diskogen affeksjon uten nerverotaffeksjon.
• Unilaterale smerter som provoseres mer ved aktiv bakoverbøy enn ved fremmoverbøy kan peke mot fasettledd som årsak til pasientens plager.
• Bred belteformet multisegmentell smerte lumbalt som brer seg som en verk ned i sete på en eller begge sider kan peke mot diskogen affeksjon med dural påvirkning.
• Ryggsmerter som brer seg mer eller mindre nedover sete og lår, med skytende, jagende eller stikkende smerter nedover et eller begge bena kan peke mot nerverotaffeskjon lumbalt.
• Unilaterale ryggsmerter som provoseres ved fremmoverbøy og er lokalisert langsetter collumna kan peke mot muskulær årsak til pasientens plager.
• Økt bevegelighet i deler av columna kan peke mot segmentell hypermobilitet i dette området.
• Nedsatt bevegelighet i deler av columna kan peke mot segmentell hypomobilitet på dette området.

Referanser

 

• Bogduk N. (2005): Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 4. ed. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone
• Depalma MJ, Ketchum JM, Trussell BS, Saullo TR, Slipman CW. Does the location of low back pain predict its source? PM R. 2011 Jan;3(1):33-9
• Fagan A, Moore R, Vernon Roberts B, Blumbergs P, Fraser R.ISSLS prize winner: The innervation of the intervertebral disc: a quantitative analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Dec 1;28(23):2570-6
• Jung JH, Kim HI, Shin DA, Shin DG, Lee JO, Kim HJ, Chung JH. Usefulness of pain distribution pattern assessment in decision-making for the patients with lumbar zygapophyseal and sacroiliac joint arthropathy. J Korean Med Sci. 2007 Dec;22(6):1048-54
• Kallakuri S, Cavanaugh JM, Blagoev DC.An immunohistochemical study of innervation of lumbar spinal dura and longitudinal ligaments. Spine (Phila Pa 1976). 1998 Feb 15;23(4):403-11.
• Ombregt L, Bisschop P, ter Veer HJ (2002): A system of ortopaedic medicine. 2. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone
• Ozawa T, Ohtori S, Inoue G, Aoki Y, Moriya H, Takahashi K.The degenerated lumbar intervertebral disc is innervated primarily by peptide-containing sensory nerve fibers in humans. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Oct 1;31(21):2418-22.
• Shacklock M. (2005): Clinical Neurodynamics. Edinburgh: Elsevier Butterworth Heinemann
• Solberg AS og Kirkesola G. (2007): Klinisk undersøkelse av ryggen 2. utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Zhang YG, Guo TM, Guo X, Wu SX. Clinical diagnosis for discogenic low back pain. Int J Biol Sci. 2009 Oct 13;5(7):647-58