Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Thomas test er oppkalt etter Hugh Owen Thomas (1834-91). Thomas var sønn av en Bonesetter og en av pionerene innen ortopedisk kirurgi. I 1876 gav han ut boken “Diseases of Hip, Knee and Ankle joints”. I denne beskrives Thomas test som en test for diagnostisering av inflammasjon i hofteleddet (Thomas, 1991; Tyler et al., 1996). Senere har både Janda og Kendall beskrevet lignende tester og fått disse oppkalt etter seg (Janda, 1983; Kendall, 2005).

Indikasjon

Thomas test kan være indisert for å vurdere ROM i hofteekstensjon, og trolig også spenningsforholdet mellom abduktorer og adduktorer i hoften. Testen er derimot ikke indisert for å diagnostisere pasienter med hofteplager.

Utførelse

Thomas test er originalt beskrevet med pasienten ryggliggende på benken. Kontralateralt kne trekkes mot pasientens bryst til korsryggen flater ut ned mot benken. Undersøker kan med fordel legge sin hånd under pasientens lumbale lordose for å kjenne når lordosen rettes ut. Deretter vurderer undersøker om pasientens lår ligger flatt på benken, eller om det løftes fra benken.

Thomas test er senere modifisert av flere forfattere og utføres med hoften på kanten av benken og det benet som testes hengende utenfor kanten (Harvey, 1998; Peeler and Anderson, 2008). Den modifiserte utgaven er lik en test beskrevet av Janda på slutten av 1970- og begynnelsen av 1980-tallet, og kalles derfor også Jandas test (Janda, 1983; Solberg and Kirkesola, 2007). Janda beskriver testen med manuelt press på lårets ventralside distalt for å vurdere motstand mot passiv hofteekstensjon, mot distale legg ventralt for å vurdere motstanden mot passiv knefleksjon og i abduksjon og adduksjon for å vurdere motstanden mot disse bevegelsene (Janda, 1983).

Ved Jandas test vurderes dermed både hoftefleksjon, knefleksjon, hoftens adduksjon/ abduksjon og inn- og utadrotasjon (Janda, 1983; Kendall, 2005; Magee, 2007; Solberg and Kirkesola, 2007; Magee and Sueki, 2011).

Magee og Sueki (2011) har kalt testen med samme utgangsstilling som Jandas test, og hvor leggens stilling, og Rectus femoris’ lengde vurderes, for Kendall test (Magee and Sueki, 2011).

Tolkning

Thomas test er positiv hvis pasientens lår ikke blir liggende på behandlingsbenken. Positiv test tolkes som nedsatt ekstensjon i hofteleddet. Originalt ble dette forbundet med hofteartritt (Thomas, 1991), men de fleste moderne forfattere ser dette i sammenheng med forkortet Iliopsoasmuskulatur (Hoppenfeld, 1976; Harvey, 1998; Magee, 2007; Solberg and Kirkesola, 2007; Cibere et al., 2008).

Ved Jandas test tolkes både lårets og leggens stilling for på den måten å vurdere lengden av en rekke muskler i underekstremitetene. Hoftens fleksjon/ ekstensjon vurderes for å evaluere lengden/ spenningsforholdet mellom hoftens ekstensorer og fleksorer. Forøket tonus eller kontraktur i hoftens fleksorer vil løfte låret opp fra horisontalen, mens nedsatt tonus og ved lange hoftefleksorer vil låret synke under horisontalen, i hofteekstensjon (ibid.).

Forøket tonus eller kontraktur i kneets ekstensorer vil løfte leggen fremover. Kendall (2005) beskriver en knevinkel på 80 grader fleksjon som normalt, og mindre fleksjon enn dette som en indikasjon på kontraktur i kneets ekstensorer. Hvis tester passivt løfter låret så hoften flekteres kan rectus femoris elimineres og de resterende kneekstensorene testes. Hvis tester passivt flekterer ekstra i kneet vil hoften flekteres hvis rectus femoris begrenser kneets fleksjon. Ifølge Kendall (2005) indikerer en utadrotasjon og abduksjon i hoften under Jandas test en kontraktur av Tensor fasciae latae.

