Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Syndesmose Squeeze test ble første gang beskrevet i tyskspråklig litteratur av Frick i 1987. Hopkinson og medarbeidere (1990) er de som i engelskspråklig litteratur ofte refereres til som originalkilden til testen (Hopkinson et al., 1990). Beumer har skrevet en Phd avhandling om syndesmoseskader og klinisk undersøkelse av syndesmosen og har i den forbindelse inkludert Squeeze test i flere studier (Beumer, 2007).

Indikasjon

Squeeze test er indisert ved alle ankelskader. Testen er i flere studier vist å kunne skille ut pasienter som trenger en tettere oppfølging, og som står i fare for en lengre rehabiliteringsperiode. Testen er trolig svært lite sensitiv, og anbefales ikke alene som screening for syndesmoseskader. Vi anbefaler derfor å bruke testen rutinemessig ved ankelskader sammen med External rotation stress test og Palpasjon av syndesmosen⁄ Point test.

Utførelse

Syndesmose squeeze test er originalt beskrevet med pasienten sittende med benet hengende uten støtte. Undersøker klemmer med den ene hånden over midtpunktet av leggen (Hopkinson et al., 1990). Også Brosky og medarbeidere (1995) beskriver at presset skal appliseres proximalt for leggens midtpunkt (Brosky et al., 1995). Beumer beskriver i flere av sine artikler som er en del av en Phd oppgave at testen skal utføres ved å klemme midt på leggen (Beumer et al., 2002, 2003a, 2003b; Beumer, 2007). Vår kliniske erfaring er at vi kan applisere et klart mer kontrollert og kraftigere press hvis begge hendene brukes for å klemmer sammen Tibia og Fibula. Trykket økes gradvis.

Tolkning

Squeeze test er positiv ved smerteprovokasjon lokalisert til distale anteriore del av leggen (Hopkinson et al., 1990; Beumer et al., 2003a) .

Hopkinson og medarbeidere (1990) analyserte i sin studie 1344 ankelskader. Av disse ble 962 kategorisert som milde, 346 som moderate og 6 som alvorlige. I 15 tilfeller ble det konstatert avulsjonsfraktur og 15 skader ble diagnostisert som syndesmoseskader. Syndesmoseskadene ble diagnostisert med Squeeze test. Forfatterne fant at syndesmoseskadene tok lengre tid før bedring enn ankelskader hvor syndesmosen ikke var involvert. Kun 8 av de 15 pasientene med syndesmoseskader var tilgjengelig for langtidsoppfølging som ble foretatt gjennomsnittlig 20 mnd etter skadetidspunktet. En pasientn ble operert, resten ble behandlet konservativt. Alle pasientene kunne vende tilbake til full ubegrenset aktivitet og hadde full bevegelighet i ankelen ved langtidsoppfølgingen (Hopkinson et al., 1990).

Teitz og Harrington publiserte i 1998 en biomekanisk analyse av Squeeze test (Teitz and Harrington, 1998). 7 kadaver ble undersøkt ved et standardisert apparat som presset tibia og fibula sammen rett over leggens midtpunkt. Det ble gjort kraftmålinger hos tre frivillige som utførte squeeze test, og kraften ble målt til 132, 193 og 214 N. Det mekaniske Squeeze test apparatet ble derfor satt til å applisere et trykk på 90, 135 og 180 N. I tillegg ble analysene gjort med et manuelt press på ca 190 N. Bevegelsen mellom tibia og fibula distalt, samt draget i det anteriore tibiofibulare ligamentet ble målt. Deretter ble de forskjellige ligamentene som stabiliserer leggen og ankelen gradvis fjernet og bevegelsen mellom leggens knokler under squeeze test ble målt. Forfatterne konkluderer med at det skjer en separasjon mellom distale tibia og fibula under squeeze test som øker dess flere av de stabiliserende ligamentene som fjernes, og at smerter ved squeeze test kan skyldes tensjon i de gjenværende fibrene av syndesmoseligamentene (Teitz and Harrington, 1998).

Alonso og medarbeidere (1998) vurdert reliabiliteten til 4 syndesmosetester. Testene som ble inkludert i deres studie var Palpasjon, External roatation stress test, Squeeze test og Dorsalfleksjon kompresjonstest. 9 fysioterapeuter med 1-11 år erfaring med idrettsskader deltok i studien. 53 pasienter med ankelskader ble inkludert. Alle pasientene ble undersøkt av to av fysioterapeutene. For Squeeze stress test var det enighet i testresultatet hos 51 av pasientene og uenighet hos 2. Testerne var derimot enig om positiv test hos kun 1 av de 53 undersøkte pasientene. Dette gir en svært god Kappaverdi, men svært stor fare for bias, siden kun 1 pasient har fått positiv test. På grunn av den store faren for bias ved så lave tall har Alonso og medarbeider unnlatt videre analyse av Squeeze test. Til sammenligning var det enighet om positiv External rotation stress test hos 14 av pasientene og Palpasjon av syndesmosen hos 33 av pasientene (Alonso et al., 1998).

