Skrevet av manuellterapeut Thomas Ødegaard

Bakre korsbånd (PCL) i kneet er en struktur som ikke blir nevnt i litteraturen og skadet like ofte som det fremre korsbånd. Forekomsten av PCL skader er om lag 8-15 % av det totale antall korsbåndskader. Bakre skuffetest er en test som er beskrevet for å avdekke denne type skader, som hyppigst forekommer i trafikkulykker og i idretten. I den moderne litteratur er det Hughston og medarbeidere som i 1976 først beskrev bakre skuffetest (Hughston, Andrews, Cross, & Moschi, 1976).

Indikasjon

Bakre skuffetest er indisert ved alle akutte kneskader, spesielt ved høy-energi skader, og hvis pasienten har en følelse av instabilitet.

Utførelse

Pasienten ligger avslappet på ryggen. Hofteleddet er flektert til 45 grader og kneet er flektert til 80-90 grader. Hughston og medarbeidere (1976) beskriver testen utført med pasientens fot hvilende på underlaget og undersøker sittende slik at undersøkers lår fikserer pasientens fot mot benken. Undersøkers hender blir plassert øverst på Tibia med pekefingre på hamstrings for å verifisere korrekt avspent muskulatur. Tomlene legges/ palperer kneets leddspalte. Undersøker skyver tibia i dorsal retning. Hughston og medarbeider (1976) understreker i sin artikkel at skyvet skal være mildt. Videre beskriver Hugheston og kolleger at testen skal utføres med tibia utadrotert, så innadrotert og til slutt med tibia i nøytral posisjon. Også ved bakre skuffetest er det viktig å sammenligne med frisk side (Hughston mfl., 1976).

Solberg og Kirkesola (2007) beskriver en variant av testen hvor det apliseres et bestemt raskt trykk for å skyve tibia i dorsal retning.

Tolkning

Bakre skuffetest er positiv ved økt dorsal glidning eller instabilitet/ glipp sammenlignet med motsatt sides kne. Økt laksiditet og total ruptur av ligamentet vil gi ulike stoppfølelser. Dorsal instabilitet forekommer ved skade/ total ruptur av PCL, manifestert gjennom at tibiakondylene sublukserer likt dorsalt uten rotasjon. Anteriør instabiltet kan også forekomme grunnet PCL skade/r uptur. Arbeidet til Hughston og medarbeidere (1976) tar for seg 50 akutte rupturer av det mediale kompartment og 18 pasienter med medial ligamentskade assosiert med PCL skade. Graden av instabilitet kan graders med grad 1+ som indikerer 0-5 millimeter translasjon, grad 2 + er translasjon på 6 – 10 mm, og en grad 3 + som indikerer 11mm translasjon eller mer (Hughston mfl., 1976). Resultatene i dette materialet ble negativ test for 14 og positiv test for 4 av de 18 pasientene, men dette forklares med at skadene undersøkes akutt. Forfatterne henviser til at de aldri har sett en kronisk PCL skade uten at det har vært en positiv bakre skuffetest (Hughston et al., 1976).

I arbeidet til Rubeinstein og medarbeidere (Rubinstein et al., 1994), er det foreslått en annen måte å gradere skadene på. Her tar man utgangspunkt i tibiaplatået i forhold til ipsilateral femurkondyl under utføring av testen. Grad 1+ blir gitt om tibias anteromediale kant holder seg anteriørt for den mediale femurkondylen, grad2+ gis hvis det foreligger dorsal tibia glidning med anteriør tibia ”flush” med femur kodylene, altså ikke step, grad 3+ gis hvis tibia platået glir dorsalt slik at det oppstår en en subluksasjon og step ifht til femurkondylene (Rubinstein et al.., 1994).

Clancy og medarbeidere (Clancy et al., 1983) fant at det under bakre skuffetest ble en redusert glidning med foten rotert i innad rotasjon, hos pasienter med isolerte PCL rupturer. Dette er funn som avviker og er motsatt av hva Hugsteon`s beskrivelse. En mulig forklaring, som blir skissert, er at en tenker det kan være en sekundær, forøket spenning i ett eller begge menisk – femorale ligamenter, som var funnet intakt hos disse paseintene (Clancy et al., 1983, Feltham & Albright, 2001).