Anatomi og biomekanikk

Hoftens primære fleksorer er Iliopsoas, Sartorius, Tensor fasciae latae, Rectus femoris, Pectineus og Adductor longus. Sekundære fleksorer er Adduktor brevis, Gracilis og fremre fibere av Gluteus minimus. Primære ekstensorer er Gluteus maximus, lange hode av Biceps femoris, Semitendinosus, Semimembranosus og bakre hode av Adduktor magnus. Sekundær ekstensor er de bakre fibrene av Gluteus medius. Primære adduktorer er Adduktor longus, Adduktor brevis, Pectineus, Gracilis, Adduktor magnus. Sekundære adduktorer er lange hode av Biceps femoris, Quadratus femoris og nedre fibere av Gluteus maximus. Primære abduktorer er Gluteus medius og minimus og Tensor Fasciae latae. Sekundære abduktorer er Piriformis og Sartorius. Svært mange av hoftens muskler deltar i enten innadrotasjon, utadrotasjon eller begge deler. Ingen av hoftens muskler regnes som primært innadrotatorer. Sekundære innadrotatorer er fremre fibere av Gluteus minimus og -medius, Tensor fasciae latae, Adduktor longus, og-brevis, Pectineus, Semitendinosus og Semimembranosus. Hoftens primære utadrotatorer er Gluteus maximus, Piriformis, Obturator internus, Gemellus superior, og -inferior, Quadratus femoris og Sartorius. Sekundære utadrotatorer er bakre fibere av Gluteus medius, og – minimus, Obturatorius externus og lange hode av Biceps femoris (Dostal et al., 1986; Neumann, 2002).

Ved passive prøver ved bruk av tyngdkraften, som Thomas test/ Jandas test vil det fysiologiske bevegelsesutslaget i leddet og musklenes tonus og spenningsforhold avgjøre stillingen til den frie leddparten, femur og leggen. Ved å gi et passivt press i den ene eller den andre retningen vil man kunne bedømme spenningsforholdet og sluttsvikten i de enkelte retningene (Janda, 1983; Kendall, 2005; Kaltenborn, 2011). Janda skiller muskulaturen i fasiske og posturale, og postulerer at fasisk muskulatur i større grad blir svake og lange, mens postural muskulatur i større grad har en tendens til å blir forkortet og ha forøket tonus. Videre postulerer Janda at hoftefleksorene Iliopsoas, Tensor Fasciea Latae og Rectus femoris, hofteekstensorene Biceps femoris, Semitensinosus og semimembranosus, utadrotatoren Piriformis og innadrotatorene Pectineus, Adduktor longus, -brevis, – og magnus er hoftens posturale muskler, og dermed ofte er forkortet, har forøket tonus (Janda, 1983). Med andre ord er de fleste musklene rundt hoften regnet blant de posturale musklene, og utsatt for å blir forkortet og ha økt tonus av Janda. Vi har ikke funnet vitenskapelig basert litteratur som hverken støtter eller avkrefter Jandas hypotese, men har som mange som behandler pasienter med hofte og ryggsmerter erfart at mange av de nevnte musklene ofte er hypertone/ har Triggerpunkter.

Reliabilitet

Lesher og medarbeidere publiserte i 2006 en studie hvor 30 pasienter (23 kvinner) med Patellofemoralt smertesyndrom (PFS) ble undersøkt av 2 klinikere for å finne intertester reliabiliteten. Thomas test ble utført som beskrevet av Magee; med pasienten liggende med hele det benet som testes på benken (Lesher et al., 2006; Magee, 2007). Det ble i denne studien funnet en Kappa verdi på 0,44, som betyr moderat enighet testerne imellom. Grensen mellom noe- og moderat enighet går på 0,40.

I 2008 publiserte Cibere en god studie hvor reliabiliteten til en rekke hoftetester ble vurdert, blant annet Thomas test. PAKAB ble brukt for å vurdere testenes reliabilitet. PABAK er et prevalens justert bias justert kappa-mål. Forfatterne mener PABAK er et bedre mål for enighet enn vanlig Kappa, siden det justeres for prevalens og bias. PABAK tolkes på samme måte som vanlig kappa (Cibere et al., 2008). Testene i studien ble utført av 6 undersøkere, 4 revmatologer og 2 ortopeder. Alle pasientene ble undersøkt først en gang av hver tester. Deretter ble testene standardisert, og pasientene ble så undersøkt en gang til av hver av testerne. 6 pasienter deltok i studien.For Thomas test ble det funnet en pre-standardisering PABAK på 0,6 – moderat enighet. Post-standardisering PABAK var på 0,88 som tilsvarer nesten perfekt enighet (Cibere et al., 2008).

Andre studier

Godges og kolleger publiserte i 1989 en studie hvor de sammenlignet effekten av to forskjellige tøyningsmetoder. Hoftens fleksorer og ekstensorer ble brukt for å teste tøyningsmetodene. Thomas test med benet hengende utenfor benken og en modifisert utgave av SLR ble brukt for å kontrollere leddutslagene. For å sikre pre- og post test reliabilitet ble hvert mål utført av 3 personer. En for å stabilisere kontralateralt ben, en for å kontrollere add- og abduksjon og en for å måle leddutslaget. Testens vitenskaplige kvaliteter ble ikke rapportert, men ble konkludert med signifikant økning i ROM med begge tøyningsmetodene (Godges et al., 1989).

Tyler og kolleger brukte i 1996 Thomas test, modifisert med det benet som testes hengende utenfor kanten av benken for å måle hoftens bevegelsesutslag (ROM) i ekstensjon med gonometer. De undersøkte ROM i ekstensjon på 25 profesjonelle ishockey spillere og 25 personer som ikke spiller hockey. Målet var å klargjøre om ishockeyspillere har nedsatt ROM i hoften sammenlignet med jevngamle som ikke spiller hockey. De har ikke undersøkt testens vitenskaplige egenskaper, men brukte røntgen for å kontrollere bekkenets rotasjon og korsryggens stilling hos 7 av deltagerne i studien, og mener dermed at de har sikret validiteten av testen. Forfatterne fant signifikant nedsatt ekstensjon hos profesjonelle ishockeyspillere sammenlignet med kontrollgruppen (Tyler et al., 1996).

Harvey publiserte i 1998 en studie hvor Thomas test med benet hengende utenfor benkekanten ble brukt for å vurdere bevegeligheten til 117 elite utøvere innen tennis, basketball, roing og løping. Både hofteekstensjon, knefleksjon og abduksjon i hoften ble målt med gonometer. I denne studien ble det funnet et normalmål for hofteekstensjon ved Thomas test på 11,9 grader. Normalmålet for knefleksjon under testen ble funnet å være 52,5 grader, og abduksjonen ble funnet å være gjennomsnittlig 15,6 grader. Det var ingen signifikant forskjell mellom de forskjellige idrettene (Harvey, 1998).

Narvani og medarbeidere brukte i 2003 Thomas test for å undersøkte 4 pasienter med Acetabulær labrum rift. Av disse 4 pasientene var det kun 1 som opplevde smerter under Thomas test. Forfatterne konkluderte dermed med svært dårlig sensitivitet (25 %) (Narvani et al., 2003). Vi stiller oss derimot svært kritisk til å konkludere med noe som helst ut fra et pasientutvalg på kun 4 pasienter.

Like interessant som å trekke frem studier hvor Thomas test er benyttet, kan det være å diskutere en studie hvor testen glimrer med sitt fravær. Martin og kolleger publiserte i 2010 en artikkel hvor de gjennomgår undersøkelsene som 6 ortopeder bruker for å undersøke pasienter med hofteplager. 2 av ortopedene bruker en test som benevnes som “hip flexion contracture” og som utføres i ryggliggende utgangsstilling. Dette kan muligens være Thomas test eller en variant av denne. Ellers blir hele 18 tester omtalt i studien. 10 av disse ble brukt av minst 3 av ortopedene. Thomas test var altså ikke blant disse 10, og trolig heller ikke blant de 18 testene som ortopedene valgte å bruke i sin hofteundersøkelse (Martin et al., 2010). Dette kan vitne om hvor lite viktig disse ortopedene vurderer Thomas test å være.