I 2001 beskrev Nussbaum og medarbeidere en provokasjonstest for syndesmosen med maksimal passiv dorsalfleksjon og utadrotasjon i ankelen. I dennes studien ble 60 pasienter med “høye” ankelsymptomer, men uten frakturer undersøkt. Undersøkelsene som ble gjort var måling av smertenes utbredelse, Squeeze test og den nevnte varianten av External rotation stress test. 20 av de 60 pasientene hadde positiv Squeeze test. Dette gir en sensitivitet på 33% (Nussbaum et al., 2001).
Forfatterne konkluderer med at ømhet over distale anteriofibulare ligament, positiv External rotation stress test, Funksjonsnedsettelse (pasienten greier ikke å hinke på affisert ben) og måling av Smerteutbredelse av de proximale syndesmosesmertene kan brukes for å predikere alvorligheten av en syndesmoseskade. De fant også at External rotation stress test og Squeeze test kan bidra til å plukke ut de pasientene som trenger en lengre rehabiliteringsperiode (Nussbaum et al., 2001).

Beumer og kolleger publiserte i 2002 en studie hvor kliniske tester for å vurdere syndesmoseskader ble vurdert. External rotation stress test var blant de vurderte testene. 7 ortopeder testet 24 ankler, hvorav 2 hadde påvist syndesmoseskade og 1 generell nedsatt leddstabilitet og laterale ligamentskader. Hver av testerne undersøkte alle anklene 2 ganger. Artikkelen er svært sparsom med hvilke tall som publiseres, så det er utfordrende å finne klarhet i de vitenskaplige verdiene for hver enkelt test. Det oppgis en P verdi på 0,02 for sammenhengen mellom artroskopisk diagnostisert syndesmoseskade og Squeeze test (Beumer et al., 2002).
Beumer og kolleger publiserte i 2003 en kinematisk studie av 11 normale ankler. Squeeze test var negativ hos alle de undersøkte casene (Beumer et al., 2003b). Samme år publiserte de samme forfatterne en biomekanisk analyse av kliniske stresstester for syndesmosen. For Squeeze test fant de at både det anteriore og posteriore tibiofibulare ligamentet og anteriore deltiode ligamentet måtte dissekeres før testen gav en signifikant bevegelse mellom tibia og fibula ved den anteriore syndesmosen. Posteriort fant de ingen signifikant bevegelse ved squeeze test, heller ikke etter at alle de tre ligamentene var fjernet (Beumer et al., 2003a). Beumer og kolleger fant i denne studien en bevegelse mellom tibia og fibula etter at de stabiliserende ligamentene var fjernet som var svært lik den Teitz og Harrington (1998) fant i sin studie (0,33 mm og 0,3 mm). Forfatterne konkluderer med at fjerning av det anteriore tibiofibulare ligamentet trolig er årsak til bevegelsen som oppstår ved Squeeze test.

Cook og Hegedus (2012) har beskrevet Squeeze stress test i sin bok om ortopediske tester. Utførelsen er derimot en annen enn alle de ovenfor nevnte artiklene, og vi kan ikke se noen grunn til å utføre testen i henhold til deres beskrivelse fremfor beskrivelsene ovenfor. Kun Alonso og medarbeidere (1998) er brukt som kilde. De har ikke gitt testen noen utility score da de mener det foreligger lite dokumentasjon til å vurdere testens vitenskaplige egenskaper (Cook and Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Syndesmose squeeze test

Squeeze test er positiv ved smerteprovokasjon over det anteriore tibiofibulare ligament og over membrana interossa.
Testen er i en begrenset studie vist å ha en moderat til betydelig reliabilitet, men tallmaterialet er svært sparsomt.
Testen er i en begrenset studie vist å være svært lite sensitiv.
I flere biomekaniske analyser er bevegelse mellom tibia og fibula vist å finne sted kun ved betydelige ligamentskader. Dette kan forklare den lave sensitiviteten, og peker mot at testen er positiv kun ved mer alvorlige syndesmoseskader.
Det foreligger svært lite dokumentasjon om testens vitenskaplige kvaliteter og testen må tolkes med forsiktighet. Testen må tolkes i lys av anamnesen og foregående undersøkelsen. Testen bør også brukes sammen med flere andre syndesmosetester som External rotations stress test og Point test for å gi en sikrere tolkning.
Ved positiv Squeeze test foreligger det trolig en mer alvorlig syndesmoseskade, og en syndesmoseskade er i flere studier vist å være en signifikant mer alvorlig skade enn laterale ligamentskader i ankelen. Pasienter med positiv Squeeze test bør derfor henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning.