Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Fremre skuffetest er ofte brukt for å diagnostisere ankelinstabilitet forårsaket av laterale ligamentskader. Den første vi har funnet som beskriver bruk av fremre skuffetest er Cedell i 1975, og deretter Karlsson og kolleger i 1988. Cedell gjennomgår kliniske tester for undersøkelse av, og prosedyrer for behandling av ankelskader. Karlsson og kolleger evaluerer Evans prosedyre for kirurgisk stabilisering av instabile ankler (Cedell, 1975; Karlsson et al., 1988).

Indikasjon

Fremre skuffetest ankel er indisert ved alle ankelskader. Testen er blant de best dokumenterte og mest nøyaktig beskrevne ankeltestene, og bør beherskes av enhver kliniker som undersøker og behandler pasienter med ankelskader.Testen kan brukes både ved akutte, subakutte og langvarige ankelplager.

Utførelse

Den første forfatteren vi har funnet som beskriver utførelsen av Fremre skuffetest for ankelen er van Dijk og medarbeidere i 1996. van Dijk beskriver testen utført med pasienten på benken med låret støttet av undersøkelsesbenken og kneet bøyd. På bildet i artikkelen er leggen tegnet inn som hengende avslappet. Undersøker stabiliserer distale legg og fatter rundt calcaneus og lar pasientens fot hvile mot håndflaten og underarmen. Calcaneus trekkes så skånsomt anteriort (Van Dijk et al., 1996). Kerkhoffs og medarbeidere (2005) anngir 15 grader plantarfleksjon i ankelen under testen.

Cook & Hegedus (2012) beskriver testen med pasientens legg hvilende mot benken. Kliniker stabiliserer distale legg , fatter rundt calcaneus på samme måte som beskrevet over og trekker foten anteriort (Cook and Hegedus, 2012).

I 1995 publiserte Tohyama og kolleger en biomekanisk analyse av Fremre skuffetest. Målet var å finne den mest hensiktsmessige fleksjonsvinkelen i ankelleddet under testen. Forfatterne fant at 10 grader plantarfleksjon gav størst økning i leddspill når fremre talofibular ligament ble kuttet, og konkluderte derfor med at 10 grader plantarfleksjon er den beste utgangsstillingen for fremre skuffetest (Tohyama et al., 1995).

I 2003 undersøkte Tohyama og kolleger hvor mye kraft det er hensiktsmessig å bruke ved Fremre skuffetest for ankelleddet, og konkluderte med at 30 N er den mest hensiktsmessige kraften når skadde pasienter undersøkes (Tohyama et al., 2003).

Phisitkul og medarbeidere (2009) har foreslått å modifisere Fremre skuffetest ankel ved å legge inn en rotasjonskomponent med lig. Deltoideum som rotasjonsakse. Dette tar hensyn til at ventral translasjon ved laterale ankelskader vil være størst i ankelens lateralside, og mindre medialt hvor lig. Deltoideum fortsatt er inntakt. Forfatterne kaller denne varianten for Anterolateral skuffetest. Det er ikke publisert studier hvor denne variantens vitenskaplige kvaliteter er vurdert (Phisitkul et al., 2009).

 

Tolkning

Fremre skuffetest er positiv ved forøket glidning av talus i forhold til fibula (talus roterer frem i ankelleddet). Ved inntakt lig. deltoideum vil dette være rotasjonsaksen for rotasjonen. Glidningen av talus fremmover kan i følge van Dijk og medarbeidere (1996) føre til vakuum inne i ankelleddet som gir en innsugning av huden lateralt der det rupturerte ligamentet skulle vært (Van Dijk et al., 1996).

Translasjonen mellom talus og fibula må sammenlignes med motsatt siden.

Hertel og kolleger rangerer forøket bevegelighet på en 4-delt skala fra 0-3, der 0= ingen forøket bevegelighet og 3= stor forøket bevegelighet (Hertel et al., 1999). Kerkhoffs og medarbeidere (2005) er enda mer spesifikk og rangerer bevegelsen ved fremre skuffetest i antall millimeter anterior bevegelse av talus i forhold til tibia. 0= 0-2 mm, 1= 3-5 mm, 2= 6-10 mm, 3= 11-15 mm (Kerkhoffs et al., 2005).

