Skrevet av manuellterapeut Audun Smeby Lorentsen
James Cyriax (1904–1985) får av mange æren for å ha systematisert og presentert aktive funksjonsprøver som en innledende del av en klinisk undersøkelsesmetodikk. Etter dette ble konseptet videreført av blant andre Kaltenborn i hans metodikk og senere har samtlige retninger innen undersøkelse av muskel– skjelettapparatet innledet de kliniske undersøkelser med aktive funksjonsprøver. For albueleddets del er det begrenset med forskning og referanser på de aktive funksjonsprøver, og fremstillinger her baserer seg i stor grad på arbeidene til Alf Sigurd Solberg og Freddy M. Kaltenborn. Det finnes i tillegg en del studier som har tatt for seg normalvariasjonen i friske asymptomatiske populasjoner i forhold til dominant side, alder og kjønn. Disse studiene diskuteres senere i testprosedyren.
Indikasjon
Aktive– og passive prøver for albuen er indisert hvis det misstenkes en skade i armen eller hvis armen elelr hånden mistenkes å være årsak til pasientens symptomer. Det er også god klinisk praksis å screene albbueleddet med aktive og passive prøver hvis pasientens skulder mistenkes å være årsak til de aktuelle symptomene.
Utførelse
Fleksjon
Pasienten har skulder i nøytralstilling i sittende posisjon. Underarmen er en forlengelse av overarm og terapeuten inspiserer forfra. Pasienten fører så aktivt albueleddet inn i fleksjon med underarmen i nøytralstilling. Pasienten beveger til maksimalt utslag hvoretter terapeuten ev. legger til et passivt overpress for å evaluere stoppfølelse i leddet og maksimalt utslag. Pasienten angir smerter, aktuelle smerter og ⁄ eller følelse av begrensning av bevegelsen. Klinikeren gjentar bevegelsen passivt og legger på et overpress i slutten av fleksjonsbevegelsen. Pasienten angir igjen smerter eller aktuelle smerter.
Fleksjon kan også testes med underarmen fullt supinert eller pronert. Ved kontrakturer, skader eller begrensninger i underarmens pronasjons– og supinasjonsbevegelse gjøres fleksjon i leddets aktuelle hvilestilling.
Ekstensjon
Pasientens underarm er en forlengelse av overarmen. Pasienten strekker maksimalt i albueleddet uten å bevege overarmen. Klinikeren legger ev. på et forsiktig overpress og evaluerer stoppfølelsen. Pasienten angir smerter, aktuelle smerter eller følelse av begrensning av bevegelsen. Kliniker gjentar bevegelsen, denne gangen passivt og legger på overpress i slutten av ekstensjonsbevegelsen. Også Ekstensjon kan testes med underarmen fullt supinert eller pronert
Supinasjon
Pasientens overarm og skulder er i nøytralposisjon. Albueleddet er i midtstilling, 90 grader flektert. Kliniker observerer forfra. Pasienten beveger aktivt underarmen ut i full supinasjon. Klinikeren legger ev. på et overpress i aktuell ytterstilling. Pasienten formidler smerter, aktuell smerte og ⁄ eller følelse av begrensning av bevegelsen. Ved passiv supinasjon beveges underarmen fra nøytralposisjon og til maksimal supinasjon. Klinikeren merker seg stoppfølelsen.
Pronasjon
Pasientens overarm og skulder er i nøytralposisjon. Albueleddet er i midtstilling, 90 grader flektert. Klinikeren observerer forfra. Pasienten beveger aktivt underarmen ut i full pronasjon. Klinikeren legger ev. på et overpress i aktuell ytterstilling. Pasienten formidler smerter, aktuell smerte og ⁄ eller følelse av begrensning av bevegelsen. Ved passiv pronasjon beveges underarmen fra nøytralposisjon og til maksimal pronasjon. Klinikeren merker seg stoppfølelsen.
Tolkning
Om testing av albuens aktive og passive utslag
Albuen er et mekanisk sammensatt og anatomisk enkelt ledd med tre leddforbindelser (Kaltenborn, 2011). Henholdsvis mellom humerus og ulna, humerus og radius og radius og ulna i underarmen. Radius og Ulna danner to leddforbindelser med hverandre, en distalt og en proksimalt. I en klinisk albueundersøkelse hører begge leddforbindelsene med (Solberg, 2002).
Albueleddet danner en kompleks artrogen sammenstilling hvor det forholder seg noe annerledes enn i andre mekanisk enklere synoviale ledd. Eksempelvis ved hevelse er det mindre tydelig i forhold til evaluering av leddkapsel, med unntak av test av softspot (Gross et al, 2009). Kapsulært mønster ved artrose er det ikke enighet om i litteraturen, men i klinisk praksis ser man oftest en tidlig nedsatt full fleksjon med smerter. Senere i forløpet ved en artrose får pasienten ofte problemer med full ekstensjon (Kaltenborn, 2011) samt at det forekommer hørbar crepitus ved bevegelse.
Fleksjonsdeficitt er vanlig ved intraartikulær hevelse og en ekstensjonsdeficitt er vanlig ved skade av olecranon eller fossa olecranii. Ved ligamentskade over ligamentum anulare ser man oftest både pronasjons– og supinasjonsdeficitt samt lokale smerter lateralt i albuen.
Den humeroulnare leddforbindelsen er et biaxialt sal–ledd som i praksis fungerer som et hengsleledd. Den humeroradiale leddforbindelsen er definert som et triaxialt umodifisert ovoid ledd. Den proksimale radioulnare leddforbindelsen defineres som et biaxialt modifisert ovoid ledd, hvorpå det distale leddet mellom radius og ulna er et anatomisk og mekanisk enkelt biaxialt modifisert ovoid ledd. I tillegg spiller den radioulnare syndesmosen en rolle i forhold til kraftdistribusjon fra albuen og ned til hånd og håndrot.
Juel (2007) beskriver at både fleksor– og ekstensorgruppen i underarmen har små utspringsflater som muskelkraften virker gjennom, og dette medfører en større risiko for myofascielle problemer. På grunn av at den humeroulnare leddforbindelsen er biaxialt og anatomisk et salledd, har det sterke collateralligamenter som får det til å fungere som et hengsleledd. Ifølge Juel (2007) er albuens mediale collateralligamenter særlig sårbart for belastning og biomekanisk er det muligens nettopp som følge av den anatomiske oppbygningen og modifiseringen.
Fleksjon i albueleddet
I følge Kaltenborn (2011) forventes menn å ha et fleksjonsutslag på 150 grader, kvinner 160 grader og barn over 170 grader. I følge Levangie og Norkin (2005) bør aktiv fleksjon i albuen være mellom 135 og 145 grader, mens passiv fleksjon bør ligge mellom 150 og 160 grader (Kaltenborn, 2011, Levangie & Norkin, 2005). I følge Levangie og Norkin (2005) er utslaget i fleksjon størst med armen supinert, og mindre med armen i nøytralstilling eller pronert.
Graden av fleksjon bestemmes særlig av bløtdeler. Særlig muskelsterke individier med stor grad av hypertrofi i biceps brachii vil ha redusert fleksjonsbevegelighet, men terapeuten merker seg en myk elastisk stopp uten smerter. Kvinner er generelt noe mer bevegelige og har mindre hypertrofi i overarmsmuskulaturen og derigjennom større utslag. Adipøse personer kan ha samme begrensning som hos muskelsterke individer: også her skal terapeuten merke seg en myk elastisk stoppfølelse. Barn kan ha grasil muskulatur samtidig som de er svært bevegelige. Slik sett kan de ha 175 graders fleksjonsbevegelse målt fra nøytralstilling. Også hos barn skal det være en myk elastisk stoppfølelse ved lett overpress i fleksjonens ytterstilling.
Ekstensjon i albueleddet
Ekstensjonen i albueleddet begrenses normalt sett av at processus olecranii begrenses mot proksimale leddrand i fossa olecranii (Kaltenborn, 2011). Hos spesielt muskelsterke individer med stor grad av hypertrofi i biceps brachii kan ekstensjonsbevegelsen begrenses av bløtvevets motstand mot strekk (Gross et al, 2009). Normalt skal stoppfølelsen i leddet være fast elastisk dersom processus olecranii møter proksimale begrensning i fossa olecranii eller myk elastisk dersom bløtvev – biceps brachii spesielt – hindrer full utslag i ekstensjon.
Hos kvinner og barn er det normalt med mer ekstensjon i albuen enn hos menn og eldre individer, men sjelden >20 grader. Bærevinkelen (Q–vinkelen) er et mål på ulna sin valgiseringsgrad i forhold til en linjeprojeksjon gjennom humerus. Denne vinkelen legger premissene for graden av ekstensjon, samtidig som den predikerer grad av bevegelighet (Kaltenborn, 2011). Dette er ikke fullstendig validert i evidensbasert forskning, men er en anatomisk og klinisk betraktning . Kvinner og spesielt leddmyke individer har større bærevinkel (Q–vinkel) enn menn og kan være på 7–20 grader i følge Kaltenborn (2011). Genetikk spiller sannsynligvis en vesentlig rolle for graden av bærevinkel, samtidig som normalvariasjonen er stor.
