Bodyexamination

Talar tilt test

Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

I 1960 definerte Rubin og Witten Talar tilt som vinkelen mellom leddflatene til Talus og Tibia når leddflatene separeres lateralt med en supinasjonskraft som påføres bakre del av foten. De undersøkte også normalutslaget i Talar tilt. Siden denne grunnleggende studien har Talar tilt blitt brukt som et mål på mekanisk mobilitet i ankelleddet (Rubin & Witten, 1960).

Indikasjon

Talar tilt test er indisert ved alle ankelskader. Testen er blant de best dokumenterte og mest nøyaktig beskrevne ankeltestene, og bør beherskes av enhver kliniker som undersøker og behandler pasienter med ankelskader.

Utførelse

Talar tilt er beskrevet utført med pasienten sittende på benken med strakt ben og ankelen hvilende utenfor kanten av benken. Distale legg fikseres mot benken. Tester fatter rundt Calcaneus og støtter foten med sin underarm. Foten dorsalflekteres til ca. nøytralstilling. Deretter gjøres en passiv inversjon av foten. Utslaget vurderes og sammenlignes med motsatt side (Solberg & Kirkesola, 2007).

Magee (2007) beskriver Talar tilt test med pasienten liggende på siden med medialsiden av pasientens legg hvilende mot undersøkelsesbenken og leggen utenfor kanten av benken. Deretter fatter tester om distale legg og presser foten i inversjon med begge tomlene (Magee, 2007). Magee er den eneste forfatteren vi har funnet som utfører testen på denne måten.

Tolkning

Ifølge Solberg og Kirkesola (2007) kan forøket adduksjon og endret stoppfølelse skyldes at både det anteriore talofibulare ligamentet og det calcaneofibulare ligamentet har rupturert. Smerter kan ifølge de samme forfatterne skyldes strekk av kapsel og ligamenter (Solberg & Kirkesola, 2007).

Magee (2007) henviser i sin tolkning av Talar tilt til et eksperimentelt studie av Hollis og medarbeidere (1995) (se omtale av denne studien lengre ned i denne artikkelen) og angir positiv Talar tilt test som en indikasjon på rupturert calcaneofibularligament (Hollis et al., 1995; Magee, 2007).

Rubin og Witten definerte i 1960 Talar-tilt vinkelen som vinkelen mellom leddflatene til talus og tibia når leddflatene separeres lateralt med en supinasjons kraft som påføres bakre del av foten (Rubin & Witten, 1960). Rubin og Witten undersøkte 200 ankler for å finne normalutslagene i Talar tilt. De fant at det var svært store variasjoner i Talar tilt både i normalbefolkningen og hos pasienter med nylige ankelovertråkk. En Talar tilt på under 23 grader kan ifølge forfatterne ikke reliabelt tolkes som en indikasjon på rupturerte fibulare collateralligamenter.

I 1965 publiserte Freeman og medarbeidere tre artikler som omhandlet etiologi, forebyggende tiltakt og behandling av ankelinstabilitet. Ankelinstabilitet ble i to av artiklene diagnostisert på bakgrunn av en forøket Talar tilt i forhold til ikke-affisert ankel. Talar tilt ble vurdert med stress-radiografi. Freeman publiserte i 1964 en masteroppgave som vi ikke har lyktes å oppdrive, men som er sitert av en rekke sekundære kilder, hvor han angir 6 grader som minste klinisk relevante forskjell mellom affiserte og ikke-affiserte ankel (Freeman, 1964; Munk et al., 1995). Dette gjentas i artiklene fra 1965 og er brukt som utgangspunkt i en rekke studier helt opp til vår tid (Freeman, 1965a, 1965b; Freeman et al., 1965; Munk et al., 1995; Jung et al., 2012).

Funder og medarbeidere publiserte i 1982 en stor studie hvor kliniske funn ved ligamentskader i ankelen ble vurdert opp mot arthrografi. 372 pasienter ble inkludert i studien, og forfatterne fant ved artrografi at 209 av disse hadde laterale ankelligament-skader. Talar tilt test var positiv hos 53 av disse 372 pasientene, og av disse hadde 68% ligamentruptur. Det betyr at Talar tilt test kun var positiv hos 36 av 209 ankler med rupturerte laterale ligamenter, og positiv hos 17 ankler uten rupturerte ligamenter. Dette gir en sensitivitet på kun 17 % og spesifisitet på 90% (Funder et al., 1982).

