Bodyexamination

Bear Hug Test

Skrevet av manuellterapeut MArius Lind Stenhaug

Bear hug test (BHT) ble først beskrevet av Barth et al., 2006. Testen ble utviklet som et supplement til Lift-off test og Belly press test for diagnostisering av subscapularis ruptur (Barth et al., 2006). Testen har høy spesifisitet og egner seg derfor best for å inkludere en diagnose ved positiv test (Hegedus et al., 2008).

Indikasjon

Bear Hug Test er indisert ved smerter i skulder (gjerne anteriøre) med eller uten utstråling ned i arm, og etter traume (f.eks hyperekstensjon og/eller utadrotasjon av en addusert arm). Ofte kan man finne økt utadrotasjon (Gerber and Krushell, 1991; Gerber et al., 1996).

Utførelse

Pasienten er stående (evt. sittende). Pasienten plasserer affisert arm på motsatt skulder med ustrakte fingre (for å unngå griping). Overarmen eleveres slik at albuen er 90 grader flektert. Pasienten innadroterer mot skulder. Med et vinkelrett drag på aksen til hånden, prøver terapeuten å løfte pasientens håndflate opp fra skulderen. Affisert side sammenlignes med ikke affisert side (Barth et al., 2006; Barth et al., 2012).

Tolkning

Bear Hug Test regnes som positiv hvis pasienten ikke kan utøve motstand (svakhet). Affisert side sammenlignes med ikke affisert side. Smerte kan også analyseres, men smerte alene anses ikke som positiv test (Barth et al., 2006; Barth et al., 2012). Positiv test peker mot affeksjon av M. Subscapularis.

Anatomisk/biomekanisk bakgrunn

På bakgrunn av et elektromyografisk (EMG) studie gjennomført av Tokish et al., (Tokish et al., 2003) presenterte Barth et al., Bear-hug test (BHT) for diagnostisering av subscapularis ruptur (Barth et al., 2006). Studien til Tokish et al., fant signifikant høyere øvre subscapularis aktivitet ved Belly press test (BPT) sammenlignet med Lift-off test (LOT). LOT på sin side hadde signifikant høyere nedre subscapularis aktivitet. Barth et al., antok pga. dette at en mer anteriør posisjon av albuen ville gi enda høyere aktivitet i øvre subscapularis (Barth et al., 2006). Subscapularis hadde i tidligere studier også vist seg å være viktig for normal skulderfunksjon, slik at forfatterne så på det som viktig å kunne diagnostisere en subscapularis ruptur preoperativt (Burkhart og Tehrany, 2002; Barth et al., 2006).

Chao et al., sammenlignet i 2008 subscapularis aktivitet med aktiviteten til øvrige skuldermuskler ved gjennomføring av BHT, BPT og LOT. I dette studiet fant man høyest aktivitet i øvre subscapularis når BHT ble gjennomført i 45° fleksjon. BHT gjennomført ved 90° (som originalt beskrevet) hadde høyere aktivitet i nedre subscapularis sammenlignet med øvre del og andre skuldermuskler (Chao et al., 2008). Studien konkluderte med at BHT gjennomført ved 45° fleksjon og BPT er nyttig for å evaluere øvre subscapularis.

I studier og klinisk har det blitt beskrevet ulik armposisjon ved gjennomføring av BHT, LOT og BPT. Derfor gjennomførte Pennock et al., i 2011 et studie som så på betydningen av armens posisjon og EMG aktivitet på disse testene. Aktiviteten i øvre og nedre subscapularis var signifikant høyere enn øvrige innadrotatorer både for BHT, LOT og BPT. Ingen statistisk signifikant forskjell ble observert på tvers av testene eller posisjon av armen. Studien konkluderte med at alle 3 testene er gode for å evaluere integriteten av subscapularis, men at det ikke finnes en ideell posisjon (Pennock et al., 2011).

Testens vitenskapelige forankring

Testen ble først beskrevet av Barth et al., i 2006. Studiet hensikt var å sammenligne og evaluere de diagnostiske egenskapene til BHT med LOT, BPT og Napoleon test. 68 pasienter satt opp til artroskopi ble testet preoperativt og disse resultatene ble korrelert med operative funn. Prevalensen av subscapularis ruptur var 29.4%, hvorav 40% ikke ble predikert av de preoperative testene. BHT hadde høyest sensitivitet (60%) av alle testene. I kontrast til den lave sensitiviteten, hadde alle testene god spesifisitet (Barth et al., 2006).

Test
Sensitivitet%
Spesifisitet%
PPV%
NPV%
BHT
60
91,7
75
84.6
BPT
40
97,9
88,9
79,7
LOT
17,6
100
100
76,7
Napoleon test
25
97,9
83,3
76,5

I et nyere prospektivt multisenter studie fra 2012 ble flere av de ulike testene for subscapularis ruptur vurdert; BHT, LOT, BPT, Napoleon test, Positive Internal Rotation Lag Sign (IRLS) og Belly-off sign. Studiet inkluderte 208 pasienter med subscapularis ruptur, isolert eller med partiell eller fulltykkelse supraspinatus ruptur. Studiets hensikt var å evaluere den diagnostiske verdien i en populasjon med definitiv subscapularis ruptur (evaluert med artroskopi). Testene ble gjennomført preoperativt, og resultatene ble sammenlignet med artroskopien. I studien kommer det frem at positive testresultat på BHT, BPT, og LOT gir en sterk indikasjon på subscapularis ruptur, selv om de kan overse små rupturer. Desto større skade, desto dårligere gjennomføring av tester (nedsatt styrke, smerte og kompensering) (Barth et al., 2012).

