Skrevet av manuellterapeut Thomas T. Ødegaard

Den tyske ortoped Friedrich Trendelenburg er opphavmann til Trendelenburg`test. I 1895 ble han “kirurg-in-chief” ved Universitetet i Leipzig og det var allerede på denne tiden han publiserte hoftetesten sin. I en del litteratur blir det også referert til Trendelenburgs gange, som inngår i hele test batteriet til Trendelenburg. Trendelburg`s test er en aktiv funksjonsprøve som har til hensikt å vurdere bekken/hofteledds stabilitet.

Indikasjon

Trendelenburg’s test er indisert ved alle rygg, bekken og hofteundersøkelser. Den er svært rask og enkel å utføre og bær være en naturlig del i den innledende aktive funksjons- undersøkelsen.

Utførelse

Pasienten er i stående posisjon med ryggen rettet mot kliniker. Klinikeren instruerer pasienten i å stå på ett ben. Klinikeren vurderer hvorvidt pasienten evner å stå med bekkenet nøytralt i horisontalplanet når det ene benet løftes. Testen utføres på begge sider og graden av eventuell bekkendropp evalueres. En bekreftelse på en unormal bekken/ hofte funksjon gjenspeiles ved haltende gange som også skal evalueres (Trendelenburg, 1998).

Tolkning

Trendelenburg test er positiv om pasienten ikke kan holde bekkenet i horisontal planet stående på en fot og løfte den andre. Et drop av kontralateral (sving benets side) sides bekken når benet blir løftet er en positiv test. Dette ses også i gangmønstret til pasienten. Eventuelle smerter blir også registrert (Trendelenburg, 1998).

Hofteleddet er et kuleledd med stor bevegelighet, men samtidig solid stabilitet grunnet sin anatomiske oppbygging. Hofteleddet er meget sentralt og viktig for normal gange, og ved ulike smertetilstander/diagnoser kan gangen bli påvirket av dette. Å stå med stabilitet og bekkenet i plan med kun ett vektbærende ben krever en aktiv og velfungerende gluteal muskulatur, spesielt gluteus medius og minimus.

Friedrich Trendelenburg ble en ledende ortoped i Tyskland etter å ha jobbet sine første år i militæret. Han beskrives som en flink og veldig praktisk rettet ortoped med mye erfaring. Trendelenburg hadde jobbet med barn og unge mennesker og analysert disse opp gjennom tiden. En av hovedteoriene og grunnlaget for testen var at Trendelenburg hadde sett et avvikende gangmønster hos pasienter/unge med dislokerende hofter. Dislokert hofte medførte endret anatomi med økt lumbal lordose og et sterkt tiltet bekken med svak muskulatur. Dette gav nedsatt bekkenstabilitet. Trendelenburg var helt sikker på at intakt gluteus medius var essensiell for en god hofte og bekken funksjon. Han utviklet sin test og redegjort for den basert på lang, klinisk erfaring, men det er ikke gjort noen kvalitetsmålinger av testen i originalartikkelen (Trendelenburg, 1998).

Endret bevegelsesmåte eller dropp av bekkenet kan skyldes nedsatt koordinasjon eller rekruttering av muskelkraft pga smerter, dysfunskjon eller endret nevromuskulære responser. Om ikke pasienten klarer å holde bekkenet vannrett, kan dette skyldes nedsatt styrke av abduktormuskulaturen på standbenet (Solberg & Kirkesola, 2007).

Eksakt vitenskap av kliniske tester rundt hofteleddet er på generell basis liten og det er så langt gjort få gode studier. Når det gjelder Trendelenburgs test er det samme tilfelle, til tross for at dette har vært en hyppig benyttet klinisk test i godt over 100 år over hele verden. Noen studier er gjort og de presenteres her.

Den beste og mest omfattende studien kommer fra Bird og medarbeidere (Bird, Oakley, Shnier, & Kirkham, 2001) i 2001. Deres fokus var klinisk testing og MR evaluering i en pasient gruppe med “trochanter major smertesyndrom”. De testet 24 pasienter med denne diagnosen og de ble testet i en standard protokoll med 3 spesifikke kliniske tester i tillegg til MR undersøkelse. 12 av disse 24 pasientene ble retestet etter 2 måneder og det ble registrert en intra test reliabilitet på disse. Alle pasientene var kvinner med gjennomsnittsalder 58 år og gjennomsnitt symptomvarighet på 12 måneder.

MR viste at 46 % av pasientene haddeen gluteus medius ruptur og 68 % av pasientene hadde gluteus medius tendinitt, mens det var to pasienter med trochanter bursa og en pasient hadde avaskulær nekrose i femur hodet. Disse MR funnene ble målt opp mot tre kliniske tester. Av disse tre kom Trendelenburgs test best ut. r For diagnostisering av gluteus medius ruptur/ patologi ble det for Trendelenburgs test funnet en sensitivitet på 72,7 % og en spesifisitet på 76, 9 %. Samtidig viste Trendelburgs test og være den mest reliable kliniske test med en intraobserver kappa verdi på 0,676.