Variasjon av bærevinkel, sett ut fra de studiene som finnes på asymptomatiske normalpopulasjoner:
|
MENN
|
KVINNER
|
BARN
|
|
0–10 grader
|
0–17 grader
|
0–20 grader
|
Supinasjon og Pronasjon av underarmen
Stoppfølelsen ved supinasjon og pronasjon skal normalt være fast elastisk (Kaltenborn, 2011). Normalt skal det totale utslaget i radioulnarleddet være 150 grader (Levangie & Norkin, 2005). Ifølge Neumann (2002) er normalutslaget i supinasjon ca. 85 grader og i pronasjon ca. 75 grader. Nøytralstilling er tommelen pekende rett opp med albuen 90 grader flektert (Neumann, 2002).
Tolkning
Albuesmerter og redusert funksjon i albuen kan også ha sitt utspring i skulder og ⁄ eller håndledd. Det er en forutsetning at man forut for testing av lokale smerte i albuen, har screenet ut cervical– og thoracalcolumna, skulder og skulderbue samt håndrot og håndledd. Fysikalskmedisineren Juel har uttalt at albueleddet ofte er «the victim punished for what the criminals are doing», med henvisning til skulder og skulderbue og håndrot med håndledd samt cervicalcolumna.
På generelt grunnlag er det få av de aktive og passive bevegelsene ved klinisk undersøkelse som det er forsket inngående på. Normalvariansen som lærebokforfattere oppgir er enten basert på gamle anatomiske læresetninger og verker eller de er basert på empirisk erfaring. Det har ikke lyktes Body Examination å finne originalkilder i studier på bevegelsesutslag i albueleddet, men enkelte studier forekommer på variansen av de ulike utslagene basert på blant annet radiologiske og goniometriske tolkninger.
Basert på foreliggende studier som er begrenset samt anatomiske betraktninger og empirisk kunnskap foreslår Body Examination følgende tolkninger av de aktive– og passive prøvene for albueleddet:
Nedsatt fleksjon kan skyldes: Store bløtdeler på overarmens forside og underarmens forside, typisk kroppsbyggere. Hevelse intraartikulært tenderer til å redusere grad av albuefleksjon. Kontraktilt vev i triceps eller bakre deler av leddkapsel kan redusere fleksjon i albuen. Ved traumer må selvsagt frakturer og benmargsødem utelukkes. Nedsatt fleksjon med lokale smerter «inni» albueleddet og lateralt skyldes oftest artrogen eller kapsulær patologi.
Hos spedbarn kan nedsatt fleksjon være kongenitalt. Det er i forskning ikke dokumentert tilfeller med autosomal dominant arvegang på slike kasus.
Nedsatt ekstensjon kan skyldes: Påleiringer i fossa olecranii særlig hos eldre pasienter. Redusert strekkbarhet av overarmens fleksorer er sjeldent, men forekommer. Ved traumer kan brudd av olecranon gi sterkt nedsatt ekstensjon av albuen. Ved albueekstensjon fant man at hos 30 % eller mer i en normalpopulasjon har dominant side nedsatt albueekstensjon < 10 grader (van Hoof et al., 2012).
Hos spedbarn kan nedsatt ekstensjon være kongenitalt. Det er i forskning ikke dokumentert tilfeller med autosomal dominant arvegang på slike kasus.
Nedsatt supinasjon kan skyldes: Kontraktilt vev i albuens pronatorer. Artrogen patologi i proksimale eller distale radioulnare leddforbindelser. Håndleddspatologi kan også bidra til redusert supinasjon samt biceps brachii– ruptur eller annen patologi.
Nedsatt pronasjon kan skyldes: Kontraktilt vev i albuens supinatorer. Artrogen patologi i proksimale eller distale radioulnare leddforbindelser. Også håndleddspatologi kan bidra til redusert pronasjon.
Ifølge Ombregt og medarbeidere (2003) er det kapsulære mønsteret i albuen fleksjon og ekstensjon, hvor fleksjon er den mest nedsatte bevegelsen, selv om like mye nedsatt fleksjon og ekstensjon også kan forekomme. Supinasjon og pronasjon er ifølge Ombregt og medarbeidere (2003) sjelden påvirket, men kan være smertefulle mot ytterstilling ved hissige og langtkomne albueartritter.
Bakgrunn for vurderinger av albueleddets aktive bevegelser
96 % av populasjonen antas å ha en variant der apex på ulna er dorsalt angulert (Rouleau et al., 2012). Dette gir noe mindre generell albuebevegelighet enn hos de personene som ikke har en dorsal angulering. Denne studien fant at det er en positiv korrelasjon mellom graden av dorsal angulering av ulna og nedsatt ekstensjon og generell ROM. I ovennevnte studie fant man hos 50 friske personer i en normalpopulasjon at bevegelsesutslagene var som følger, med normalvariansen angitt som +⁄ –:
|
FLEKSJON
|
EKSTENSJON
|
ROM
|
PUDA (proximal ulna deviation angle)
|
|
150,8 grader +⁄– 4,5
|
11,5 grader +⁄– 7,3
|
139,3 grader +⁄– 8,4
|
5,2 grader +⁄– 2,8
|
Studien er metodisk god, men har blandet menn og kvinner. Gjennomsnittsalderen på forsøkspersonene var 31 år +⁄ – 9 år. Det er ikke gjort forskning på om denne studien, gjort i Nederland, korrelerer med andre genpooler og andre populasjoner. Man skal også legge til at graden av PUDA er målt av to radiologer, og det var en liten, men ikke signifikant, uenighet om nøyaktig antall grader. Dette svekker studien noe.
En pilotstudie konkluderer med en normalt forekommende nedsatt albueekstensjon på dominant side med i snitt 7,68 grader (Boyd, 2012). Det konkluderes der med, etter testing av 40 asymptomatiske forsøkspersoner, at begrenset nevrodynamikk på dominant side gir restriksjoner i albueekstensjon. Forskerne bak studien mener at restriksjoner på dominant side > 10 grader gir mistanke om nedsatt nevrodynamikk eller artrogen ⁄ myofasciell patologi. Studien er dog for liten til å kunne konkludere på sikkert grunnlag. Ingen andre studier har reprodusert disse funnene pr. mars 2013.
En studie så på presisjonen av goniometermålinger i albuen, og fant at feilkilden var på inntil 10 grader når man måler full ROM, både på inter– og intratesterregistreringer. Feilmålingene var inntil 10,3 grader for ekstensjon, 7 grader for fleksjon og 6,7 grader for bærevinkelen i albueleddet (Chapleau et al., 2011).
En større studie så på graden av reduksjon av bevegelighet med økende alder i de fleste større ledd i kroppen (Soucie et al., 2011). I denne studien fant man at det er en betydelig variasjon i en asymptomatisk normalpopulasjon. De konkluderer generelt med at det er å forvente en reduksjon i blant annet supinasjon og pronasjon av underarmen med økende alder.
Disse resultatene ble også funnet for de fleste perifere ledd, deriblant albueekstensjon hos kvinner, der man i en større studie så på 90 kvinner fra ulike aldersgrupper (Macedo and Magee, 2009). Forskerne kommenterer at i forhold til publiserte og normative verdier på ROM og PROM hos kvinner varierer deres funn med –16,6 til + 25,9 grader. Altså må man ikke konkludere med nedsatt AROM eller PROM hos en pasient kun basert på normative verdier.
En studie med 177 barn med albuetraumer fant at målinger av AROM og PROM ikke er godt nok alene i forhold til å kunne utelukke eller avdekke patologi i albueleddet (Baker and Borland, 2011). Sensitiviteten ble rapport til å være 93,4 %, spesifisiteten 33,8 % og negativ prediktiv verdi ble målt til 77,4 % basert på et 95 % konfidensintervall. Forskerne kommenterte graden av falske negative ut fra AROM og PROM alene, og påpeker at som enkeltestående test er aktiv og passive bevegelighetstesting av albuen ikke et valid og reliabelt nok verktøy.
Basert på det ovenstående kan man se at man ikke nødvendigvis skal sammenligne sider for å finne nedsatt ROM, AROM eller PROM siden dominant og ikke–dominant side forventes å ha en sideforskjell. En større studie som var metodisk god fant at generelt i perifere ledd er forskjellen maksimalt 7,5 grader på dominant og ikke–dominant side i snitt (Macedo and Magee, 2008).
Dette mener forskerne er en god indikasjon på at det å sammenligne sider i forhold til nedsatt bevegelighet og ved smerter er god praksis.
Differensialdiagnostiske vurderinger av albuesmerter og nedsatt ROM i albueleddet
Som nevnt kan patologiske prosesser i skulder, skulderbue, cervicalcolumna, thoracalcolumna og håndrot og håndledd enten være primære årsaker til smerte eller dysfunksjon i albueleddene eller medvirkende ⁄ opprettholdende faktorer for albuesmerter eller dysfunksjoner. Nedenfor følger en kort oppsummering av viktige differensialdiagnostiske vurderinger som bør foretas:
Double crush phenomenon, nedsatt glidning og strekkbarhet i perifere nerver, muskelrupturer i overarm og ⁄ eller underarm samt cervical patologi. Det er også antydet fra empirisk erfaring at ved traumer som involverer strekk, kan et eller flere retinakler som holder N. Ulnaris på plass rupturere. Dette kan muligens gi albuesmerter, i alle fall dysfunksjon i alburegionen. Viscera er ikke rapportert å kunne gi lokale albuesmerter alene. Av nevrologiske tilstander og progredierende nevrologiske sykdommer er det ikke funnet forskningsmessige rapporter som forteller om funksjonsnedsettelse eller smerter i albuen alene som debuterende symptom selv om sjeldne tilstander som ALS eller tilsvarende sjeldne nevrologiske tilstander er rapportert å kunne ha atypiske symptomdebuter.
Body Examination foreslår følgende tolkning for de Aktive prøvene for albuen
Body Examination presiserer at man må være forsiktig med å trekke konklusjoner basert på vurderinger av total ROM, AROM og PROM i albueleddet alene. Som en del av den kliniske undersøkelsen hører det med, og legger grunnlaget for videre testing.
Det kan forventes en sideforskjell hos pasienten, der dominant side er forventet å ha inntil 10 grader mindre albueekstensjon uten at dette er uttrykk for patologiske endringer.
Det kan forventes en reduksjon av bevegelsesutslagene i albuen med økende alder, men da bør sideforskjellen heller ikke overstige > 10 grader. Forskjeller på PROM > 10 grader mellom sidene kan være uttrykk for patologiske endringer.
Nedsatte aktive og passive bevegelsesutslag i albueleddene kan stamme fra en bred gruppe patologiske endringer som spenner fra myofascielle endringer til artrogen og kapsulær patologi samt nevrodynamiske endringer.
Det er sjelden at viscera refererer smerter til albuen alene, og det er ikke rapportert om nevrologiske lidelser med en viss prevalens som debuterer med nedsatt funksjon og ⁄ eller smerter i albuen alene.
Testing av sideforskjeller ved AROM og PROM i albueleddene anses som god praksis og bør fortsatt være en del av den gode kliniske undersøkelsen av albueleddene
Referanser
- Baker M, Borland M. Range of elbow movement as a predictor of bony injury in children. Emerg Med J. 2011 Aug;28(8):666-9.
- Boyd BS. Common interlimb asymmetries and neurogenic responses during upper limb neurodynamic testing: implications for test interpretation. J Hand Ther. 2012 Jan-Mar;25(1):56-63
- Chapleau J, Canet F, Petit Y, Laflamme GY, Rouleau DM. Validity of goniometric elbow measurements: comparative study with a radiographic method. Clin Orthop Relat Res. 2011 Nov;469(11):3134-40.
- Gross J, Fetto J, Rosen E. (2009): Musculoskeletal Examination. Chichester: Wiley-Blackwell
- Juel NG. (2007): Norsk fysikalsk medisin. 2. utg. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS
- Kaltenborn FM (2011): Manual Mobilization of the Joints – The Extremities 7th Edition. Oslo: Norli
- Levangie PK, Norkin CC. (2005): Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. F.A. Davis Company
- Macedo LG, Magee DJ. Differences in range of motion between dominant and nondominant sides of upper and lower extremities. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Oct;31(8):577-82.
- Macedo LG, Magee DJ. Effects of age on passive range of motion of selected peripheral joints in healthy adult females. Physiother Theory Pract. 2009 Feb;25(2):145-64
- Neumann DA. (2002). Kinesology of the musculoskeletal system. St. Louis: Mosby inc.
- Rouleau DM, Canet F, Chapleau J, Petit Y, Sandman E, Faber KJ, Athwal GS. The influence of proximal ulnar morphology on elbow range of motion. J Shoulder Elbow Surg. 2012 Mar;21(3):384-8.
- Solberg AS (2002): Klinisk undersøkelse av nakke- skulder. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
- Soucie JM, Wang C, Forsyth A, Funk S, Denny M, Roach KE, Boone D; Hemophilia Treatment Center Network. Range of motion measurements: reference values and a database for comparison studies. Haemophilia. 2011 May;17(3):500-7.
- Van Hoof T, Vangestel C, Shacklock M, Kerckaert I, D’Herde K. Asymmetry of the ULNT1 elbow extension range-of-motion in a healthy population: consequences for clinical practice and research. Phys Ther Sport. 2012 Aug;13(3):141-9.