Rasmussen og Tovborg-Jensen publiserte i 1981 en artikkel hvor målet var å vurdere forholdet mellom Rotatorisk instabilitet, Fremre skuffetest og Talar tilt test for ankelen. Studien ble utført på 7 amputerte legger. De fant at Talar tilt økte for hvert av de laterale ligamentene som ble kuttet. Økningen var fra tilnærmet ingen Talar tilt med intakte ligamenter, 5-10 grader med kuttet Anterior Talofibular ligament, 20-30 grader hvis også det Calcaneofibulare ligamentet ble kuttet og rundt 60 grader hvis alle de tre laterale ankelligamentene ble kuttet. De fant altså en dramatisk økning i Talar tilt ved økende skadegrad. Testen ble utført både i dorsalfleksjon, nøytralstilling og plantarfleksjon. Nøytralstilling var den stillingen som skilte best mellom intakte ligamenter og dissekerte ligamenter (Rasmussen & Tovborg-Jensen, 1981).

Rasmussen publiserte i 1985 et supplement til Acta Orthopaedica Scandinavica med tittelen “Stability of the Ankle Joint”. Studien som er nevnt over er utgangspunkt i artikkelen, men det er også gjort en litteraturstudie som presenteres mer inngående og metoden og data presenteres langt mer i dybden enn i artikkelen fra 1981. Også skademekanismen for laterale ankelskader diskuteres inngående. I konklusjonen vektlegges økningen i Talar tilt når lig. calcaneofibulare kuttes (Rasmussen, 1985).

Karlsson og medarbeidere fant i 1988 at graden av Talar tilt målt med stress radiografi svarte godt til pasientens funksjonelle stabilitet etter operativ stabilisering av ankelen ved å bruke Evans prosedyren hvor Fibularis brevis senen brukes for å stabilisere ankelen lateralt (Karlsson et al., 1988).

Hollis og kolleger publiserte i 1995 en kadaverstudie hvor Talar tilt ble utført på 36 ankler hvor bløtvevet var dissekert bort. Anklene ble montert i et stativ hvor leggen ble fiksert horisontalt og calcaneus og foten tiltet i inversjon. De fant økt Talar tilt når lig. calcaneofibularis ble kuttet (i tillegg til at det Anteriore Talofibularligamentet var kuttet). De fant ingen forøket bevegelse i subtalarleddet. Den økte Talar tilt bevegelsen var uavhengig av fleksjon i ankelleddet (Hollis et al., 1995)

Avci og Sayli publiserte i 1998 en artikkel hvor de undersøkte bruken av forskjellige ankel ortoser etter akutte ankelovertråkk. Det interessante med denne studien er at i klinisk undersøkelse av pasientene ble det valgt IKKE å bruke Talar tilt test. Dette ble begrunnet i at testen var for provoserende å utføre for pasienter med akutte overtråkk (Avci & Sayli, 1998).

I 1999 publiserte Hertel og kolleger en artikkel med mål om å vurdere bruken av klinisk undersøkelse og stress fluoroskopi i undersøkelse av instabilitet i ankler etter laterale ankel traumer. Den kliniske undersøkelsen bestod av Talar tilt test, Fremre skuffetest og Medial subtalar glide test. 12 frivillige (9 kvinner) med tidligere unilaterale laterale ankelskader og en kontrollgruppe på 8 (5 kvinner) individer uten tidligere ankelskader ble inkludert i studien. Bevegeligheten ble rangert på en 4-delt skala for hver av de tre kliniske undersøkelsene. 0 = ingen forøket bevegelighet (laxity), 1= mildt forøket bevegelighet (laxity) , 2= moderat forøket bevegelighet (laxity) og 3= stor forøket bevegelighet (laxity). Begge anklene ble undersøkt hos alle deltakerne, og forskjellen i bevegelighet mellom høyre og venstre ankel ble vurdert for hver av deltakerne. Forskjellen i bevegelse mellom skadet og ikke-skadet ankel ble ikke funnet å være signifikant for Talar tilt test (P=0,21).