Body Examination anbefaler følgende bruk og tolkning av Thomas test

• Thomas test er i en studie funnet å ha moderat intertester reliabilitet, og i en annen funnet å ha moderat reliabilitet før testerne samkjørte testrutinen, og deretter nesten perfekt reliabilitet. Dette viser at det er viktig å bruke en standardisert testmetode som benyttes hver gang.
• Thomas test er i en svært liten studie funnet å ha svært dårlig sensitivitet for å diagnostisere labrum skade. Det finnes en rekke bedre tester for å diagnostisere labrumskader i hoften, og vi anbefaler derfor at Thomas test ikke brukes til dette formålet.
• Thomas test er i flere studier brukt for å vurdere pasienters hofteekstensjon. Reliabiliteten er også funnet å være god når testrutinen standardiseres. I tillegg er testen beskrevet som en test for å vurdere forholdet mellom abduktorer og adduktorer i hoften. Body Examination anbefaler derfor at Thomas test kan brukes for å vurdere ROM i hoften. Tester må derimot være klar over testens manglende vitenskapelige dokumentasjon.
• Vi har ikke funnet noen studier som beskriver hva som er patologisk nedsatt bevegelsesutslag i hofteekstensjon, og heller ikke som har vurdert Thomas tests evne til å diagnostisere pasienter med andre hofteplager enn labrumskade. Av den grunn kan vi ikke anbefale å bruke Thomas test i undersøkelse og diagnostisering av pasienter med hofteplager.

Referanser

 

• Cibere J, Thorne A, Bellamy N, Greidanus N, Chalmers A, Mahomed N, Shojania K, Kopec J, Esdaile JM. Reliability of the hip examination in osteoarthritis: effect of standardization.Arthritis Rheum. 2008 Mar 15;59(3):373-81.
• Dostal WF, Soderberg GL, Andrews JG. Actions of hip muscles. Phys Ther. 1986 Mar;66(3):351-61.
• Godges JJ, Macrae H, Longdon C, Tinberg C, Macrae PG. The effects of two stretching procedures on hip range of motion and gait economy.J Orthop Sports Phys Ther. 1989;10(9):350-7.
• Harvey D. Assessment of the flexibility of elite athletes using the modified Thomas test.Br J Sports Med. 1998 Mar;32(1):68-70.
• Hoppenfeld S. (1977): Physical Examination of the Spine and Extremities. Prentice Hall
• Janda V (1983): Muscle Function Testing. London: Butterworth-Heinemann Ltd.
• Kaltenborn FM (2011): Manual Mobilization of the Joints – The Extremities 7th Edition. Oslo: Norli
• Kendall, F. et al. (2005): Muscles: Testing and function with posture and pain. 5. ed. Baltimore MD: Lippincott Williams & Wilkins.
• Lesher JD, Sutlive TG, Miller GA, Chine NJ, Garber MB, Wainner RS. Development of a clinical prediction rule for classifying patients with patellofemoral pain syndrome who respond to patellar taping. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Nov;36(11):854-66.
• Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
• Magee, DJ, Sueki, D (2011). Orthopedic Physical Assessment Atlas and Video: Selected Special Tests and Movements. St. Louis: Elsevier Saunders
• Martin HD, Kelly BT, Leunig M, Philippon MJ, Clohisy JC, Martin RL, Sekiya JK, Pietrobon R, Mohtadi NG, Sampson TG, Safran MR.The pattern and technique in the clinical evaluation of the adult hip: the common physical examination tests of hip specialists. Arthroscopy. 2010 Feb;26(2):161-72.
• Narvani AA, Tsiridis E, Kendall S, Chaudhuri R, Thomas P. A preliminary report on prevalence of acetabular labrum tears in sports patients with groin pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 Nov;11(6):403-8
• Neumann DA. (2002). Kinesology of the musculoskeletal system. St. Louis: Mosby inc.
• Peeler JD, Anderson JE. Reliability limits of the modified Thomas test for assessing rectus femoris muscle flexibility about the knee joint.J Athl Train. 2008 Sep-Oct;43(5):470-6.
• Solberg AS og Kirkesola G. (2007): Klinisk undersøkelse av ryggen 2. utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Thomas H.O. (1991). Diseases of the HIP, Knee, and Ankle Joints. Jeremy Norman Co.
• Tyler T, Zook L, Brittis D, Gleim G. A new pelvic tilt detection device: roentgenographic validation and application to assessment of hip motion in professional ice hockey players.J Orthop Sports Phys Ther. 1996 Nov;24(5):303-8.