Bodyexamination

Distraksjonstest IS-ledd

Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Distraksjon (gapping) av IS-leddene utføres tradisjonelt ved å applisere et posteriort-lateralt press mot Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) (Magee, 2007; Solberg and Kirkesola, 2007; Lee, 2011; Magee and Sueki, 2011). Noen forfattere har også beskrevet testen med en direkte posterior kraft (Russel et al., 1981; Blower and Griffin, 1984). Det kan diskuteres om disse to utførelsene faktisk er samme test. Det skilles ikke mellom de to testene i litteraturen. Derfor har vi valgt å slå sammen dokumentasjonen for de to måtene å utføre testen, og spesifiserer utførelsesmetoden når dokumentasjonen legges frem.

Indikasjon

Distraksjonstest er indisert når kliniker ønsker å skille mellom bekkenrelaterte smerter, korsryggsmerter og hoftesmerter. Testen bør derfor brukes rutinemessig i undersøkelse av pasienter med korsryggsmerter og spesielt ved lumbosacrale smerter i forbindelse med graviditet. Testen bør brukes som del av en multi test samling bestående av 5 provokasjonstester for Iliosacralleddet.

Utførelse

Pasienten ligger på ryggen. Tester står ved siden av undersøkelsesbenken. Med kryssede armer legges hendene mot pasienten SIAS. Det appliseres et postero-lateralt press mot SIAS bilateralt (Lee, 2011; Cook and Hegedus, 2012). Flere forfattere spesifiserer at trykket skal appliseres mest mulig lateralt (Robinson et al., 2007), men det vil i alle tilfeller også være en posterior kraft under testen.
Alternativt kan testen utføres med et direkte posteriort press mot SIAS bilateralt (Russel et al., 1981; Blower and Griffin, 1984; Laslett et al., 2003; Young et al., 2003).

Tolkning

Ifølge Magee er Distraksjonstest positiv ved unilateral smerte glutealt eller ved posteriore bensmerter. Dette indikerer affeksjon av det anteriore iliosacrale ligamentet (Magee, 2007). Ifølge Lee (2001) gir distraksjonstesten distraksjon av anteriore strukturer i Iliosacral leddet og symfysen og kompresjon av posteriore strukturer (Lee, 2011). Laslett og Williams (1994) angir at målet med distraksjonstest er å strekke det anteriore Iliosacrale ligamentet (Laslett and Williams, 1994).

Ifølge Solberg og Kirkesola (2007) kan smerte iliosacralt, med eller uten utstråling i sete og lår tolkes som strekk av ventrale Iliosacralleddsstrukturer eller kompresjon dorsalt i ett eller begge Iliosacralledd. Smerter i symfyseområdet kan skyldes strekk av symfysens bindevev. Videre angir Solberg og Kirkesola (2007) at smerter i de samme områdene etter traume kan gi mistanke om fraktur (Solberg and Kirkesola, 2007). Cook og Hegedus (2012) angir reproduksjon av pasientens aktuelle smerte som positiv test (Cook and Hegedus, 2012).

Testens vitenskaplige kvaliteter

Flere forfattere har vurdert de vitenskaplige kvalitetene til distraksjonstest for Iliosacral leddet. Blower og Griffin undersøkte i 1984 33 pasienter med diagnostisert Ankyloserende Spondylit (AS) og 33 pasienter med korsryggsmerter. Pasientene ble undersøkt individuelt og uavhengig av hverandre av to undersøkere. Testen ble gjennomført med et rent posteriort press gjennom SIAS. De to testerne var enige hos 63 av de 66 pasientene, altså ble det funnet en intertester reliabilitet på 95% (Blower and Griffin, 1984).

Blower og Griffin (1984) undersøkte også spesifisiteten til testene som ble inkludert i studie. Distraksjonstest var positiv hos 7 av de 33 pasientene med diagnostisert AS og ingen av korsryggpasientene. Dette gav en spesifisitet på 21%.