Studien er interessant. undersøkere var blindet ifht til tidligere/andre undersøkelser. Instruksjonen og gjennomføring av Trendelenburgs test er som beskrevet tidligere, og Bird et al gjennomførte både ettbeins test og gange. Likevel er det en del begrensninger knyttet til dette arbeidet. For det første finnes det ingen kontrollgruppe og alle som er undersøkt er en subgruppert diagnose-gruppe som består av middelaldrende kvinner. Radiologene har bare undersøkt de symptomatiske hoftene. Med andre ord vet man lite eller intet om disse resultatene er overførebar til en asymtomatisk populasjon. Gruppen konkluderer med at Trendelenburgs test er en god klinisk test for denne pasientgruppen forå predikere gluteus medius ruptur/patologi med en akseptabel intraobserver reliabiltet (Bird mfl., 2001).

Kenney et al (Keeney mfl., 2004) gjorde en studie i 2004 hvor de så på MR artrografi opp mot artroscopi i evaluering av hofteleddspatologi. 100 pasienter (102 hofter) med diagnostisert labrumpatologi ble inkludert istudien.. Gjennomsnittalder var 37,6 år og 70 % av pasienten var kvinner. Den kliniske diagnosen var basert på fremre lyske smerter, positive provokasjonstester på labrum, utlukket ektrakapsulær patologi og minimale degenerative forandringer på vanlig røntgenbilder. Denne studien har ikke til hensikt å evaluere Trendelenburgs test, men den viser hva som er typiske kliniske funn ved denne pasientgruppen. Av 102 hofter med klinisk diagnose på symptomatiske labrumskader avdekker MR artrografi 76 % av disse. Klinisk viser resultatene at 40 hofter eller 39,6 % av pasientene hadde en positiv Trendelenburgs test. Artikkelen beskriver ikke hvordan Trendelenburgs test ble gjennomført. 38 % av pasientene hadde en haltende gange(Keeney mfl., 2004).

I 2006 gjøres det et nytt arbeid på pasienter med labrumskader i hofteleddet av Burnett et al (Burnett mfl., 2006). Formålet med denne studien er å vise det karakteristiske kliniske bildet av pasienter med symptomatiske labrumskader. Skadene var verifisert gjennom artroskopi. 66 pasienter med bekreftet diagnose ble inkludert, 71 % kvinner med gjennomsnittalder på 38 år. Det kliniske bildet på disse pasientene er moderate til store smerter lokalisert til lyskeområdet. Denne studien hadde ikke til hensikt å evaluere Trendelenburgs test, men 38 % av pasientene hadde en positiv test. Det var 39 % av pasientene som hadde en haltende gange over kort distanse. Det er mange svakheter i dette arbeidet og det har fått en metode score på nivå 4. Det er ingen beskrivelser av gjennomføringen av Trendelenburgs test. Det er en rimelig tanke ut fra disse resultatene at Trendelburgs test ikke er en spesielt good test for denne unge pasientgruppen (Burnett mfl., 2006).

Cook og Hegedeus (Cook & Hegedus, 2012) har i sin bok om kliniske tester, gitt Trendelenburg test en total “utility score” på 2. Dette indikerer at det er moderat evidens i litteraturen for bruk av testen i det kliniske arbeidet.

Body Examination foreslår følgende tolkning av Trendelenburg`s test

• Body Examination mener Trendelenburg`s test er meget enkel test å utføre, som går inn i en vanlig aktiv funksjonsprøve til alle pasienter med plager i hofte/ rygg/ under ekstremiteter. Det er viktig at både gangfunksjon og stående funksjon blir vurdert.
• Body Examination foreslår å ha litt distanse mellom pasient og undersøker under testen, da det erfaringsmessig er lettere å bedømme utfallet på litt avstand.
• Body Examination mener det er viktig å se etter mulig atrofi av gluteal muskulatur og spesielt gluteus medius.
• Klinisk erfaring tilsier at svært mange pasienter har en “funksjonelt positiv Trendelenburgs test”- Gjerne i forbindelse med andre skader. Body Examination mener derfor at en positiv Trendelenburg er et hyppig funn. Positiv Trendelenburg test kan ofte tolkes som en inhibisjon av glut medius, og er ofte en sekundær respons med godt behandlingspotensiale.
• Body Examination er enige at Trendelenburg test erfaringsmessig er en god aktiv funksjonsprøve som kan fortelle mye. Samtidig er testen svært generell, og vi stille oss undrende til en samlet score på 2, da de få vitenskaplige arbeider som foreligger er få og svake.

Referanser

 

• Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome.Arthritis Rheum. 2001 Sep;44(9):2138-45.
• Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, Curry M, Maloney WJ, Clohisy JC. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jul;88(7):1448-57.
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Keeney JA, Peelle MW, Jackson J, Rubin D, Maloney WJ, Clohisy JC. Magnetic resonance arthrography versus arthroscopy in the evaluation of articular hip pathology. Clin Orthop Relat Res. 2004 Dec;(429):163-9.
• Solberg AS og Kirkesola G. (2007): Klinisk undersøkelse av ryggen 2. utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Trendelenburg F. Trendelenburg’s test: 1895. Clin Orthop Relat Res. 1998 Oct;(355):3-7.