Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Nevrodynamiske tester (nervestrekk tester) for over-ekstremitetene er nyere og klart mindre utbredt enn nervestrekktester for under-ekstremitetene. Det er gjort lite forskning på de nevrodynamiske testene for over-ekstremitetene. Likevel er de svært nyttig i undersøkelse av pasienter med cervicale smerter og/ eller mistanke om radiculopati eller affeksjon av perifere nerver i over-ekstremitetene. Shacklock og Butler har begge gitt ut flere gode bøker om de nevrodynamiske testene.

Indikasjon

Ulnaris Nevrodynamikk Test er indisert ved nakkesmerter og smerter i skulderbue og over-ekstremitetene. Spesielt ved klinisk mistanke om affeksjon av N. Ulnaris.

Utførelse

Ulnaris Nevrodynamikk Test(UNT) utføres med pasienten liggende på ryggen. Undersøker står ved pasientens side. Testen utføres i forskjellige trinn som setter plexus brachialis og N. ulnaris på strekk. Testen utføres som standard ved å sette nerven på strekk ved å begynne bevegelsen distalt. Det kan være nyttig å gå gjennom lateralfleksjon av nakken med pasienten noen ganger før testen, da pasienter oftere roterer enn å lateralflektere hvis ikke bevegelsen gjennomgås på forhånd. Den videre beskrivelsen bygger på Butler (2006) og Shacklock (2005).

1. Stabilisering av pasientens skulderblad i nøytralstilling. Dette gjøres ved at undersøker setter knyttneven eller håndflaten i benken over pasientens skulder. Skulderen skal ikke deprimeres i særlig grad, men terapeuten sikrer med dette grepet at skulderen ikke eleveres under resten av testen.
2. Undersøker fatter om pasientens hånd slik at fingrene holdes strake, og pasientens håndflate vender mot tester.
3. Håndleddet dorsalflekteres mens fingrene holdes strake.
4. Albuen flekteres, så fingrene føres opp til pasientens skulder
5. Armen utadroteres ved at underarmen slippes ned mot horisontalen, mens håndleddet holdes bøyd og fingrene strake.
6. Skulderleddet abduseres ved at tester skyver pasientens overarm caudalt med sitt lår.
7. Pasienten bes lateralflektere hode bort fra og deretter mot den siden som undersøkes.

Undersøker kan spille på og «leke» med de forskjellige komponentene, og man kan oftest ta ut mer bevegelse i en av bevegelsene hvis en eller flere av de andre bevegelsene «slakkes». Det er også en mulighet å «spille på» skulderdepresjon for å forsterke og avlaste strekken. Det er også en mulighet å utføre testen i motsatt rekkefølge ved å begynne proksimalt og jobbe seg distalt. Disse variasjonene er ikke demonstrert, siden det finnes et nærmest uendelig antall variasjonsmuligheter, og kun klinikerens egen fantasi og pasientens symptombilde setter grensen (Butler, 2006; Shacklock, 2005).

Begge sider testes. Testen kan også utføres med pasienten sittende, men kliniker har da langt dårligere kontroll over de forskjellige komponentene i testen.

Tolkning

En strekk i hypothenarområdet som strekker seg ned til de to ulnare fingrene er vanlig – også uten patologi. Ikke uvanlig provoseres også en strekk og/ eller verk medialt i albueregionen. Pasienten kan også kjenne prikking og stikking i de samme områdene. Symptomene forsterkes ved lateralfleksjon av nakken bort fra testsiden og svekkes ved lateralfleksjon mot testsiden. Hvis symptomene som provoseres kjennes igjen av pasienten som «sin smerte» eller ligner på de plagene pasienten bruker å erfare regnes testen som positiv. Som for nevrodynamikk test for medianus kan testen også regnes som positiv på den strammeste siden hvis det er klar sideforskjell (>10 grader) mellom høyre og venstre side, og hvis symptomene provoseres ved lateralfleksjon av nakken til motsatt siden og avlastes ved lateralfleksjon mot testsiden (Butler, 2006; Shacklock, 2005; Wainner et al., 2003).

Positiv test peker mot Cervical radiculopati, eller annen affeksjon av N. Ulnaris.

Bakgrunn

I følge Butler ble nervestrekk testene for over-ekstremitetene første gang introdusert av manuellterapeuten Robert Elvey på en manuellterapi konferanse i Melbourne i 1979 (Butler, 2006). Både Butler (2006) og Shacklock (2005) henviser til Kenneally (1988) som den som introduserte nervestrekk testene for et større publikum i boken «Physical Therapy of the Cervical and Thoracic spine» i 1988 (Grant, 2002). Vi har kun tilgang til 3. utgave fra 2002, hvor Butler selv har skrevet kapittelet om nervestrekk testene, som nå kalles nevrodynamikk tester (Grant, 2002).