Den kjente finnen Pekka Kannus og hans medarbeidere (Kannus et al., 1991) tar i sin studie av bakre korsbånd med hele forløpet fra anatomiske forhold, skademekanisme og til slutt rehabiliteringsprotokoll. Her stadfestets det at PCL er det sterkeste ligamentet i kneet, omtrent dobbelt så sterkt som fremre korsbånd. En positiv bakre skuffetest er etter deres funn en ikke spesifikk test. Det forkommer en for høy frekvens av falske negative, spesielt blant akutte kneskader. Derimot er de enige i at det er en sensitiv test. Med dette som utgangspunkt mener de at et positivt ”sag sign” er det mest karakteristiske kliniske funn en får hos pasienter med rene PCL skader. Kannus og medarbeidere mener at hvis nødvendig skal den kliniske diagnosen av PCL verifiseres ved MR, eller undersøkelse under anestesi, artroskopi eller en kombinasjon av disse (Kannus et al., 1991).

I 1994 gjør Rubinstein og kolleger (Rubinstein et al., 1994) sitt studie, hvor formålet er å si hvilke/(n) kliniske tester som er mest nøyaktig for diagnostisering av PCL laksiditet. Dette var en blindet, randomisert, kontrollert studie med et eksperiment design for nøyaktigheten av PCL tester for en gruppe idrettsmedisinske ortopeder. 39 frivillige pasienter stilte opp med 19 kroniske, isolerte PCL skader, kontrollene var 9 pasienter med ACL skader og 12 objekter med normale knær. Alle undersøkere var blindet for pasient historie, identitet og diagnose. Total klinisk nøyaktighet for alle ortopeder som testet var 96 %, og nøyaktigheten for å avdekke PCL skade var også 96 %. Disse ortopedene fant at bakre skuffetest, som inkluderte palpasjon av tibia-femur ”step-off”, var den mest sensitive og spesifikke test.

Resultatene fra dette arbeidet var:

Sensitivitet
90%
Spesifisitet
99%
Negativ likelihood ratio
0,1
Positiv likelihood ratio
90

I det samme materialet fant man størst nøyaktighet på grad 2 og 3 skadene, mens grad 1 skader kom dårligere ut. For grad 1 laksiditet var testen ikke mer enn 70 % sensitiv. I 81 % av tilfellene var de 5 ortopedene enig om graderingen av PCL skaden. Studien konkluderer med at en god sykehistorie og nøyaktig klinisk undersøkelse med en kombinasjon av flere tester gir gode holdepunkter for å avdekke en isolert PCL skade (Rubinstein et al., 1994).

En gruppe fra Tyskland med Hochstein og kolleger (Hochstein et al., 1999) har evaluert innsidens og på bakgrunn av dette gjort en generell review av undersøkelsen rundt PCL skader. De refererer til at omkring 8 – 10 % av alle alvorlige ligament skader i kneet involverer PCL. I deres estimat utgjør dette rundt 4-5000 tyskere med PCL skade årlig. Hovedandelen skader seg i trafikk ulykker, mens antall PCL skader i idretten er økende. Ut fra deres erfaring er 90 % av PCL- skadene såkalte høy energi traumer, ofte i kombinasjon med flere skader, ofte frakturer. Dette er deres forklaring på at PCL skader har en tendens til å bli oppdaget noe sent, da PCL skader stort sett er en klinisk diagnose og ikke blir sett på normal røntgen. Instabiliteten etter en PCL skade kan ofte vises på samme måte som ved ACL skade, og det kan være utfordrende å vurdere om deter fremre- elelr bakre skuffetest som er positiv.

Med bakgrunn i dette mener denne tyske gruppen at bakre skuffetest alene ikke er god nok, men har for mange feilkilder. For å stille diagnosen på et sikrest mulig grunnlag annbefaler Hochstein og medarbeider at flere PCL tester gjennomføres. Samtidig minner de om at det kan foreligge ulike ossøse abnormaliteter som underbygger viktigheten av røntgen som et hjelpemiddel for å avdekke komplekse kroniske instabile knær. Forsergruppen mener at artroskopi er gullstandard for å diagnostisere korsbåndskader (Hochstein mfl., 1999).

