Bodyexamination

ASLR/ Active Straight Leg Raise

Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Active straight leg raising test (ASLR) ble introdusert i 1999 av Mens og medarbeidere som en test for undersøkelse av kvinner med bekkenrelaterte smerter under og etter svangerskap. Testen beskrives å teste evnen til kraftoverføring fra underekstremitetene via bekkenet til korsryggen. Den siste tiden har også flere forskergrupper undersøkt testens egenskaper i undersøkelse av pasienter med korsryggsmerter (Beales et al., 2010a, 2010b; Lee, 2011).

Indikasjon

ASLR er indisert når kliniker ønsker å skille mellom bekkenrelaterte smerter, korsryggsmerter og hoftesmerter. Testen bør derfor brukes rutinemessig i undersøkelse av pasienter med korsryggsmerter og spesielt ved lumbosacrale smerter i forbindelse med graviditet. Testen bør brukes som del av en multi test samling bestående av 5 provokasjonstester for Iliosacral leddet.

Utførelse

Body Examination foreslår følgende utførelse av ASLR:
Pasienten ligger avslappet med strake ben, føttene ca 20 cm fra hverandre. Undersøker ber pasienten løfte den ene benet ca 20 cm opp uten å bøye i kneet. Pasienten angir smerter, ubehag eller vanskeligheter ved å utføre testen. Begge sidene testes og sammenlignes. Deretter kan tester stabilisere bekkenet manuelt og testen gjentas.
I den originale beskrivelsen av ASLR utføres testen på følgende måte (Mens et al., 1999): Pasienten ligger avslappet på ryggen med føttene 20 cm fra hverandre og bena avslappet utadrotert. Undersøker ber pasienten prøve å løfte bena, ett ben om gangen, 5 cm opp fra underlaget uten å bøye kneet. Pasienten spørres om hun kjenner svakhet, smerte eller en annen ubehagelig følelse under testen eller om det er noen forskjell mellom de to sidene. Undersøker vurderer farten i utførelsen, eventuelle skjelvinger (tremor) graden av trunkusrotasjon og verbale eller non–verbale utrykk fra pasienten. Utførelsen scores med en 4–delt skala:
  1. Pasienten kjenner ingen restriksjon.
  2. Pasienten rapporterer nedsatt evne til å løfte benet men undersøker registrerer ingen tegn til nedsatt funksjon.
  3. Pasienten rapporterer nedsatt evne til å løfte benet og undersøker registrerer samtidige tegn til nedsatt funksjon.
  4. Pasienten kan ikke løfte benet.
En forskjell på 2 poeng eller mer mellom høyre og venstre side ble klassifisert som asymetrisk nedsatt funksjon (Mens et al., 1999). I tillegg gjennomførte Mens og kolleger ASLR med et ikke–elastisk bekkenbelte som ble strammet med mellom 20 og 50 N kraft og vurderte forskjellen i symptomprovokasjon med og uten belte (Mens et al., 1999).
I en senere studie (Mens et al., 2001) har Mens og medarbeidere endret noe på beskrivelsen av testens utførelse. I denne studien bes pasienten om å løfte benet 20 cm over benken, og funksjonen scores for hver side med en 6 delt skala fra 0–5, som legges sammen til en totalscore på 0–10 poeng.
Følgende beskrivelse er gitt for å score testen:
  1. ingen vanskeligheter med å utføre testen
  2. minimale (minimally) vanskeligheter
  3. noe (somewhat) vanskeligheter
  4. ganske (fairly) vanskelig
  5. veldig (very) vanskelig
  6. umulig (unable) å gjennomføre testen
På tross av denne scoringen velges en cut–off for positiv test på 1 (Mens et al., 2001). Denne testbeskrivelsen er brukt av senere forskere som Robinson og kolleger (Robinson et al., 2007, 2010).
O’Sullivan og medarbeidere (2002) beskriver en versjon av ASLR hvor testen deles i to operasjoner. I første del skal benet løftes 5 cm opp og en beskrivelse av opplevd tyngdefølelse i benet regnes som positiv deltest. Deretter gjentas testen med manuell kompresjon gjennom ilium (som ved Kompresjonstest) eller med et bekkenbelte rundt bekkenet. Ved positiv test skal evnen til å løfte benet bedres i andre del av testen. Denne testbeskrivelsen gjengis også av Cook og hegedus i deres bok om ortopediske tester (Cook and Hegedus, 2012).
Lee (2004, 2011) har utviklet det som kalles “Functional test of active straight leg raise” (Lee, 2011). Utgangspunktet for testen er ASLR men det er lagt til en rekke elementer: palpasjon av multifider, palpasjon av bukmuskulaturen, isometrisk fleksjon og rotasjon av overkroppen og kompresjon gjennom ilium. På denne måten mener forfatteren å kunne vurdere graden av “force closure” og “form closure” i bekkenet og om rygg, buk og bekkenmuskulaturen fungerer normalt og symetrisk. I Lee (2011) beskrives testen med stabilisering av ilium ventralt, dorsalt, kompresjon ned mot benken (som O’Sullivan et al 2002) og med aproximasjon av abdominalmuskulaturen.  Denne testen gjengis av Magee og Sueki (Lee, 2011; Magee and Sueki, 2011). Vi har valgt å gjengi noen av disse variantene i vår demonstrasjon.

Tolkning

ASLR regnes som positiv ved en følelse av svakhet, smerte eller en annet ubehag under testen eller om det er noen forskjell mellom de to sidene (Mens et al., 1999, 2001, 2002; Robinson et al., 2007, 2010). I tillegg kan testen rangeres etter en 11–delt skala fra 0–10 for å vurdere alvorlighetsgraden av plagene (ibid.).
I den originale beskrivelsen av ASLR vurderte Mens og medarbeidere (1999) testen opp mot radiologisk verifisert bevegelse i Iliosacral leddene og Symfysen, og avlastning av pasientens provoserte symptomer ved fiksering av bekkenet med et bekkenbelte. 21 pasienter ble undersøkt og hos 20 av dem avtok symptomene når testen ble gjentatt med fikseringsbelte. Beltet som ble brukt var uelastisk og 5 cm vidt anteriort og 7 cm vidt posteriort. To forskjellige posisjoner ble brukt for beltet. En høy posisjon, rett nedenfor spina iliaca anterior superior, og en lavere posisjon på høyde med symfysen. For en av pasientene økte smertene i symfysen når beltet ble strammet. Ti pasienter foretrakk den lave plasseringen av beltet, 7 foretrakk den høye plasseringen og for 3 av pasientene spilte ikke plasseringen noen rolle. Forfatterne konkluderer med at ASLR kan være en nyttig test i undersøkelsen av pasienter med bekkensmerter under og etter graviditet.
I 2001 og 2002 reliabilitetstestet og validitetstestet Mens og medarbeidere ASLR (Mens et al., 2001, 2002). Pearson’s korrelasjons koeffisient for test–retest reliabilitet ble funnet å være 0,82. Hvis cut–off ble satt til 1 ble det funnet en sensitivitet på 87% og en spesifisitet på 94%.
Quebec Back pain disability scale (QBPDS) (Kopec et al., 1995) brukes for å måle graden av funksjonsnedsettelse hos pasientene. QBPDS er et måleinstrument med 20 spørsmål som rangeres av pasienten fra 0 til 5. 0 betyr at den aktuelle oppgaven kan gjennomføres helt uaffisert og 5 at oppgaven ikke kan gjennomføres. Maksimal score er 100 (Kopec et al., 1995, 1996). Mens og medarbeidere (2001) henviser til en upublisert pilotstudie hvor QBPDS er vist å fungere også for pasienter med bekkenplager. For pasientene med QBPDS over 45 hadde alle positiv ASLR. For pasienten med en QBPDS under 45 var ASLR positiv hos 70 %.
I 2001 og 2002 publiserte Damen og medarbeidere to interessant artikler hvor gravide kvinner ble kartlagt i forhold til smerteintensitet, mobilitet i IS–leddene, P4 test og ASLR. Mobiliteten av IS–leddene ble undersøkt med Doppler bilde med vibrasjon (DIV).  Denne metoden for å vurdere IS–leddenes mobilitet er beskrevet av Buyruk og medarbeidere  i to artikler i 1995 og 1999 (Buyruk et al., 1995, 1999). Damens forskergruppe fant ingen sammenheng mellom mobilitet og smerter. De fant derimot at asymetrisk mobilitet i bekkenleddene er signifikant assosiert med mer smerter (Damen et al., 2001). De fant også at signifikant flere (p>0,05) av kvinnene med asymetrisk IS–ledds mobilitet hadde positiv ASLR test (Damen et al., 2001). Sensitiviteten for diagnostisering av kvinner med moderate eller kraftige bekkenrelaterte smerter under svangerskapet var for ASLR 57,5 % og 76,9 % og spesifisiteten ble funnet å være 96,7 % og 55,2 % (Damen et al., 2001, 2002).
Albert og medarbeidere publiserte i år 2000 en stor studie hvor 2269 gravide kvinner gjennomgikk en standardisert undersøkelsesrutine med 15 utvalgte tester. ASLR ble ikke inkludert i denne studien.   Det ble i denne studien skilt mellom fem forskjellige smertesyndromer (Albert et al., 2000).
1: Bekken løsningssyndrom (Pelvic girdle syndrome): Daglige smerter i alle 3 bekkenleddene som bekreftes ved smerteprovokasjon ved provokasjonstesting av de aktuelle bekkenleddene.
2: Symfysiolyse (Symphysiolysis): Daglige smerter over kun symfysen som bekreftes ved smerteprovokasjon av symfysen. Symfysiolyse betyr ikke nødvendigvis at det foreligger bevegelse i symfysen.
3: Ensidig bekkenløsning (One–sided sacroiliac syndrome): Daglig smerte fra et IS– ledd som bekreftes ved smerteprovokasjon fra det aktuelle leddet.
4: Bilateral bekkenløsning (Double–sided sacroiliac syndrome): Daglige smerter i begge IS–ledd som bekreftes ved smerteprovokasjon ved testing bilateralt.