Det kan diskuteres om navnet «nervestrekk test» eller «nevrodynamikk test» er mest dekkende for det som faktisk undersøkes under testen. Trolig er nevrodynamikk-test et mer dekkende navn. Vårt inntrykk er derimot at nervestrekk test er godt innarbeidet i det norske fag-vokabularet. I tillegg er det å sette nerven på strekk en vesentlig del av testen. Klinikere som undersøker pasienter med nakkesmerter og radiculopati bør være klar over at nervestrekk testene og nevrodynamikk testene er de samme testene med forskjellige navn. Shacklock argumenterer for at begrepet nevrodynamikk test er det mest dekkende, og kaller denne testen for «Ulnaris neurodynamic test » (UNT) (Shacklock, 2005). Butler har adoptert Shacklock sin bruk av ordet nevrodynamikk og kaller den samme testen for «Upper Limb Neurodynamic Test 3 (Ulnaris)», forkortet ULNT3 (Ulnar) (Butler, 2006). Vi holder oss til Shacklock sin navngiving av testen og kaller den på norsk for Ulnaris Nevrodynamikk Test.

Testens vitenskaplige kvaliteter

Den første forfatteren vi har funnet som har undersøkt Ulnaris Nevrodynamikk Test vitenskaplig er Flanagan (1993). Han skrev en master thesis ved University of South Australia. Flanagan (1993) gjennomførte en reliabilitetsstudie med 10 friske studenter som hver ble testet av samme tester ved 2 forskjellige tidspunkt. Det ble funnet en intra-tester enighet på hele 98,33 % for testing med håndleddsekstensjon, og 96,66 % når testen ble utført uten ekstensjon i håndleddet. Alle testpersonene i reliabilitetsstudien opplevde symptomlette ved avlastning av skulderdepresjon, noe som gav 100 % intra-tester enighet for denne avlastningsmanøveren (Flanagan, 1993).

Videre undersøkte Flanagan (1993) 25 kvinnelige og 20 (eller 23 – det angis to forskjellige antall) mannlige friske studenter for å kartlegge normalfunn ved testen (Flanagan, 1993). Alle testpersonene opplevde symptomer under testen. 82 % av testpersonene fikk symptomer i de 2 ulnare fingrene og hypothenar området. 52% fikk symptomer i ulnarsiden av håndleddet og underarmen, 42 % fikk symptomer i mediale albueregion, 24 % fikk symptomer medialt i overarmen og axillen, 24% fikk symptomer i axillen, skulderbuen og laterale del av øvre halvdel av overarmen mens 44 % fikk symptomer i radialsiden av underarmen og de 4 radiale fingrene. Flanagan fant ingen sammenheng i hvilke kombinasjoner av symptomregioner som var vanligst.

Når det gjelder type symptomprovokasjon fant Flanagan (1993) at vanligst, med 42 % var prikking og stikking, 38 % beskrev en strekkfølelse, 11 % smerteprovokasjon, 9 % en brennende, varm følelse (Flanagan, 1993).

Graden av skulderabduksjon varierte svært mye. Gjennomsnittlig skulderabduksjon før symptomdebut var på 64,8 grader abduksjon med en variasjon mellom 48 og 82 grader (ibid.).

I den utforskende studien opplevde 73 % av testpersonene med symptomer i de 2 ulnare fingrene og hypothenar symptomlette ved avlastning av skulderdepresjonen. Flere testpersoner med proksimale symptomer, enn med distale symptomer opplevde symptomlette når skulderdepresjonen ble sluppet (ibid.).

Schmidt og medarbeidere undersøkte i en artikkel publisert i 2009 inter-tester reliabiliteten til de nevrodynamiske testene for over-ekstremitetene. 2 klinikere undersøkte 31 pasienter med unilaterale arm og/ eller nakkesmerter. For Ulnaris Nevrodynamikk Test fant de en kappa-verdi på 0,36 (SD 0,18) (Schmid et al., 2009).

Litteraturanalyser

Nee og medarbeidere publiserte i 2012 en litteraturanalyse hvor de vurderte om Nevrodynamiske tester for over-ekstremitetene er valide for å identifisere perifer nevropatisk smerte. De konkluderer med at hvis reproduksjon av pasientens smerter brukes som kriteria for positiv test så er de nevrodynamiske testene reliabel i klinisk bruk (Nee et al., 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Ulnaris Nevrodynamikk Test (UNT)

• Testen regnes som positiv hvis pasientens kjente smerte/ symptomer provoseres langs N. Ulnaris’ forløp.
• En studie viste 100% intra-tester reliabilitet, mens en annen studie som undersøkte inter-tester reliabiliteten fant en kappaverdi på kun 0,36, som viser noe enighet testerne imellom.
• Vi har ikke funnet noen studier som har undersøkt de vitenskaplige egenskapene til testen bortsett fra reliabiliteten.
• Testen må derfor tolkes med forsiktighet og testresultatet må sees i lys av den foregående anamnesen og den resterende undersøkelsen.

Referanser

• Butler DS. (2006): The Sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup Publications
• Flanagan M (1993): The Normal Response to the Ulnar Nerve Bias Upper Limb Tension Test. Thesis, University of South Australia.
• Grant R (2002): Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine 3.rd ed. St. Louis: Churchill Livingstone Elsevier Science
• Nee RJ, Jull GA, Vicenzino B, Coppieters MW. The validity of upper-limb neurodynamic tests for detecting peripheral neuropathic pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 May;42(5):413-24.
• Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, Held U, Bachmann LM, Künzer S, Coppieters MW. Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous system. BMC Musculoskelet Disord. 2009 Jan 21;10:11
• Shacklock M. (2005): Clinical Neurodynamics. Edinburgh: Elsevier Butterworth Heinemann
• Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy.Spine (Phila Pa 1976). 2003 Jan 1;28(1):52-62.