I 2003 foreligger det en spennende artikkel fra Jackson og medarbeidere (Jackson et al., 2003) som systematisk gjennomgikk litteraturen som vurderte nøyaktigheten av kliniske tester for kneskader i primær helsetjenesten. Studien bekrefter at PCL skader forekommer ved 4% eller mindre av alle kneskader, og at studiene generelt er dårlig til å beskrive hvilken klinisk test som har vært benyttet.

Studier som brukte artroskopi som gullstandard ble inkludert. Derfor er ikke bakre skuffetest nevnt spesifikt i denne artikkelen, men likevel referer de til at nøyaktigheten ved akutte PCL skader er bedre enn ved MR røntgen. Deres tall med tanke på PCL nøyaktighet og klinikk er 0.81 sensitivt og 0.95 spesifikt, mot 0,75 sensitivt og 0,93 spesifikt ved MR undersøkelse (Jackson et al., 2003).

Solberg og kirkesola (Solberg & Kirkesola, 2007) beskriver bakre skuffetest utført med et bestemt raskt rykk for å teste PCL. Et fast rykk gjør at det ofte er lettere og teste stoppfølelsen. Denne boka henviser også til at det kan være ulike strukturer i kneet som kan gi positiv test.

Cook og Hegdedus (Cook & Hegedus, 2012) gir bakre skuffetest en total score på 2. Det vil si at det er moderat evidens i litteraturen for å benytte seg av denne testen i diagnostisering av bakre korsbånd skader.

Body Examination er kjent med at det finnes noen flere studier av PCL enn de som er nevnt, men de preges av en lavere metodisk kvalitet. Disse studiene preges av få pasienter, studiene er utført ublindet og med et retrospektivt design.

Body Examination foreslår følgende tolkning av Bakre skuffetest

• Økt dorsal glidning av tibia ifht motsatt kne peker mot PCL skade.
• Body Examination mener at bakre skuffetest er en meget enkel test å utføre som alle klinikere bør beherske. Tolkningen kan være utfordrende, og nøyaktighet i utførelse og sammenligning med motsatt side er viktig.
• Både original test og modifiseringer viser at ulik rotasjonsgrad av tibia kan være avgjørende.
• Body Examination foreslår at man tester dorsal glidning både i en rolig bevegele men også med et raskere dytt for dermed lettere kunne distingvere mellom økt laksiditet og type stoppfølelse.
• Bakre skuffetest er en enkel og sensitiv test for bakre korsbånd. Likevel anbefaler Body Examination at den suppleres med flere PCL tester da den ikke er god nok alene, spesielt med tanke på akutt skader.

Referanser

 

• Clancy WG Jr, Shelbourne KD, Zoellner GB, Keene JS, Reider B, Rosenberg TD. Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament. Report of a new procedure. J Bone Joint Surg Am. 1983 Mar;65(3):310-22.
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Feltham GT, Albright JP. The diagnosis of PCL injury: literature review and introduction of two novel tests. Iowa Orthop J. 2001;21:36-42.
• Hochstein P, Schmickal T, Grützner PA, Wentzensen A. Diagnostic and incidence of the rupture of the posterior cruciate ligament. Unfallchirurg. 1999 Oct;102(10):753-62.
• Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Classification of knee ligament instabilities. Part I. The medial compartment and cruciate ligaments. J Bone Joint Surg Am. 1976 Mar;58(2):159-72.
• Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med. 2003 Oct 7;139(7):575-88.
• Kannus P, Bergfeld J, Järvinen M, Johnson RJ, Pope M, Renström P, Yasuda K. Injuries to the posterior cruciate ligament of the knee. Sports Med. 1991 Aug;12(2):110-31.
• Rubinstein RA Jr, Shelbourne KD, McCarroll JR, VanMeter CD, Rettig AC. The accuracy of the clinical examination in the setting of posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 1994 Jul-Aug;22(4):550-7.
• Solberg AS og Kirkesola G. (2007): Klinisk undersøkelse av ryggen 2. utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS