Skrevet av manuellterapeut Tor Åge Baardsen
Skulderleddet er det leddet som har størst mobilitet og er derfor sårbart overfor luksering og subluksering⁄ instabilitet. Apprehension test er en test for å vurdere integriteten av leddkapsel og ligamenter (Donatelli, 2011). Apprehension test ble først beskrevet av Rowe & Zarins i 1981.Testen er beregnet for å avdekke symptomatisk anterior subluksering⁄ instabilitet, eventuelt anterior dislokasjon (Gerber & Ganz, 1984; Magee, 2007), men kan også være positiv ved multidieksjonell instabilitet (Donatelli, 2011). Smerter i bakkant av leddet kan indikere bakre impingment (internal impingement) (Magee, 2007; Solberg, 2002).
Indikasjon
Apprehension test er indisert der pasienten forteller om en traumatisk eller habituell luksering av skulderen.
Den er også aktuell der pasienten presenterer med instabilitet i skulderen, assosiert med forbigående subluksering av humerus⁄ anterior translasjon. Dette oppleves gjerne som en skarp, ”paralyserende” smerte i skulderen og kraftløshet, ofte kalt ”dead arm” syndrom, når armen abduseres og maksimalt utadroteres, som ved en kastbevegelse (Rowe & Zarins, 1981).
Etter provokasjon kan personen oppleve smerter som stråler fra anteriort til posteriort i skulderen, enkelte ganger kan smerter stråle ned i armen og etterligne radierende smerter (Rowe & Zarins, 1981).
Utførelse
Pasienten ligger på ryggen med scapula hvilende på undersøkelsesbenken. Undersøkeren står på affisert side. Undersøkeren holder rundt pasientens håndledd med en hånd, abdusèr armen til 90* og støtter overarmen mot sitt eget lår. Med fatning rundt håndleddet utadroteres så skulderen maksimalt. Den frie hånden legges så bak pasientens skulder og presser humerus anteriort (Cook & Hegedus, 2012; Donatelli, 2011; Magee, 2007; Rowe & Zarins, 1981; Solberg, 2002).
Testen er også beskrevet i stående og sittende stilling (Cook & Hegedus, 2012; Magee, 2007; Rowe & Zarins, 1981). Noen vektlegger at skyvet på proximale del av humerus skal være anteriort og kaudalt (Solberg, 2002). Testen kan gjennomføres i 40*, 90* og 135* abduksjon (Gerber & Ganz, 1984).
Tolkning
Testen tolkes som positiv om pasienten opplever en følelse av instabilitet, ”apprehension” eller opplever smerter (Cook & Hegedus, 2012; Rowe & Zarins, 1981). Holder pasienten igjen for videre utadrotasjon, trekker til seg armen og ⁄ eller angir smerter anteriort i skulderen kan det skyldes fremre instabilitet eller labrumlesjon (Gerber & Ganz, 1984; Solberg, 2002). Følelse av instabilitet ⁄ ”apprehension” skal dominere fremfor opplevelsen av smerte for at testen skal tolkes som positiv for instabilitet (Magee, 2007). Det er antatt at årsaken til disse symptomene skyldes stress på den fremre delen av leddkapselen grunnet en anterior translasjon av caput humerii (Rowe & Zarins, 1981).
Andre tilstander kan gi smerter som ligner smertene ved anterior instabilitet: Thoracic outlet syndrome, strekk på plexus brachiale, Diskogent betingede smerter cervikalt , rotatorcuff syndrome og vaskulær insuffisiens (Rowe & Zarins, 1981).
Apprehension test kalles av noen forfattere for crank test, Fulcrum test eller Feagin sign (Lo, Nonweiler, Woolfrey, Litchfield, & Kirkley, 2004; Magee, 2007).
Anatomisk / biomekanisk bakgrunn
Glenohumoralleddet er det leddet i kroppen med størst bevegelighet (Jaggi & Lambert, 2010; Walton mfl., 2002). Dette skyldes en relativ grunn cavitas glenoidale. Langs kanten av cavitas glenoidale ligger en ring av fibrøs brusk kalt labrum. Labrum fordyper cavitas glenoidale med 50% (Magee, 2007), øker dermed kontaktflaten med humerus og begrenser translasjonen (Abrams & Safran, 2010). Stabiliteten i skulderleddet forsterkes av leddkapselen som er ytterligere forsterket av glenohumoralliggamentene og rotatorcuffen som omkranser leddet og er delvis infiltrert i kapsel⁄ ligamenter (Hess, 2000). Allikevel er skulderleddet det leddet som dislokeres oftest og 95% av alle skulderluksasjoner er anterior luksasjon (Cutts, Prempeh, & Drew, 2009).
Skulder instabilitet er en symptomatisk unormal bevegelse i glenohumoralleddet som kan presentere seg med smerter og⁄eller en følelse av feilstilling, subluksering eller luksasjon (Jaggi & Lambert, 2010). Instabilitet kan være traumatisk eller atraumatisk og innebærer endringer i kapsel⁄ labrum komplekset, muskulær kontroll og i det sentrale eller perifere nervesystemet (Jaggi & Lambert, 2010)
En grundig klinisk undersøkelse må også innebefatte generell holdning, tester for generell bevegelighet, scapulær dyskinesi, propriosepsjon og stabilitet i hele den kinetiske kjeden (Jaggi & Lambert, 2010; Tennent, Beach, & Meyers, 2003).
Inter–tester reliabilitet
Lo & kolleger (2004) fant en inter–tester reliabilitet med Kappaverdi på 0.83. Resultatene fra fire forskjellige blindede undersøkere ble sammenlignet (Lo et al. 2004). Dette innebærer betydelig (substansiell) enighet. Tzannes (2004) gjorde en lignende studie og fant da Kappaverdi på 0.47 for apprehension test, noe som innebærer moderat enighet (Tzannes et al. 2004).
Testens vitenskaplige kvaliteter
I en studie av høy metodisk kvalitet vurderte Guanche & Jones (2003) kvalitetene til 7 vanlige ortopediske tester og kombinasjoner av disse for å diagnostisere en labrumskader. Totalt 60 skuldre hos 59 pasienter ble vurdert med de kliniske testene umiddelbart før artroskopi. Jobe relocation test og O`Briens test viste statistisk signifikant korrelasjon med labrumskader. Apprehension test var nær ved å ha signifikant korrelasjon (P= 0.58) og hadde sensitivitet på 40% og spesifisitet på 87% for labrumskader. Ved å kombinere disse tre testene oppnådde Guanche & Jones sensitivitet på 72% når èn test er positiv. Om to eller alle tre testene er positive oppnådde de en spesifisitet på 93% (Guanche & Jones, 2003).
Lo & kollegaer (2004) undersøkte 46 pasienter med ulike skulderskader. Pasientene ble undersøkt med apprehension test, relocation test og anterior release test for å skille pasienter med traumatisk anterior instabilitet fra de med andre typer skader. Anterior release test var den testen som viste størst evne til å skille ut de med anterior instabilitet, men var ikke signifikant bedre enn apprehension test. Lo konkluderte med at om alle de tre instabilitetstestene var positive var dette meget spesifikt og prediktivt for anterior skulderinstabilitet. Denne kombinasjonen viste en spesifisitet og positiv prediktiv verdi på 100%. Sensitiviteten og negativ prediktiv verdi ble imidlertid dårlig (40 % og 68,16 % respektivt) (Lo mfl., 2004).
Farber & kollegaer (2006) skilte mellom smerte og følelsen av instabilitet⁄ ”apprehension” når de undersøkte 363 pasienter med skulderplager. 46 av disse pasientene hadde anterior instabilitet ved artroskopi. Farber fant at en følelse av instabilitet⁄ ”apprehension” var betydelig bedre enn smerte i tolkning av apprehension og relocation test. De konkluderer med at en følelse av instabilitet⁄ ”apprehension” ved apprehension test øker sannsynligheten for at pasienten har anterior instabilitet, men testen har lav sensitivitet. Farber & kollegaer undersøkte også kombinasjonen av apprehension test, relocation test og fremre skuffe test. Den tilsynelatende beste kombinasjonen er apprehension og relocation test. Når begge disse testene var positive ga det sensitivitet og PPV på 81 %, spesifisitet og NPV på 98%, samt overall accuracy 96%. Kombinasjonen ga også sterke likelyhood ratio (Farber, Castillo, Clough, Bahk, & McFarland, 2006).
Oh & kollegaer (2008) vurderte ulike testers egenskaper for å diagnostisere en superior labrum anterior–posterior (SLAP) lesjon. 68 pasienter med SLAP lesjon ble testet mot en alderspassende kontrollgruppe. Apprehension test kom ut med moderat diagnostisk verdi (se tabell) men var en av testene med høyest sensitivitet. Oh & kollegaer gjorde også en analyse av de ulike kombinasjonene av testene. Deres resultater viste at ved å kombinere to av de tre mest sensitive testene (O`Briens, compression rotation og apprehension test) med en av de tre mest spesifikke testene (Speeds, Yergason og biceps load II test) oppnår man en sensitivitet på 75% når en av disse testene er positive. Hvis alle tre testene er positive oppnår man en spesifisitet på ca 90% (Oh, Kim, Kim, Gong, & Lee, 2008).
Jia & kollegaer (2009) har gjort et omfattende arbeid der de retrospektivt vurderte de kliniske observasjonene for over 1900 skulderpasienter. I dette arbeidet viste apprehension test høy spesifisitet og moderat sensitivitet for anterior instabilitet. Resultatene for posterior og multidireksjonell instabilitet var dårligere, spesielt med tanke på sensitivitet (se tabell) (Jia mfl., 2009).
Tilsvarende retrospektiv gjennomgang av den kliniske undersøkelse hos 130 skulderpasienter ble gjort av Malhi & Kahn (2005). I dette materialet ble 22 pasienter diagnostisert med instabilitet på bakgrunn av den kliniske undersøkelsen. Kriterier for en klinisk diagnose med instabilitet var positiv apprehension eller relocation test. Den kliniske undersøkelsen oppnådde sensitivitet: 81%. Spesifisitet: 100%, PPV 96% og NPV: 95%. Mahli og konkuderte med at den kliniske undersøkelsen var mer betydningsfull for å diagnostisere instabilitet enn de ulike radiologiske undersøkelsesmetodene (Malhi & Khan, 2005).
|
|
Testet
|
Sensitivitet
|
Spesifisitet
|
PPV
|
NPV
|
LR+
|
LR–
|
|
Guanche & Jones
|
Labrum
SLAP
|
40
30
|
87
63
|
90
50
|
33
43
|
||
|
Lo
|
Anterior instabilitet
|
52,78
|
98,91
|
97,73
|
78,82
|
||
|
Farber
|
Smerte
apprehension
|
50
72
|
56
96
|
14
75
|
88
96
|
1.13
20.22
|
090
0.29
|
|
Oh
|
SLAP
|
62
|
42
|
56
|
49
|
||
|
Jia
|
Instabilitet
Anterior
Posterior
multidireksjonell
|
58
72
20
43
|
96
96
85
85
|
13.97
20.22
1.31
2.87
|
Oversiktsartikler og meta–analyser
Hegedus & kolleger publiserte i 2008 en oversiktsartikkel der de blant annet så på apprehension test. De fant for få studier til å kunne gjøre en meta–analyse men konkluderte med at apprehension test er diagnostisk for fremre instabilitet, spesielt om ”apprehension” og ikke smerte brukes som indikasjon på en positiv test (Hegedus mfl., 2008).
I Cook og Hegedus (2012) sin bok får apprehension test ”utility score” 2. Dette innebærer at forskningen gir moderat støtte for bruk at testen. Som et testbatteri for instabilitet gis kombinasjonen av apprehension, relocation og anterior release test ”utility score” 1 som tilsvarer sterk støtte for bruk at testen. Også for diagnostisering for labrumskader inngår apprehension i noen av testbatteriene som er foreslått. Her er det også sterk støtte for bruk av testen (Cook & Hegedus, 2012).
Body Examination foreslår følgende tolkning av apprehension test
- Ingen enkelt test er både sensitiv og spesifikk nok til alene å gi en klar diagnose.
- Apprehension test har i flere studier med til dels høy metodologisk kvalitet vist seg å være en spesifikk test.
- Apprehension test er best egnet til å diagnostisere fremre instabilitet, men kan også være en viktig test for å oppdage labrumskader.
- Apprehension test bør regnes som positiv ved “apprehension” eller en følelse av instabilitet , ikke smerter.
- Ved å kombinere apprehension test med andre tester økes nøyaktigheten i den kliniske undersøkelsen.
- Kombinasjonen av apprehension, relocation og anterior release test har vist spesifistet på 100%. Disse testene kan utføres påfølgende av hverandre, helst i denne rekkefølge. Ved positiv apprehension eller relocation test kan man oppnå sensitivitet på 81%.
Referanser
- Abrams GD, Safran MR. Diagnosis and management of superior labrum anterior posterior lesions in overhead athletes. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):311-8.
- Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
- Cutts S, Prempeh M, Drew S. Anterior shoulder dislocation. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Jan;91(1):2-7.
- Donatelli, RA. (2011): Physical Therapy of the Shoulder. 5.ed. Churchill Licingstone
- Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, McFarland EG. Clinical assessment of three common tests for traumatic anterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jul;88(7):1467-74.
- Gerber C, Ganz R.Clinical assessment of instability of the shoulder. With special reference to anterior and posterior drawer tests. J Bone Joint Surg Br. 1984 Aug;66(4):551-6.
- Guanche CA, Jones DC. Clinical testing for tears of the glenoid labrum. Arthroscopy. 2003 May-Jun;19(5):517-23.
- Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT 3rd, Cook C. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2008 Feb;42(2):80-92; discussion 92. Epub 2007 Aug 24
- Hess SA. Functional stability of the glenohumeral joint. Man Ther. 2000 May;5(2):63-71.
- Jaggi A, Lambert S. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):333-40.
- Jia X, Petersen SA, Khosravi AH, Almareddi V, Pannirselvam V, McFarland EG. Examination of the shoulder: the past, the present, and the future. J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91 Suppl 6:10-8.
- Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004 Mar;32(2):301-7.
- Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
- Malhi AM, Khan R. Correlation between clinical diagnosis and arthroscopic findings of the shoulder. Postgrad Med J. 2005 Oct;81(960):657-9
- Oh JH, Kim JY, Kim WS, Gong HS, Lee JH. The evaluation of various physical examinations for the diagnosis of type II superior labrum anterior and posterior lesion. Am J Sports Med. 2008 Feb;36(2):353-9. Epub 2007 Nov 15.
- Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1981 Jul;63(6):863-72.
- Solberg AS (2002): Klinisk undersøkelse av nakke- skulder. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
- Tennent TD, Beach WR, Meyers JF. A review of the special tests associated with shoulder examination. Part I: the rotator cuff tests. Am J Sports Med. 2003 Jan-Feb;31(1):154-60.
- Tzannes A, Paxinos A, Callanan M, Murrell GA. An assessment of the interexaminer reliability of tests for shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2004 Jan-Feb;13(1):18-23.
- Walton J, Paxinos A, Tzannes A, Callanan M, Hayes K, Murrell GA. The unstable shoulder in the adolescent athlete. Am J Sports Med. 2002 Sep-Oct;30(5):758-67.