Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Femoralis nevrodynamikk test (FNT) ble første gang beskrevet av Dr. Wassermann i 1918 som en test for å undersøke soldater med rygg og lårsmerter. Testen ble av originalforfatteren brukt som et supplement til SLR (Wassermann, 1918). Femoralis nevrodynamikk test kalles Prone Knee Bend (PKB) av både Shacklock (2005) og Butler (2006) som er de to forfatterne som har systematisert de nevrodynamiske testene. Testen er en av de nevrodynamiske testene for underekstremitetene. Sammen med SLR og Slump test utgjør den de nevrodynamiske basistestene for underekstremitetene (Butler, 2006). Den bør således inngå i enhver undersøkelse av pasienter med korsryggsmerter og/ eller mistanke om perinevral- eller nevral affeksjon av underekstremitetene.

Indikasjon

Femoralis nevrodynamikk test er indisert ved undersøkelse av pasienter med korsryggsmerter og/ eller mistanke om radiculopati som en screening test sammen med SLR og Slump test.

Utførelse

Pasienten ligger på magen på benken med ansiktet ned i benken, uten cervical rotasjon. Tester fatter om pasientens legg og flekterer kneet til ytterstilling eller til pasientens symptomer tiltar. Testen utføres først uten at sacrum stabiliseres og deretter ved at tester legger en stabiliserende hånd over pasientens sacrum for å unngå medbevegelse i bekkenet og collumna. Shacklock (2005) beskriver deretter et tredje trinn med kun kompresjon/ stabilisering av sacrum- uten at kneet flekteres – for å verifisere at det ikke var sacrumkompresjonen/ stabiliseringen som var årsaken til pasientens plager (Butler, 2006; Shacklock, 2005).

Cook og Hegedus (2012) legger til hofteekstensjon for å sette nerven og innervert vev ytterligere på strekk. Shacklock mener at en hofteekstensjon ikke vil gjøre testen mer spesifikk for nevrogene symptomer enn knefleksjon alene og henviser til Davidson, 1987. Det har dessverre ikke lyktes oss å oppdrive denne primærkilden.

Tolkning

Femoralis Nevrodynamikk Test (FNT) tolkes som positiv eller negativ. Testen regnes som positiv ved provokasjon av pasientens kjente smerter i anteriore lår og/ eller korsrygg. Klart nedsatt knefleksjon regnes også som positiv test. Ved krysset positiv test provoseres pasientens kjente smerter i kontralaterale dorsale lår under testen. Positiv test peker mot affeksjon av nevralt eller perinevralt vev i N. femoralis eller nerverøttene som forsyner denne, L2-L4 (Hoppenfeld, 1976; Ludwig Ombregt et al., 2003; Standring, 2004).

Butler (2006) poengterer at testen ikke kan regnes som en ren femoralis-test siden N. saphenous ligger bak aksen for fleksjon- ekstensjon i kneet og testen dermed kan stresse den infrapattelare grenen av denne. Vi i Body Examination ser ikke helt at dette skal svekke testens spesifisitet, siden N. saphanous er en gren av N. femoralis (Standring, 2004). Shacklock (2005) beskriver FNT som et glimrende eksempel på en nevrodynamisk test hvor innervert vev settes på strekk som en del av testen (Shacklock, 2005). Det er derimot svært viktig å skille mellom en positiv nevrodynamisk test og positiv passiv knefleksjon. Undersøker må derfor være svært nøye i utførelsen og teste knefleksjon og hofteeksetensjon før testen utføres.

Butler (2006) angir at hælen bør være nær ved- eller komme i kontakt med baken. Shacklock (2005) henviser til Davidson(1987) og angir normalutslaget på FNT til mellom 110 og 150 grader. Begge forfatterne angir videre at det er normalt med strekkfølelse ventralt i låret under testen. Variasjonen i bevegelsesutslag er stort og kontralateral side bør testes som kontroll.

Suri og medarbeidere publiserte i 2010 en studie hvor nøyaktigheten i klinisk undersøkelse for å diagnostisere nerverotaffeksjon i midtre- og nedre lumbalcolumna ble undersøke. Studien ble gjennomført fra januar 2008 til mars 2009. Inklusjonskriteriene var en sykehistorie med radikulær smerte fra L2, L3, L4, L5 eller S1, med eller uten nevrologi. Studien hadde en rekke eksklusjonskriterier for å eliminere flest mulige bias. Av 170 mulige deltagere ble 54 inkludert i studien. Alle disse ble undersøkt klinisk og det ble tatt MR for å nivådiagnostisere et eventuelt prolaps. Alle de 54 pasientene hadde diskogent betinget nerverotaffeksjon. 41 hadde nerverotkompresjon, 10 hadde nerverotdeviasjon og 3 ha dde en diskogen affeksjon som var i kontakt med en nerverot. Videre hadde 2 pasienter L2 nerverotaffeksjon, 10 pasienter L3 nerverotaffeksjon, 13 pasienter L4 nerverotaffeksjon, 18 pasienter L5 nerverotaffeksjon og 11 hadde S1 nerverotaffeksjon. Kun en pasient hadde positiv krysset femoralis nevrodynamikk test. Denne pasienten hadde en L4 nerverotaffeksjon.

Alle pasientene med L2-L4 hadde anteriore lårsmerter, mens ingen av pasientene med L5 eller S1 affeksjon hadde anteriore lårsmerter. For posteriore lårsmerter fortonet det seg motsatt. Sensitiviteten og spesifisiteten for smertelokalisasjon var altså svært god i denne studien. Sensitiviteten for FNT var derimot kun 50 % for L2-L4 affeksjon, mens spesifisiteten var 100 %. Ingen av pasientene med L5 og S1 affeksjon hadde altså positiv Femoralis strekk test.

Forfatterne vurderte også testkombinasjoner og fant at positiv FNT eller positiv krafttest for quadriceps (Sit-to-stand test (pasienten reiser seg fra sittende stilling på ett ben med støtte i armen av tester)) var de to testene som sammen gav høyest sensitivitet på 72%. Spesifisiteten for disse to testene til sammen var på 90 %.

En Multi Test Samling (MTS) på 4 tester, hvor kun en av testene behøvde å være positiv gav en sensitivitet på 80 % og en spesifisitet på 90 %. De fire testene var Sensitivitet mediale ankel eller Patella refleks eller Femoralis nevrodynamikk test eller Krafttest for quadriceps (sit-to-stand).

Kreitz og medarbeidere (1996) publiserte i 1996 en case studie hvor en pasient med L3 prolaps langt lateralt hadde krysset positiv Femoralis strekk test. Pasienten hadde også positiv Femoralis strekk test på den affiserte siden. Basert på denne studien hadde altså krysset Femoralis nevrodynamikk test liten verdi, da pasienten også hadde positiv ikke-krysset test (Kreitz et al., 1996).
Estridge og medarbeidere publiserte i 1982 en presentasjon av Femoralis nevrodynamikk test, og kalte den da «Femoralis strekk test». Den blir beskrevet som vanlig brukt for undersøkelse av pasienter med diabetesnevropati, men som lite brukt ved annen nevrologisk undersøkelse. Utførelsen av testen beskrives med pasienten liggende på magen og testers ene hånden hvilende på pasientens distale lår, mens den andre fatter rundt pasientens distale legg og flekterer i kneet. Sterke smerter i anteriore lår og / eller i korsryggen beskrives som positiv test (Estridge et al., 1982).

I 1989 publiserte Christodoulides en artikkel hvor han rapporterer om 40 pasienter med L4 prolaps og isjas med positiv Femoralis nevrodynamikk test. Alle pasientene ble operert. Forfatteren konkluderer med at ipsilateral isjas som provoseres av Femoralis nevrodynamikk test er diagnostisk for laterale L4 prolaps som provoserer L5 nerverot. Forfatteren mener draget fra dura og L4 nerverot under testen trekker i den inflamatoriske L5 nerveroten og gir isjalgi (Christodoulides, 1989).

Porchet og medarbeidere publiserte i 1994 en studie hvor blant annet FNT og SLR ble testet på 178 pasienter med ekstrem lateral lumbal disk affeksjon (ELLDH) (Porchet et al., 1994). 69 av pasientene hadde L5 eller S1 ELLDH, 57 positiv SLR og 3 av disse hadde i tillegg positiv FNT. Av de 109 pasientene med L2, L3 eller L4 nerverot affeksjon hadde 92 (84,4%) positiv FNT. Av disse hadde 29 også positiv SLR. Hos 8 av pasientene med enten L3 eller L4 nerverotaffeksjon var FNT negativ, men SLR positiv. 21 av pasientene hadde hverken positiv FNT eller SLR (Porchet et al., 1994).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Femoralis nevrodynamikk test (FNT)

• FNT regnes som positiv ved provokasjon av pasientens kjente smerter i anteriore lår og/ eller korsrygg hvis andre mulige årsaker til de provoserte symptomene er utelukket.
• Positiv test peker mot affeksjon av L2,L3 eller L4 nerverot, perinevralt vev på de samme nivåene eller N. femoralis.
• Testen er vist å være kun moderat sensitiv, og en negativ test utelukker ikke at de aktuelle strukturene er affisert. Testen er derimot svært spesifikk. Testen er av en forfatter inkludert i en MTS med 3 andre tester og sensitiviteten øker da til 80 % hvis en av de inkluderte testene er positiv. Spesifisiteten forblir høy, på 90 %.
• En forfatter mener provokasjon av isjalgi under FNT er diagnostisk for svært lateraliserte L4 prolaps med en inflammatorisk L5 nerverot.
• Body Examination mener Femoralis nevrodynamikk test er en enkel test som bør brukes sammen med SLR, Slump test og de nevrologisk orienterende prøvene i undersøkelse av pasienter med korsryggsmerter og/ eller mistanke om radiculopati i underekstremitetene.

Referanser

 

• Butler DS. (2006): The Sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup Publications
• Christodoulides AN. Ipsilateral sciatica on femoral nerve stretch test is pathognomonic of an L4/5 disc protrusion. J Bone Joint Surg Br. 1989 Jan;71(1):88-9.
• Estridge MN, Rouhe SA, Johnson NG. The femoral stretching test. A valuable sign in diagnosing upper lumbar disc herniations. J Neurosurg. 1982 Dec;57(6):813-7.
• Hoppenfeld S. (1977): Physical Examination of the Spine and Extremities. Prentice Hall
• Kreitz BG, Côté P, Yong-Hing K. Crossed femoral stretching test. A case report. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Jul 1;21(13):1584-6.
• Ombregt L, Bisschop P, ter Veer HJ (2002): A system of ortopaedic medicine. 2. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone
• Porchet F, Fankhauser H, de Tribolet N. Extreme lateral lumbar disc herniation: clinical presentation in 178 patients. Acta Neurochir (Wien). 1994;127(3-4):203-9.
• Shacklock M. (2005): Clinical Neurodynamics. Edinburgh: Elsevier Butterworth Heinemann
• Standring S (2004): Gray’s Anatomy 39. edition: The Anatomical Basis of Clinical Practice, Text with Contiually Online Reference. Edinburgh: Churchill Livingstone
• Wassermann, D.S. Über ein neues Schenkelnervsymptom nebst Bemerkungen zur Diagnostik der Schenkelnerverkrankungen. Dtsch. Z. Für Nervenheilkd. 1918; 63, 140 – 143.