Skrevet av manuellterapeut Tor Åge Baardsen

Biceps refleksen er en av strekkrefleksene som brukes i de nevrologisk orienterende prøvene for overekstremitetene og bør tas rutinemessig ved undersøkelse av nakke og skulderpasienter. Ved Sentral skade av nervesystemet forventes det en forsterket refleks og ved en perifer skade av nervesystemet forventes det en svekket refleks (Brodal 2007).

Indikasjon

Bicepsrefleksen bør utføres rutinemessig i undersøkelsen av nakke og skulderpasienter. I særlig grad der pasienten opplever smerter og endret sensori-motorisk funksjon i arm og smerter suprascapulært.

Utførelse

Pasienten ligger på rygg med armen bøyd i albueleddet. Undersøkeren palperer frem biceps senen i albuegropen med tommelen. Pasientens underarm hviler mot undersøkerens arm. Undersøkeren slår med reflekshammer mot sin egen tommel som ligger an mot pasientens biceps sene (Butler, 2006). Testen kan utføres med pasienten i sittende stilling. Undersøker står foran pasienten (Hoppenfeld, 1976; Magee, 2007; Solberg, 2002). Det er viktig at pasienten er avslappet under testingen og at spenningen i muskelen som testes ikke er for høy (Butler, 2006). Testen bør utføres flere ganger for å teste utholdenheten til refleksen.

Tolkning

Biceps refleks gir et inntrykk av funksjonen i nerverøtter C5 og C6. Reduksjon eller bortfall av refleks kan indikere affeksjon av nerverøtter C5 og/eller C6 eller nervus musculocutaneus (Butler, 2006; Magee, 2007; Solberg, 2002). Enkelte forfattere påpeker at biceps refleksen i hovedsak gjenspeiler C5 nivå (Hoppenfeld, 1976) mens andre påstår at testen i hovedsak gjenspeiler funksjonen i nivå C6 (Cook and Hegedus, 2012). Forsterket refleks skyldes endringer i sentralnervesystemet (Brodal, 2007; Butler, 2006; Hoppenfeld, 1976; Solberg, 2002). Reflekssvaret påvirkes også av pasientens avspenningsevne og nedadgående hemmende eller forsterkende signaler. Disse betraktningene må derfor tas med i tolkningen av refleksen. Blant annet av den grunn er det viktig alltid å undersøke reflekser bilateralt og for flere ryggmargsnivåer i undersøkelsen.

I Norsk fagtradisjon er det vanlig å rangere refleksene i + (plusstegn) altså fra 0 til ++++. 2 er normal refleks. 0 er ingen refleks, 1 er svekket, 3 er forøket (livlig) refleks og 4 angis ved klonus (Solberg og Kirkesola 2007). Cook og Hegedeus (2012) scorer reflekser med den samme skalaen, men angir scoringen som 0, 1+,2+,3+ og 4+ (Cook and Hegedus, 2012).

Anatomisk/biomekanisk bakgrunn

En omfattende studie av Henderson og kollegaer (1983) har vist at de vanligste symptomene ved cervikal radikulopati er; smerter i arm, smerter i nakke, smerter scapulært og periscapulært, parestesier, nummenhet, sensoriske endringer, svakhet og svekkede strekkreflekser. I dette materialet hadde 71,2 prosent av personene med cervikal radiculopati svekkelser i spesifikke strekkreflekser (Henderson et al., 1983). Affeksjon av C5 eller C6 nivå har vist signifikant sammenheng med smerter i suprascapulærregionen (Tanaka et al., 2006).

Intra- og inter-tester reliabilitet

Bertilson og kollegaer (2003) testet intertester reliabiliteten til en rekke tester hos 100 personer som mottok behandling for nakke/ skulderplager. To ulike undersøkere gjennomførte testene. De fant generelt lav til moderat intertester reliabilitet for de 66 testene som var inkludert. For Biceps refleks var prosentvis enighet 98 prosent ved ukjent sykehistorie og 90 prosent ved kjent sykehistorie. Utregnet Kappa-score var imidlertid lav, lavere enn tilfeldig (Bertilson et al., 2003). Det er overraskende at Kappa score er lav når det er så stor enighet mellom undersøkerne samt at enigheten ble lavere ved kjent sykehistorie. Dette er ikke forsøkt forklart i artikkelen, men kan muligens skyldes at det er svært lavt antall positive funn. Ifølge forfatterne hadde Biceps refleks en prevalens for positive funn på kun 6 %! Vi bemerker at den eneste av de 66 testene forfatterne fant reliabel var en sensitivitetstest forfatterne selv har utarbeidet.

