Bodyexamination

Belly Press test/ Napoleon test

Skrevet av manuellterapeut Marius Lind Stenhaug

Belly press test (BPT) ble først beskrevet av Gerber et al. (1996) for diagnostisering av subscapularis ruptur. Testen ble lansert som et alternativ til Lift-off test for skuldre som har nedsatt innadrotasjon (Gerber et al., 1996). BPT har lav sensitivitet, men høy spesifisitet og egner seg derfor best til å inkludere en diagnose ved positiv test. Napoleon test er en variant av Belly Press test.

Indikasjon

BPT er indisert ved smerter i skulder (gjerne anteriøre) med eller uten utstråling til armen, og etter traume (f.eks hyperekstensjon og/eller utadrotasjon av en addusert arm). Ofte kan man finne økt utadrotasjon (Gerber og Krushell, 1991; Gerber et al., 1996).

Utførelse

Belly press test (BPT) utføres med pasienten sittende med den affiserte hånden plassert på magen, med albuen foran kroppen og ca. 90 grader fleksjon. Terapeuten observerer anteriørt. Pasienten utøver et trykk mot magen med hånden til hun når maksimal voluntær kontraksjon. Vær oppmerksom på:

Om pasienten føler svakhet og ikke klarer å opprettholde maksimal innadrotasjon.
Albuen faller bakover, og innadrotasjonen mistes.
At trykket mot abdomen foregår ved ekstensjon i skulderleddet eller palmarfleksjon av hånden (Gerber et al., 1996; Moen et al., 2010).

Tolkning

Belly press test anses som positiv hvis:
– Pasienten føler en svakhet og ikke klarer å oppretholde maksimal innadrotasjon.
– Albuen faller bakover, og innadrotasjonen mistes.
– Trykket mot abdomen skjer ved ekstensjon i skulderleddet eller palmarfleksjon av hånden.

Testens vitenskaplige kvaliteter

Testen ble lansert som et alternativ til Lift-off test (LOT) (beskrevet av Gerber og Krushell i 1991) for skuldre som hadde nedsatt innadrotasjon (Moen et al., 2010). Nedsatt innadrotasjon er et uvanlig fenomen i denne pasientgruppen (Bartsch et al., 2010). Den ble først beskrevet av Gerber et al., 1996 i et intervensjonsstudie hvor de evaluerte de postoperative resultatene etter isolerte subscapularis rupturer. I denne studien ble 16 pasienter med isolert subscapularis ruptur operert. Pre-operativt ble disse evaluert både klinisk og billeddiagnostisk, deriblant med LOT og BPT.

Sistnevnte ble gjennomført på 8 pasienter som manglet full innadrotasjon, og ble funnet til å være positiv. Dette var ingen valideringsstudie av testen, men det fremkommer i studien at pasienter med subscapularis ruptur ikke er i stand til å gjennomføre testen uten kompensasjonsstrategier, og dermed scorer positivt. Forfatterne påpeker at det ved en positiv BPT, bør mistenkes en subscapularis ruptur. Blant pasientene i studien var forøket utadrotasjon, «apprehension»- likt ubehag, og evnen til å opprettholde maksimal innadrotasjon aktivt, de mest konsistente pre-operative funn (Gerber et al., 1996). Verdt å merke seg er at en isolert subscapularis ruptur er sjelden, men at den ofte er ledsaget av annen rotator cuff skade, og ikke minst biceps caput longum skade (Barth et al., 2006; Bartsch et al., 2010; Gerber and Krushell, 1991).

I et forsøk på å utbedre de diagnostiske verktøyene for subscapularis ruptur, gjennomførte Barth et al., 2006 et valideringsstudie hvor de sammenlignet de rådene testene; BPT, LOT test og Napoleon test med Bear hug test (BHT). 68 pasienter satt opp til artroskopi ble vurdert pre-operativt, og resultatene ble korrelert med de atroskopiske funnene. BHT hadde en sensitivitet på 60%; BPT, 40%; Napoleon, 25%, og LOT,17,6%. I kontrast hadde testene svært god spesifisitet, hvorav LOT,100%; Napoleon test, 97,9%; BPT, 97,9%; og BHT, 91,7% (Barth et al., 2006).

I et EMG studie av Tokish et al., 2003 hvor de sammenlignet BPT og LOT fant man at begge testene aktiverte øvre og nedre del av subscapularis vesentlig mer enn de andre musklene som ble undersøkt (infraspinatus, latissimus dorsi, teres major, pectoralis major og supraspinatus), noe som indikerer at begge testene er valide og spesifikke for evaluering av subscapularis muskelen. BPT hadde noe høyere aktivitet i øvre del, hvorav LOT hadde noe større aktivitet i nedre del av subscapularis muskelen (Tokish et al., 2003).

Chao et al., 2008, fant også at BPT hadde høy aktivitet i øvre og nedre del av subscapularis, sammenlignet med pectoralis major og latissimus dorsi. Dette studiet evaluerte også BHT i ulike grader av fleksjon, hvorav den ved 45 grader fleksjon, viste signifikant høyere EMG aktivitet i øvre og nedre subscapularis sammenlignet med pectoralis major og latissimus dorsi. Videre så man høyere aktivitet i nedre del av subscapularis, sammenlignet med øvre del ved 90 grader fleksjon. Studiet konkluderte med at BHT ved 45 grader fleksjon og BPT kan brukes for å evaluere øvre del av subscapularis, og at BHT ved 90 grader fleksjon kan brukes til å evaluere nedre del (Chao et al., 2008).

På bakgrunn av ulik beskrivelse av arm posisjon i studier og ved klinisk bruk, gjennomførte Pennock et al.2011 et studie som så på betydningen av armens posisjon og EMG aktivitet på de ovenfor nevnte testene. Aktiviteten i øvre og nedre subscapularis var signifikant høyere enn hos øvrige innadrotatorer, både for BPT, LOT og BHT. Ingen statistisk signifikant forskjell ble observert på tvers av testene eller posisjon av armen. Studien konkluderte dermed at alle 3 testene er gode for å evaluere integriteten av subscapularis, men at det ikke finnes en ideell posisjon (Pennock et al., 2011).

Basert på den systematiske oversiktsartikkelen til Hegedus et al.,2008 analyserte Rigsby et al., 2010 litteraturen som evaluerte diagnostiske tester for subscapularis. Av 922 artikler som ble gjennomgått, ble kun fire inkludert for analyse; fire evaluerte LOT, to IRLS, en for BHT, og en for BPT. Sammenslåtte data viser at samtlige tester for subscapularis har over 91% spesifisitet for å evaluere full-tykkelses subscapularis ruptur, og partiell-tykkelses ruptur. Forøvrig faller sensitiviteten betraktelig når man evaluerer partiell-tykkelses ruptur (Rigsby et al., 2010).

I et kasus kontroll studie sammenlignet Goyal et al., 2010 ulike ortopediske tester med ultralyd, deriblant BPT for lesjon i subscapularis. I denne studien ble BPT utført stående med 90 grader i albuen og hånden pressende mot abdomen, hvorav terapeuten prøvde å løfte pasients affiserte hånd fra abdomen. BPT(resisted) hadde da en sensitivitet på 75% og spesifisitet på 97% (Goyal, P et al.) Denne studien har ifølge Hegedus (2012) en høy (over 10) QUADAS-2 score og har derfor lavere risiko for bias (Hegedus et al., 2012).

I et nyere prospektivt multisenter studie fra 2012, ble flere av de ulike testene for subscapularis ruptur vurdert; LOT, BPT, Napoleon test, BHT, IRLS og Belly-off sign. Studiet inkluderte 208 pasienter med subscapularis ruptur, isolert eller med partiell- eller full-tykkelse supraspinatus ruptur. Studiets hensikt var å evaluere den diagnostiske verdien i en populasjon med definitiv subscapularis ruptur (evaluert med artroskopi). Testene ble gjennomført pre-operativt, og resultatene ble sammenlignet med resultatene fra artroskopien. I studien kommer det frem at positive testresultat på BPT, LOT og BHT test gir en sterk indikasjon på en subscapularis ruptur, selv om de kunne misse små rupturer. Desto større skade, desto dårligere klarere var testene positive (nedsatt styrke, smerte og kompensering) (Barth et al., 2012).

Yoon et al., 2013 evaluerte BPT, LOT, IRLS og BHT evne til å evaluere integriteten av subscapularis. I dette retrospektive studiet, ble 312 pasienter som hadde gjennomgått pre-operative kliniske tester, og deretter blitt operert for rotator cuff skade inkludert. BPT ble her funnet å være den mest sensitive testen for å skille en intakt subscapularis (27.8%) fra en ruptur. For full-tykkelse subscapularis ruptur, var den også den mest sensitive testen (56.8%). Spesifisiteten, positiv og negativ prediktiv verdi lå på henholdsvis 83.3%, 56% og 83,3% (Yoon et al., 2013).

BPT har også blitt vurdert for sine diagnostiske egenskaper for labrum og biceps skade. I et kohort studie gjennomført av Kibler et al., 2009, ble bl.a. BPT og BHT inkludert. Studiet fant at BHT og Upper cut var mest sensitive (79% og 73%), hvorav BPT og Speed´s test hadde høyest spesifisitet (85% og 81%). For labrum skade hadde BPT en sensitivitet på 15% og en spesifisitet på 75% (Ben Kibler et al., 2009).

Napoleon Test

En variasjon av BPT er Napoleon test. Testen er tilnærmet lik BPT, Body Examination har derfor valgt å ta den med som en variasjon under testbeskrivelsen av BPT. Napoleon test ble først beskrevet av Imhoff et al., 1999 og siden av Burkhart og Tehrany,2002 (Burkhart og Tehrany, 2002). Den har fått sitt navn etter posisjonen som Napoleon Bonaparte holdt hånden (ann mot abdomen) på portretter. Testen utføres ved at pasienten legger hånden, med et strakt håndledd mot abdomen, og utfører en innadrotasjon. Testen ansees som normal (negativ), hvis pasienten klarer å presse mot abdomen med et strakt håndledd. Den ansees som positiv hvis håndleddet flekteres til 90° når pasienten presser an mot abdomen, intermediært hvis håndleddet flekteres 30-60° (Burkhart og Tehrany, 2002).

Det antas at pasienten ved å flektere håndleddet, vil endre orienteringen av overarmen (mer posteriør stilling) slik at kraftutviklingen kan skje ved bruk av m. deltoideus posterius. Ved en subscapularis ruptur, vil denne kompensasjonsstrategien være en måte pasienten kan presse mot abdomen (Burkhart og Tehrany, 2002).

I case series studiet (n:25) av Burkart og Tehrany, (2002) var Napoleon test en av testene som ble gjennomført pre-operativt. Forfatterne fant at de fleste (8/9) med positiv test hadde en totalruptur av subscapularis muskelen. De som hadde ruptur av mer en øvre halvdel av subscapularis hadde en intermediær test. Det som kjennetegnet de med negativ test (n:7), var at de ikke hadde ruptur som var større enn øvre halvdel av muskelen. Lo et al., fant i et case series studie (n:8) tilsvarende korrelasjon mellom gradering av Napoleon og grad av ruptur (Lo et al., 2003).

De diagnostiske egenskapene til testen har blitt vurdert av 2 studier (Scheibel et al., 2005) og (Barth et al., 2006). Studiet til Scheibel et al., 2005 var et deskriptivt studie (n:60) som vurderte belly-off sign opp mot flere andre subscapularis tester, deriblant Napoleon test. Testene ble sammenlignet opp mot MR og artroskopi. Napoleon hadde en sensitivitet på 69%. I Barth et al., 2006, som beskrevet tidligere hadde Napoleon en sensitivitet på 25% og en spesifisitet på 98%. I den systematiske oversikten til Hegedus et al., 2008 fikk Scheibel et al., 2005 en QUADAS score på 6. Dette på bakgrunn av at utkommet var kjent fra MR før klinisk testing og artroskopi. Man må derfor tolke resultatene fra denne studien med forsiktighet.

Body Examination foreslår følgende tokning av Belly Press Test

  • Belly press test anses som positiv hvis:
    – Pasienten føler en svakhet og ikke klarer å oppretholde maksimal innadrotasjon.
    – Albuen faller bakover, og innadrotasjonen mistes.
    – Trykket mot abdomen skjer ved ekstensjon i skulderleddet eller palmarfleksjon av hånden.
  • Belly Press test, Lift off test og Bear Hug Test har høy aktivitet i subscapularis sammenlignet med andre skuldermuskler. Testene er relativt gode til å avdekke store skader på subscapularis, men kan overse små rupturer. Desto større skade, desto dårligere vil test-gjennomføring være.
  • Sensitiviteten for testene er relativt lav. På en annen side har de gjennomgående høy spesifisitet, og vil derfor sjelden slå ut (være positiv), hvis det ikke foreligger en skade. Positiv test bør derfor gi sterk mistanke om subscapularis ruptur. Selv om det ikke foreligger validitetsmålinger på ”cluster testing”, kan det være fornuftig å gjennomføre både BHT, LOT og BPT ved mistanke om subscapularis ruptur, og tolke disse funnene opp mot anamnetiske opplysninger og øvrige funn fra undersøkelsen.

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.