I 2013, studerte Yoon et al., BHT, BPT, LOT og IRLS evne til å evaluere integriteten av subscapularis. Dette retrospektive studiet inkluderte 312 pasienter som hadde gjennomgått preoperative kliniske tester, og deretter blitt operert for rotator cuff skade. Studien konkluderer med at BPT er den mest sensitive testen for å skille intakt subscapularis fra en ruptur. Den var også mer sensitiv for fulltykkelse subscapularis ruptur. Videre ble LOT funnet til å ha den høyeste spesifisiteten til å skille ruptur fra intakt sene og fulltykkelses ruptur fra partiell ruptur. For å skille ruptur fra intakt sene hadde BHT en sensitivitet, spesifisitet, PPV og NPV på henholdsvis; 19,1%; 99%; 92,9% og 63,6%. For å skille fulltykkelses ruptur fra en partiell ruptur er sensitivitet, spesifisitet, PPV og NPV på; 18,8%; 80,8%; 23,1% og 76,4% (Yoon et al., 2013).

Verdt å merke seg er at en isolert subscapularis ruptur er sjelden, men at den ofte er ledsaget av annen rotator cuff skade, og ikke minst biceps caput longum skade (Gerber og Krushell, 1991; Gerber et al., 1996; Barth et al., 2006; Bartsch et al., 2010)

Sammen med BPT har BHT også blitt vurdert for sine diagnostiske egenskaper for labrum og biceps skade. I et kohort studie gjennomført av Kibler et al., 2009, ble blandt annet BPT og BHT inkludert. For biceps patologi fant studiet at BHT og Upper cut var mest sensitive (0,79 og 0,73), hvorav BPT og Speed´s test hadde høyest spesifisitet (0.85 og 0,81). For labrum skade hadde BHT en sensitivitet på 0,37 og en spesifisitet på 0,32. På bakgrunn av dette studiet, kan hverken BHT eller BPT anbefales som en god test for labrum eller biceps skade (Ben Kibler et al., 2009).

Reliabilitet

Body Examination er ikke kjent med at det foreligger studier som tar for seg intra- og inter tester reliabilitet for BHT.

Validitet

Studie
Sen(%)
Sp(%)
PPV(%)
NPV(%)
+ LR
–LR
Type skade
(Barth et al., 2006)
60
91,7
75
84.6
7,2
0,44
All ruptur vs intakt sene
(Rigsby et al., 2010)
80
(53)
91
(92)
9,6
(6,3)
0,14
(0,51)
Full–tykkelse
(Partiell tykkelse)
(Yoon et al., 2013)
19
(18,8)
99
(80,8)
92,9
(23,1)
63,6
(76,4)
19
(0,98)
0,81
(1)
All ruptur vs intakt sene
(Full vs partiell tykkelse)

Oversiktsartikler og meta-analyser

Hegedus et al., gjennomførte i 2008 en oversiktsartikkel hvor de evaluerte de diagnostiske egenskapene til flere ortopediske tester for skulder (Hegedus et al., 2008). Denne inkluderte studiet til Barth et al., som først beskrev BHT (Barth et al., 2006). De ulike studiene ble evaluert med Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS). Studien til Barth et al., 2006 fikk her en QUADAS score på 11, noe som indikerer høy kvalitet. Forfatterne anbefaler BHT og BPT for å inkludere en subscapularis ruptur diagnose (basert på høy spesifisitet) (Hegedus et al., 2008).

Basert på den systematiske oversiktsartikkelen av Hegedus et al., analyserte Rigsby et al., 2010 databasen og tok for seg testene som evaluerte diagnostiske tester for subscapularis. Av 922 artikler som ble gjennomgått, ble kun fire inkludert for analyse; fire evaluerte LOT, to for IRLS, en for BHT (Barth et al., 2006) og en for BPT. Sammenslåtte data viser at samtlige tester for subscapularis har over 91% spesifisitet for å evaluere fulltykkelses subscapularis ruptur, og partielltykkelses ruptur. Sensitiviteten for øvrig faller betraktelig når man evaluerer partielltykkelses ruptur, men anser BHT som best på dette området (Rigsby et al., 2010).

Body Examination foreslår følgende tokning av Bear hug test

  • Bear Hug Test regnes som positiv hvis pasienten ikke kan utøve motstand (svakhet). Affisert side sammenlignes med ikke affisert side. Smerte kan også analyseres, men smerte alene anses ikke som positiv test. Positiv test peker mot affeksjon av M. Subscapularis.
  • Bear Hug Test har høy aktivitet i subscapularis sammenlignet med andre skuldermuskler. Testene er relativt gode til å detektere store skader på subscapularis, men kan misse små rupturer. Desto større skade, desto dårligere vil testgjennomføring være.
  • Sensitiviteten for testene er relativt lav. På en annen side har de gjennomgående høy spesifisitet, og vil derfor sjelden slå ut (være positiv), hvis det ikke foreligger en skade. Ved positiv test vil det derfor gi en sterk mistanke om subscapularis ruptur.
  • Selv om det ikke foreligger validitetsmålinger av Multi Test Samlinger (MTS) med Bear Hug Test, Lift Off Test og Belly Press Test, kan det være fornuftig å gjennomføre både BHT, LOT og BPT ved mistanke om subscapularis ruptur, og tolke disse funnene opp mot anamnetiske opplysninger og øvrige funn fra undersøkelsen.

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.