9 av de 12 deltakerne med ankelskader ble funnet å ha forøket bevegelighet ved stress fluoroskopi. Av disse hadde 6 (67%) positiv Talar tilt test. Kun 1 (12,5%) av de 8 i kontrollgruppen hadde positiv skuffetest. Dette gir en sensitivitet på 67% og spesifisitet på 87,5%. Tallmaterialet er derimot svært sparsomt og resultatet må derfor tolkes med forsiktighet (Hertel et al., 1999).

Fujii og medarbeidere publiserte i år 2000 en studie hvor seks ferskt frosne kadaverankler ble undersøkt med Talar tilt test og Fremre skuffetest for ankelen av 5 forskjellige klinikere. De fant at det var svært stor variasjon i mobiliteten for de forskjellige preparatene og mellom de forskjellige testerne. Forfatterne fant ingen signifikant forskjell i Talar tilt mellom intakte laterale ligamenter og kuttet fremre talofibularligament. Hvis Lig. calcaneofibulare også ble kuttet oppstod derimot en signifikant økning i Talar tilt. Likevel konkluderte forfatterne med at det er så store variasjoner mellom de forskjellige testerne i måten testene utføres på, og mellom de forskjellige preparatene som ble testet at Talar tilt test og Fremre skuffetest trolig ikke er tilstrekkelig for å diagnostisere laterale ligamentrupturer i ankelen (Fujii et al., 2000).

Hubbard og Hicks-Little publiserte i 2008 en studie hvor de vurderte tiden det tar for ligamenttilheling ved akutte ankelovertråkk. De trekker frem undersøkelse av mekanisk stabilitet med Talar tilt og Fremre skuffetest rett etter et overtråkk og i minst et år etter skaden som viktig for å kunne vurdere stabiliteten i ankelleddet og hindre ny skade . Dette begrunnes i de mange studiene som er nevnt ovenfor som viser økt mobilitet i ankelleddet ,og økt Talar tilt ved ruptur av Lig. calcaneofibulare (Hubbard & Hicks-Little, 2008).

I 2012 publiserte Jung og medarbeidere en studie hvor rekonstruksjon av anteriore talofibulare ligament og det calcaneofibulare ligament ble rekonstruert. De fant en endring fra 17.8 grader pre op. til 6,7 grader post op. i Talar tilt undersøkt ved stress radiografi. De vurderer ikke om graden av Talar tilt er et godt mål for å vurdere ankelinstabilitet, men finner en klar normalisering av talar tilt etter operasjonen (Jung et al., 2012).

Cook og Hegedus gjengir Talar tilt test i sin bok. De gir testen en utility score på 2 som betyr at testen har moderat støtte i litteraturen. De kommenterer testen med at man må regne med positiv test etter inversjonstraumer. Vi finner dette underlig siden de kun henviser til Hertel og medarbeidere som fant en sensitivitet på 67% (Hertel et al., 1999; Cook & Hegedus, 2012).

Body Examination anbefaler følgende tolkning av Talar tilt test

  • En forøket talar tilt i forhold til ikke-affisert side peker mot en skade av laterale collateralstrukturer i ankelen, trolig Lig. Calcaneofibulare.
  • Dess større Talar tilt jo større er trolig skaden.
  • Det er en svært stor variasjon i mobiliteten i ankelen og passive tester for mekanisk mobilitet må ikke brukes alene for å diagnostisere rupturer av ankelens collateralligament.
  • Vi har funnet to studier som har vurdert sensitivitet og spesifisitet for Talar tilt test. Begge viste begrenset sensitivitet (17% og 67%) men bra spesifisitet (90% og 87,5%).
  • Det er stilt spørsmålstegn ved om mekaniske mobilitetstester er valide mål for en funksjonell ankelinstabilitet.
  • Body Examination anbefaler at Talar tilt test brukes sammen med Fremre skuffetest for å vurdere den mekaniske stabiliteten i ankelleddet, og at disse suppleres med en god sykehistorie og funksjonelle stabilitetstester for ankelleddet.

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.