Hollis og kolleger publiserte i 1995 en kadaverstudie hvor Fremre skuffetest ble utført på 36 ankler hvor bløtvevet var dissekert bort. Anklene ble montert i et stativ hvor leggen ble fiksert horisontalt og calcaneus og foten dratt anteriort. Forfatterne fant at bevegeligheten i ankelen ved laterale ligamentskader øker ved ca 15 grader dorsalfleksjon hvis både det anteriore talofibularligamentet (ATFL) og det calcaneofibulare (CFL) ligamentet er rupturert. Hvis mobiliteten ved Fremre skuffetest er klart større i nøytralstilling enn ved 15 grader dorsalfleksjon, og større enn motsatt fot, indikerer dette en isolert ATFL ruptur (Hollis et al., 1995). Forfatterne fant også klart forøket inversjonsbevegelse i anklene hvis både ATFL og CFL er rupturert (Ibid.).

van Dijk og medarbeidere undersøkte 160 pasienter med inversjonstraume (van Dijk et al., 1996). Det ble diagnostisert ligamentruptur lateralt hos 122 av disse. Diagnosen ble stilt med artrogram og stress radiogram og ultralyddiagnostisering av skadene. Forfatterne fant en sensitivitet på klinisk undersøkelse innen 48 timer på 71% og en spesifisitet på 33%. Undersøkelse av en erfaren kliniker 5 dager etter skaden gav en sensitivitet på 96% og en spesifisitet på 84%. En uerfaren kliniker som også undersøkte pasientene 5 dager etter skaden hadde en sensitivitet på 89% og spesifisitet på 70% (Van Dijk et al., 1996).

I 1999 publiserte Hertel og kolleger en artikkel med mål om å vurdere bruken av klinisk undersøkelse og stress fluoroskopi i undersøkelse av instabilitet i ankler etter laterale ankel traumer. Den kliniske undersøkelsen bestod av Fremre skuffetest, Talar tilt og Medial subtalar glide test. 12 frivillige (9 kvinner) med tidligere unilaterale laterale ankelskader og en kontrollgruppe på 8 (5 kvinner) individer uten tidligere ankelskader ble inkludert i studien. Bevegeligheten ble rangert på en 4-delt skala for hver av de tre kliniske undersøkelsene. 0 = ingen forøket bevegelighet (Laxity), 1= mildt forøket bevegelighet (Laxity) , 2= moderat forøket bevegelighet (Laxity) og 3= stor forøket bevegelighet (Laxity). Begge anklene ble undersøkt hos alle deltagerne, og forskjellen i bevegelighet mellom høyre og venstre ankel ble vurdert for hver av deltagerne. Forskjellen i bevegelse mellom skadet og ikke-skadet ankel var signifikant større ved Fremre skuffetest (P=0,03), men ikke for de to andre inkluderte testene.
9 av de 12 deltagerne med ankelskader ble funnet å ha forøket bevegelighet ved stress fluoroskopi. Av disse hadde 7 (78%) positiv Fremre skuffetest. Kun 2 (25%) av de 8 i kontrollgruppen hadde positiv skuffetest. Dette gir en sensitivitet på 78% og spesifisitet på 75%. Tallmaterialet er derimot svært sparsomt og resultatet må derfor tolkes med forsiktigihet (Hertel et al., 1999).

Beumer og kolleger publiserte i 2003 en artikkel hvor en rekke tester ble vurdert for diagnostisering av syndesmoseskader. Det ble konkludert med at Fremre skuffetest ikke kan brukes for diagnostisering av syndesmoseskader (Beumer et al., 2003).