Potter og Rothstein publiserte så tidlig som i 1985 en studie hvor reliabiliteten til en rekke bekkentester ble vurdert. Kun 17 pasienter med lumbosacrale smerter eller unilaterale smerter i under ekstremitetene ble inkludert i studien. Verdt å merke seg er at 11 av testene var palpasjonstester hvor testeren vurderte bekkenet på forskjellig vis, enten ved hjelp av stillingspalpasjon eller bevegelsespalpasjon. Av de 13 testene som ble vurdert var det kun de to smerteprovokasjonstestene distraksjonstest og kompresjonstest som ble funnet å være noen lunde reliable. Distraksjonstest var klart mest reliabel med en inter-tester enighet på hele 94,12%.

Laslett og Williams publiserte i 1994 en studie hvor 51 pasienter ble undersøkt av 2 undersøkere med smerteprovokasjonstester for IS-leddet. Distraksjonstest var blant testene som ble undersøkt. Den ene undersøkeren undersøkte alle pasientene, mens den andre ble trukket ut for hver pasient fra en gruppe på 5 klinikere. For distraksjonstest ble det funnet en inter-tester enighet på 88,2% (Laslett and Williams, 1994).

Albert og medarbeidere publiserte i år 2000 en stor studie hvor 2269 gravide kvinner gjennomgikk en standardisert undersøkelsesrutine med 15 utvalgte tester. Testene var positive hvis smerte i et eller begge iliosacralledd eller symfysen ble provosert. Distraksjonstest blir her kalt “compression test or gapping”, men er beskrevet med et fast lateralt press mot begge SIAS. 34 pasienter ble inkludert i reliabilitetsstudien, og 15 tester ble undersøkt. For Distraksjonstest ble det funnet et enighet på 97%, K=0,79. Dette tilsvarer substansiell enighet mellom testerne (Albert et al., 2000).

Det ble i denne studien skilt mellom fem forskjellige smertesyndromer (Albert et al., 2000).

1: Bekkenløsningssyndrom (Pelvic girdle syndrome): Daglige smerter i alle 3 bekkenleddene som bekreftes ved smerteprovokasjon ved provokasjonstesting av de aktuelle bekkenleddene.

2: Symfysiolyse (Symphysiolysis): Daglige smerter over kun symfysen som bekreftes ved smerteprovokasjon av symfysen. Symfysiolyse betyr ikke nødvendigvis at det foreligger bevegelse i symfysen.

3: Ensidig bekkenløsning (One-sided sacroiliac syndrome): Daglig smerte fra et IS- ledd som bekreftes ved smerteprovokasjon fra det aktuelle leddet.

4: Bilateral bekkenløsning (Double-sided sacroiliac syndrome): Daglige smerter i begge IS-ledd som bekreftes ved smerteprovokasjon ved testing bilateralt.

5: Blandet bilde: Pasienten passer ikke i noen av de ovenfor nevnte kategoriene.

For Distraksjonstest ble følgende vitenskaplige kvaliteter funnet:

Sensitivitet:

Bekkenløsningssyndrom: 70 % (n=136)

Symfysiolyse: 13 % (n=47)

Ensidig bekkenløsning: 25 % (n=127)

Bilateral bekkenløsning: 38% (n= 180)

Spesifisitet: 100% (n= 1734)

Robinson og kolleger publiserte i 2007 en studie hvor de undersøkte reliabiliteten til en rekke smerteprovokasjon – og bevegelsespalpasjonstester for bekkenet. For distraksjonstest ble det funnet en inter-tester enighet på 82%, K=0,63. For en Multi Test Samling (MTS) hvor distraksjonstest var inkludert ble det for MTS 3/5 funnet en inter tester enighet på 80%, K=0,60/0,69 (hø. og ve. side) og MTS 4/5 en intertester enighet på 90%, K=0,71/0,75 (hø. og ve. side) (Robinson et al., 2007). Konklusjonen i studien var at inter-tester reliabiliteten blant erfarne terapeuter er moderat til god for smerteprovokasjonstestene som ble undersøkt og dårlig for palpasjonstestene som var inkludert (Ibid.).

Ozgocmen og medarbeidere publiserte i 2008 en studie hvor de undersøkte provokasjonstester sin evne til å diagnostisere Sacroilitt i tidlig fase av ankyloserende spondylitt. 40 pasienter ble inkludert i studien og undersøkt med et sett smerteprovokasjonstester for IS-ledd. Distraksjonstest var en av testene og beskrives gjennomført med maksimalt 30 kilos kraft i 5 sekunder. For Distraksjonstest ble det funnet en inter-tester enighet på 80% K=0,50. En Kappa verdi på 0,50 tilsvarer moderat enighet i testens tolkning. Distraksjonstest ble funnet å ha en sensitivitet på 23% og spesifisitet på 82%, og ble ikke inkludert i multi test samlingen som ble vurdert. (Ozgocmen et al., 2008)

Alt i alt spriker funnene når det gjelder testens vitenskaplige kvaliteter noe, men de siste tre studiene som er referert viser akseptabel reliabilitet for distraksjonstest, og Robinson og medarbeidere viste at enigheten kan økes ved å inkludere testen i en MTS. Når det gjelder sensitivitet og spesifisitet viste Albert og medarbeidere (2000) at testens sensitivitet øker jo mer plaget pasienten er (og det er kanskje ingen stor overraskelse).

Multi test samlinger (MTS)

Kokmeyer og medarbeidere vurderte i 2002 reliabiliteten for et testregime bestående av 5 provokasjonstester for IS-leddet. 78 deltagere ble inkludert i studien. Av disse hadde 59 lave korsryggsmerter og 19 var symptomfrie. De fem testene som ble brukt var Distraksjon (Gapping), Kompresjon (Approksimasjon), P4 test, Gaenslen test (Pelvic torsion test) og Patric’s sign (Faber test). To testere undersøkte alle deltagerne. Testene ble regnet som enten positive eller negative. Multi test samlingen (MTS) ble regnet som positiv for IS-affeksjon hvis 3 av de 5 testene var positiv. Det ble funnet en inter-tester kappa verdi på 0,70 (95 % CI =0,45-0,95). Kokmeyer og medarbeidere diskuterer bruken av P4 alene i forhold til multitest samlingen. P4 var positiv for 5 av de symptomfrie pasientene, mens MTS 3/5 var negativ for alle de 19 asymptomatiske deltagerne. De fant altså en spesifisitet på 100% for MTS 3/5. Kokmeyer og medarbeidere inkluderte pasienter med lave korsryggsmerter uten noen form for kontroll for hvor mange av de inkluderte pasientene som faktisk hadde bekkenrelaterte plager. Med MTS 3/5 fant de at 12 % av de inkluderte med ryggsymptomer hadde bekkenplager. De kan derimot ikke konkludere med hvor sensitiv multitest samlingen er, siden de ikke undersøkte hvem av pasientene som faktisk hadde bekkenrelaterte plager (Kokmeyer et al., 2002).

I 2003 gjennomførte Laslett og medarbeidere en spennende studie hvor de kombinerte repeterte bevegelser ad modum McKenzie for å diagnostisere diskogen affeksjon og en MTS med 5 provokasjonstester for IS-leddet for å diagnostisere IS-leddsaffeksjon. 48 pasienter med lumbosacrale smerter ble inkludert. Fire av testene som ble brukt av Kokmeyer og medarbeidere (2002) ble også brukt i denne studien. Patric’s sign ble byttet ut med Sacral thrust. Distraksjonstest ble gjennomført uten å krysse armene med et direkte posteriort trykk. Diagnostiske IS-leddsinjeksjoner ble brukt som kontroll for om IS-leddet var smerte mediator. Hvis alle pasientene ble inkludert ble det med MT S 3/5 funnet en sensitivitet på 91% og en spesifisitet på 78% for IS-leddet som årsak til pasientens plager. 9 pasienter rapporterte sentralisering eller periferisering av smertene ved repeterte aktive bevegelser. Ingen av disse hadde smertelindring ved IS-injeksjon. Hvis disse 9 pasientene ble ekskludert for videre testing av IS-leddet ble det funnet en MTS 3/5 sensitivitet på 91% og spesifisitet på 87%. Negativ sannsynlighetsratio på 0,11 og positiv sannsynlighetsratio på 6,97 (Laslett et al., 2003).

Young og medarbeidere (2003) gjennomførte en studie hvor klinisk undersøkelse for å skille mellom diskogen patologi, fasettleddsaffeksjon og IS-leddsaffeksjon ble vurdert. 81 pasienter med lumbosacrale smerter ble inkludert i studien. De samme testene ble brukt for å diagnostisere IS-leddet som Laslett og medarbeidere (2003). En eller flere diagnostiske blokkader samt diskografi ble brukt for å verifisere kilden til pasientens smerter. De fant at MTS 3/5 er svært sterkt forbundet med, og gav 28 ganger høyere sannsynlighet for at IS-leddet er årsaken til pasientens smerter enn ved negativ MTS (Young et al., 2003).

Laslett og medarbeidere gjennomførte i 2005 en studie hvor 48 pasienter ble undersøkt med de 5 samme smerteprovokasjonstestene som Laslett og medarbeider og Young og medarbeidere brukte i 2003. Testene ble vurdert både hver for seg og som et multi test samling (MTS). Diagnostiske injeksjoner av IS-leddet ble brukt som kontroll. For Distraksjonstest ble det funnet en sensitivitet på 60%. Spesifisitet ble funnet å være 81%. Distraksjonstest var den mest spesifikke av de vurderte testene. For MTS 3/5 var sensitivitet 94% (95% CI 72-99) og spesifisitet 78% (95% CI 61-89). PPV = 0,68 og NPV = 0,96. LR + = 4,29 og LR – 0,80 (Laslett et al., 2005).

van der Wurff og medarbeidere gjennomførte i 2006 en studie hvor en multi test samling (MTS) bestående av 5 provokasjonstester for IS-leddet ble undersøkt. 60 pasienter med kroniske korsryggsmerter ble inkludert i studien. Diagnostisk injeksjon ble brukt for å kontrollere om IS-leddet var årsaken til pasientenes plager. De samme testene som ble brukt av Kokmeyer og medarbeidere (2002) ble vurdert i denne studien. Forfatterne konkluderte med at dersom tre eller flere av de 5 testene som ble evaluert reproduserer pasientens smerter lokalisert til IS-leddet så er post test sannsynligheten for at IS-leddet er årsaken til pasientens smerter mellom 65 % og 93 %. Ved færre enn 3 positive provokasjonstester er post test sannsynligheten for at IS-leddet ikke er årsak til pasientens smerter mellom 72 % og 99% (van der Wurff et al., 2006). Sensitiviteten til MTS 3/5 ble funnet å være 85%, spesifisiteten 79%.

Cook og Hegedus (2012) har valgt å gi distraksjonstest en “Utility score” på 3, som betyr at det er minimal støtte i litteraturen for å bruke testen.Vi finner dette merkelig da den er inkludert i flere MTS’er som har fått “utility score” 1 av de samme forfatterne, og altså har sterk støtte i litteraturen (Cook & Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Distraksjonstest:

  • Distraksjonstest er positiv ved reproduksjon av pasientens kjente smerter lokalisert til ett eller begge IS-ledd og/ eller symfysen.
  • Distraksjonstest peker mot affeksjon av IS-leddet på den siden hvor smertene provoseres, eller symfyseaffeksjon hvis smertene er lokalisert til symfysen.
  • En subklassifisering i henhold til alvorlighetsgrad er mulig ut fra hvor pasientens smerter provoseres under testen.
  • Distraksjonstest er funnet å være mindre sensitiv enn en del av de andre smerteprovokasjonstestene for IS-leddene og må derfor brukes i kombinasjon med flere andre bekkentester/ IS-tester.
  • Distraksjonstest er funnet å være forholdsvis spesifikk, men lite sensitiv for bekkenrelaterte plager.
  • Body Examination anbefaler at Distraksjonstest brukes som en del av en Multi Test Samling (MTS) bestående av flere andre provokasjonstester for sikrest diagnostisering av bekkenrelaterte plager.
  • Body Examination anbefaler Laslett MTS (3/5) bestående av P4 test, Distraksjonstest, Kompresjonstest, Gaenslen’s test og Sacral thrust for diagnostisering av bekkenrelaterte plager. Sacral thrust kan eventuelt byttes ut med FABER test hvis pasienten ikke kan ligge på magen.

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.