5: Blandet bilde: Pasienten passer ikke i noen av de ovenfor nevnte kategoriene.
Cook og medarbeidere (2007) inkluderte ASLR test i en studie hvor kvinner med bekkenplager under eller etter fødselen ble inkludert. 21 pasienter ble inkludert i studien. De samme diagnosene som Albert og medarbeidere brukte i år 2000 ble også brukt i denne studien. ASLR ble tolket som positiv hvis pasienten hadde smerter under første del av testen og deretter smertelette ved stabilisering av bekkenet. Flere forskjellige kombinasjoner av MTS ble vurdert. I tillegg ble hver enkelt test vurdert for seg.  ASLR og P4 test var de to testene som viste best vitenskaplige egenskaper i denne undersøkelsen (Cook et al., 2007).
Undersøkelse ⁄ MTS
Sensitivitet
Spesifisitet
LR+
LR–
ASLR
53 %
83 %
3,2
0,56
ASLR + P4 + Gaenslens test (1⁄3)
88 %
66 %
2,6
ASLR + P4 + Gaenslens test (2⁄3)
58 %
83 %
3,5
ASLR + P4 + utfall (1⁄3)
94 %
66 %
2,8
O’Sullivan og medarbeidere har undersøkt endring i pustemønster og bruk av diafragma og bekkenbunnen under utførelse av ASLR (O’Sullivan et al., 2002). De fant at kvinner med bekkenrelaterte smerter har økt ventilasjonsvolum (L.min) og respirasjonsfrekvens  når de gjør ASLR test. Kvinner uten bekkensmerter hadde ingen endring i disse måle parametrene. De fant også signifikant nedsatt aktivitet i diafragme og bekkenbunnsmuskulaturen hos gruppen med bekkenrelaterte smerter. Ved manuell kompresjon av bekkenet (som kompresjonstest) ble disse forskjellen visket ut (O’Sullivan et al., 2002). Forfatteren konkluderer med at dette kan representere en manglende lokal motorisk kontroll av bekkenbunnen og magemuskulaturen som transversus abdominis lumbosacralt (O’Sullivan et al., 2002; O’Sullivan and Beales, 2007). I en oppfølgende artikkel fra 2007 (O’Sullivan and Beales, 2007) brukes ASLR for å teste denne motoriske kontrollen og forfatterne påviser at pasientenes endrede respirasjonsmønster og muskelbruk under utførelsen av ASLR normaliseres etter et treningsregime for å bedre motorisk kontroll av den aktuelle muskulaturen. Forfatterne konkluderer med at ASLR kan brukes for å vurdere motorisk kontroll i forbindelse med bekkenrelaterte plager (O’Sullivan and Beales, 2007).
Röst og medarbeidere gjennomførte i 2004 en deskriptiv studie om symptomene til 870 gravide kvinner med bekkenrelaterte smerter. De fant ingen korrelasjon mellom ASLR og intensiteten av symptomene (Röst et al., 2004).
Robinson og medarbeidere gjennomførte i 2010 en studie som vurderte sammenhengen mellom ASLR, P4, smertelokalisasjon og funksjonsnedsettelse sent i svangerskapet (Robinson et al., 2010). 283 gravide kvinner ble inkludert  studien. Funksjonsnedsettelsen ble målt med Disability Rating Index (DRI) som består av 12 VAS skalaer som indikerer evnen til å gjennomføre 12 forskjellige hverdagslige aktiviteter (Salén et al., 1994). For diagnostisering av bekken relaterte smerter fant Robinson og medarbeidere en sensitivitet på 71% og spesifisitet på 57% for ASLR alene (Robinson et al., 2010). Det ble også funnet en statistisk signifikant sammenheng (P<0,001) mellom positiv ASLR (ASLR >0) og økt DRI score.
Lee (2011) bruker, som O’Sullivan  og medarbeider, kompresjon av bekkenet og deretter smertelette ved gjentatt test som kriterium for hvordan testen tolkes. Lee (2011) har en forholdsvis omfattende tolkning:
1: Kompresjon av anteriore pelvis på linje med SIAS gir en kraft svarende til lavre horisontale transversus abdominis og M. Oblicus internus med tilhørende bindevev.
2: kompresjon av posteriore pelvis på linje med SIPS simulerer multifidene lumbosacralt og den thoracolumbale fascien.
3: Kompresjon av pelvis anteriort på høyde med symfysen simulerer funksjonen til bekkenbunnen og nedre transversus og oblicus internus.
4: kompresjon av pelvis posteriort på høyde med tuber ischii simulerer funksjonen til bakre bekkenbunn
5: I tillegg kan det gis skrå kompresjoner for å finne det stimuliet som gjør det lettere for pasienten å løfte benet.
Lee (2011) angir ingen referanser for sin tolkning men nevner at den i hovedsak er erfaringsbasert.

Litteratur gjennomganger

Cook og Hegedus (2012) gir ASLR en Utility score på 2. Det betyr at det er moderat støtte i litteraturen for å bruke denne testen (Cook and Hegedus, 2012).
Cook og Hegedus (2012) vurderer også flere av multi test samlinger. De har gitt de forskjellige MTS variantene som er beskrevet av Cook og medarbeidere (2007) utility score 2.

Body Examination foreslår følgende tolkning for ASLR

  • Provokasjon av pasientens kjente smerter lokalisert til Iliosacral leddet i første del av testen tolkes som positiv Active Straight Leg Raise. Smertelette ved manuell kompresjon⁄ stabilisering av bekkenet bekrefter positiv test.
  • ASLR er en funksjonell provokasjonstest for IS–leddet som ikke alene er diagnostisk, men som i flere studier har vist god reproduserbarhet og som er valid og reliabel.
  • ASLR er brukt i flere multi test samlinger (MTS) for undersøkelse av bekkenplager og Body Examination anbefaler at den brukes sammen med flere andre provokasjonstester for sikrest diagnostisering av bekkenrelaterte plager.
  • Flere forfattere tolker ASLR ut fra pasientens smertebilde og smerteangivelse under testen. Body Examination anbefaler å bruke Alberts diagnostiske kriterier hvor Bekkenleddsyndrom klassifiseres i henhold til hvor smertene provoseres. Denne klassifiseringen er vist god reproduserbarhet i flere godt gjennomførte studier.

Referanser

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.