Phisitkul og kolleger (2009) gjennomførte en kadaverstudie hvor varianten Anterolateral skuffetest ble vurdert. 10 ferskt frosne kadaver ble testet med Anterolateral skuffetest. Preparatene ble delt i tre grupper: (1) intakte ligamenter, (2) kuttet anteriore talofibular ligament (ATLF), og (3)kuttet ATFL og calcaneofibular ligament. En undersøker testet preparatene med den originale skuffetesten og en annen undersøker testet preparatene med Anterolateral skuffetest. Det ble funnet best samsvar mellom anterolateral skuffetest og den målte bevegelsen mellom fibula og talus, med en sensitivitet og spesifisitet på 100%. Forfatterne er de som har utviklet Anterolateral skuffetest, og resultatene må derfor tolkes med forsiktighet (Phisitkul et al., 2009).

Cook og Hegedus (2012) henviser til Hertel og medarbeidere (1999) og Phistikul og medarbeidere (2009) og gir Fremre skuffetest en Utility score på 2. Dette betyr at det er moderat støtte i litteraturen for å bruke Fremre skuffetest.

Body Examination foreslår følgende tolkning av Fremre skuffetest ankel

• Forøket ventral glidning av talus i forhold til fibula tolkes som positiv test. Glidningen kan rangeres i henhold til antall millimeter bevegelse.
• Ved inntakt lig. deltoideum vil dette være rotasjonsaksen for rotasjonen. Å ta høyde for dette under testingen kan gjøre det lettere å tolke testen.
• Glidningen av talus fremover kan føre til vakuum inne i ankelleddet som gir en innsugning av huden lateralt der det rupturerte ligamentet skulle vært . En slik innsugning av huden er et sikrere tegn på rupturert fremre talofibular ligament, enn forøket glidning.
• Translasjonen mellom talus og fibula må sammenlignes med motsatt siden.
• Det er gjort flere undersøkelser på hvordan testen kan utføres best, men få og små studier som undersøker testens vitenskaplige kvaliteter. Testen må derfor tolkes i lys av anamnesen og generell undersøkelse.

Referanser

 

• Beumer A, van Hemert WL, Swierstra BA, Jasper LE, Belkoff SM. A biomechanical evaluation of clinical stress tests for syndesmotic ankle instability.Foot Ankle Int. 2003 Apr;24(4):358-63.
• Cedell CA. Ankle lesions. Acta Orthop Scand. 1975 Jun;46(3):425-45.
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Hertel J, Denegar CR, Monroe MM, Stokes WL. Talocrural and subtalar joint instability after lateral ankle sprain. Med Sci Sports Exerc. 1999 Nov;31(11):1501-8.
• Hollis JM, Blasier RD, Flahiff CM. Simulated lateral ankle ligamentous injury. Change in ankle stability. Am J Sports Med. 1995 Nov-Dec;23(6):672-7.
• Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L. Lateral instability of the ankle treated by the Evans procedure. A long-term clinical and radiological follow-up.J Bone Joint Surg Br. 1988 May;70(3):476-80.
• Kerkhoffs GM, Blankevoort L, Sierevelt IN, Corvelein R, Janssen GH, van Dijk CN.Two ankle joint laxity testers: reliability and validity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005 Nov;13(8):699-705. Epub 2005 Jul 19.
• Phisitkul P, Chaichankul C, Sripongsai R, Prasitdamrong I, Tengtrakulcharoen P, Suarchawaratana S. Accuracy of anterolateral drawer test in lateral ankle instability: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2009 Jul;30(7):690-5.
• Tohyama H, Beynnon BD, Renström PA, Theis MJ, Fleming BC, Pope MH. Biomechanical analysis of the ankle anterior drawer test for anterior talofibular ligament injuries.J Orthop Res. 1995 Jul;13(4):609-14.
• Tohyama H, Yasuda K, Ohkoshi Y, Beynnon BD, Renstrom PA. Anterior drawer test for acute anterior talofibular ligament injuries of the ankle. How much load should be applied during the test? Am J Sports Med. 2003 Mar-Apr;31(2):226-32.
• van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, Marti RK, Bossuyt PM.Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand. 1996 Dec;67(6):566-70.