I en tilsvarende studie fant Wainner og kollegaer (2003) Kappaverdi 0.73 for Biceps refleks test, noe som tilsvarer betydelig enighet. Reliabilitetstestingen ble gjennomført på 50 testpersoner med to ulike undersøkere.

Testens vitenskapelige kvaliteter

Matsumoto og kollegaer (1996) validerte ulike tester for cervikal myelopati ved skiveprolaps i nakke hos 106 forsøkspersoner. De fant at reduksjon av dype senereflekser kunne være et spesifikt tegn på affeksjon av en bestemt nerverot men at testene ikke var sensitive nok. I dette testmaterialet var Biceps refleksen svekket hos 59 prosent av pasientene som hadde prolaps i nivå C4-C5 og som dermed kunne affisere C5 nerverot. Hos personer med C4-C5 skiveprolaps viste Biceps refleks sensitvitet på 65%, spesifisitet på 94% og en generell nøyaktighet på 88%. Det er uklart hvordan forfatterne har kommet frem til en sensitivitet på 65% når de samtidig beskriver at Biceps refleks er svekket hos 59% av pasientene med prolaps i aktuelt nivå. Dette kan muligens skyldes skrivefeil? De konkluderer med at svekket bicepsrefleks er et spesifikt tegn på affeksjon på C4-C5 nivå, altså C5 nerverot (Matsumoto et al., 1996). De fant også forsterket bicepsrefleks hos 65 prosent av testpersonene med skiveprolaps på nivå C3-C4 nivå (Matsumoto et al., 1996). Hos personer med C5-C6 skiveprolaps har de ikke beskrevet reduksjon i bicepsrefleks (Matsumoto et al., 1996)

Lauder og kollegaer (2000) undersøkte 183 personer for cervikal radikulopati med EMG testing som kontroll. De fant at den kliniske undersøkelsen generelt hadde lav sensitivitet for radikulopati. Biceps refleks test hadde sensitivitet på 14 prosent og spesifisitet på 90 prosent. Ved unormal biceps refleks hadde personene ti ganger så høy sannsynlighet for unormal EMG testing. Den lave sensitiviteten betyr at en normal Biceps refleks test ikke utelukker cervikal radikulopati (Lauder et al., 2000).

Wainner og kollegaer (2003) gjorde også en analyse av validiteten til Biceps refleks test. I denne delen av studiet var 82 testpersoner inkludert. Biceps refleks test hadde da en sensitivitet på 24 %, spesifisitet på 95 %, negativ likelyhood ratio 0.8 og positiv likelyhood ratio 4.9 for cervikal radikulopati.

Systematiske oversiktsartikler

Det har ikke lykkes Body Examination å finne noen oversiktsartikler som har vurdert Biceps refleks test.

I boken “Orthopedic Physical Examination Tests” har Cook & Hegedus (2012) gitt Biceps refleks en “utility score” på 2, noe som tilsier moderat støtte for bruk av testen (Cook and Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Biceps refleks test

• Svekket eller fraværende Biceps refleks peker mot affeksjon av C5 og/ eller C6 nerverot eller nervus musculocutaneus.
• Livlig Biceps refleks eller klonus peker mot sentral nevrologisk skade. Pasienten må utredes videre.
• Testen må tolkes i lys av, og sammen med anamnesen, de andre nevrologisk orienterende prøvene og helhetsinntrykket av pasienten.

Referanser

 

• Bertilson BC, Grunnesjö M, Strender LE. Reliability of clinical tests in the assessment of patients with neck/shoulder problems-impact of history. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Oct 1;28(19):2222-31.
• Brodal, Per. (2007): Sentralnervesystemet. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS
• Butler DS. (2006): The Sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup Publications
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HM Jr, Shackelford EG. Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operative technique for cervical radiculopathy: a review of 846 consecutively operated cases. Neurosurgery. 1983 Nov;13(5):504-12.
• Hoppenfeld S. (1977): Physical Examination of the Spine and Extremities. Prentice Hall
• Lauder TD, Dillingham TR, Andary M, Kumar S, Pezzin LE, Stephens RT, Shannon S. Predicting electrodiagnostic outcome in patients with upper limb symptoms: are the history and physical examination helpful? Arch Phys Med Rehabil. 2000 Apr;81(4):436-41.
• Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
• Matsumoto M, Fujimura Y, Toyama Y. Usefulness and reliability of neurological signs for level diagnosis in cervical myelopathy caused by soft disc herniation. J Spinal Disord. 1996 Aug;9(4):317-21.
• Solberg AS (2002): Klinisk undersøkelse av nakke- skulder. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Tanaka Y, Kokubun S, Sato T, Ozawa H. Cervical roots as origin of pain in the neck or scapular regions. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug 1;31(17):E568-73.