Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Patella refleksen er en av strekkrefleksene som brukes i de nevrologisk orienterende prøvene for under ekstremitetene. Ved Sentral skade av nervesystemet forventes det en forsterket refleks og ved en perifer skade av nervesystemet forventes det en svekket refleks (Brodal 2007). Reflekssvaret påvirkes også av pasientens avspenningsevne og nedadgående hemmende eller forsterkende signaler. Disse betraktningene må derfor tas med i tolkningen av refleksen. Blant annet av den grunn er det viktig alltid å undersøke reflekser bilateralt og for flere ryggmargsnivåer i løpet av undersøkelsen.

Indikasjon

Testing av patellarefleks inngår som en del av de nevrologisk orienterende prøvene for underekstremitetene. Det anbefales å gjennomføre de nevrologisk orienterende prøvene rutinemessig ved nakke– og ryggundersøkelser. Dette gir sikrere teknisk utførelse og en sikrere tolkning av testene.

Utførelse

Patella refleksen kan undersøkes med pasienten liggende på ryggen eller sittende uten at benet er i kontakt med underlaget.

Liggende på ryggen I: Terapeuten hviler sin legg mot benken og pasientens kne ligger avslappet flektert over terapeutens lår. Refleksen slås mot patellarsenen rett distalt for patella (Butler 2006).
Liggende på ryggen II: Pasientens kne flekteres lett ved at terapeuten plaserer sin underarm under pasientens kne og støtter hånden på pasientens motsatte kne (Magee 2007; Solberg og Kirkesola 2007).
Sittende: Pasienten sitter. Benken løftes så høyt at pasientens føtter ikke når gulvet. Terapeuten sitter foran pasienten og slår refleksen mot patellarsenen rett distalt for patella (Cook & Hegedus, 2008).

Tolkning

I tolkningen av nevrologisk orienterende prøver og nivådiagnostisering lumbalt er det viktig å huske at nerverøttene lumbalt har et brattere og brattere forløp dess lavere de ligger (Bogduk 2005). Det vil si at L1 nerverot har en vinkel på ca 80 grader mens L5 nerverot forlater dura sekken med en vinkel på kun 45 grader (ibid.) Dette betyr at prolapser i lavere nivåer ikke sjelden affiserer nerveroten som går av til nivået nedenfor – L4 prolaps kan affisere L5 nerverot og L5 prolaps kan affisere S1 nerverot (Bogduk 2005; Ombregt 2002). Det er heller ikke uvanlig med anomalier som kompliserer bildet (Bogduk 2005).

I ryggliggende utgangsstilling kan pasientens avspenningsevne vurderes ved passivt å extendere pasientens kne noen grader og slippe igjen. Ved nedsatt avspenningsevne og svekkede reflekser er det svært vanskelig å tolke svaret. Ved tilfredsstillende avspenningsevne vurderes refleksen etter en 5–delt skala fra 0 til 4. Denne skalaen ble innført som standard skala av National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) i 1993 (Hallett 1993). I Norsk fagtradisjon er det vanlig å rangere refleksene i + (plusstegn) altså fra 0 til ++++. 2 er normal refleks. 0 er ingen refleks, 1 er svekket, 3 er forøket (livlig) refleks og 4 angis ved klonus (Solberg og Kirkesola 2007). Cook og Hegedeus (2008) scorer reflekser med den samme skalaen, men angir scoringen som 0, 1+,2+,3+ og 4+.

Patella refleksen er av Butler (2006) angitt som en test for L2 og L3 nerverot. Magee (2007) angir Patella refleksen som en test for L3 og L4 nerverot. I følge Solberg og Kirkesola (2003) kan patella refleksen være svekket ved affeksjon av L2, L3 eller L4 nerverot eller n. femoralis. Ombregt et al. hevder at Patella refleksen er hemmet ved affeksjon av L3 nerverot (Ombregt 2002).

Det er gjort en rekke studier av den diagnostiske verdien avpatella refleksen. Knuttson publiserte i 1961 et supplement til Acta orthopaedica Scandinavica (KNUTSSON 1961) hvor han gjør rede for verdien av klinisk undersøkelse ved lumbal rotaffeksjon. Han tar utgangspunkt i et tallmateriale med 182 pasienter som ikke tidligere var operert for prolaps. Et kapittel er viet Patella refleksen (s 34–38). Knuttson fant affeksjon av Patella refleksen hos 9 av 60 pasienter med L5 prolaps (15%). Fem av disse hadde samtidig affeksjon av akilles refleksen, en hadde nedsatt kraft i dorsalfleksjon av stortå og tre hadde både nedsatt kraft i stortåen og affisert akilles refleks. Ingen av de 60 pasientene med L5 prolaps hadde altså nedsatt patella refleks som eneste funn. Av de 74 pasientene med L4 prolaps fant Knutsson (1961) affisert patella refleks hos 9 (12%). Fem av disse hadde også nedsatt kraft i dorsalfleksjon stortå og 3 både nedsatt kraft og affisert akilles refleks. En av de 9 hadde samtidig affisert akilles refleks, men ikke nedsatt kraft i dorsalfleksjon av 1. tå. Heller ingen av L4 prolapsene hadde altså nedsatt patella refleks som eneste funn. Kun to pasienter med prolaps i L3 nivå ble inkludert i Knutssons studie, og begge disse hadde affisert patella refleks som eneste funn.

Cook og Hegedus (2008) oppgir at Hakelius og Hindmarsh (1972) fant en sensitivitet på 75 % for å bruke patella refleks for å diagnostisere lumbal radiculopati uavhengig av nivå. Vi i Body EXamination kan ikke se at dette stemmer med Hakelius og Hindmarsh sitt tallmateriale, da de ikke skiller mellom de forskjellige nevrologiske undersøkelsene, og heller ikke angir andel av pasientene som hadde affisert patella refleks (Cook og Hegedus 2007; Hakelius og Hindmarsh 1972)

Lauder og medarbeidere publiserte i 2000 en studie med 170 pasienter henvist for korsryggsmerter og symptomer i under ekstremitetene. De fant en sensitivitet på 50 % for diagnostisering av L3–4 radiculopati og spesifisitet på 93%. De er derimot noe uklare i om dette tallet inkluderer pasientene som kun hadde affisert patella refleks, eller om det inkluderer pasienter med affisert patella refleks og samtidig andre funn i undersøkelsen. De publiserer ikke tall for hvor mange av pasientene som har de forskjellige kliniske funnene uavhengig av hverandre (Lauder mfl. 2000).

Alle de fire musklene som utgjør m. Quadriceps femoris er innervert av n. femoralis som stammer fra segmentene L2, L3 og L4 . (Last 1949; Thompson 2001; Kendall 2005)

Cook og Hegedus (2008) gir test av patella refleks for diagnostisering av lumbal radiculopati en “utility score” på 2 av 3. Beste score er 1, og 3 er dårligste score. De vurderer også flere av de ovenfor nevnte studiene til svært dårlig metodisk gjennomført (Cook og Hegedus 2007).

Body Examination foreslår følgende tolkning for testing av Patellarefleksen:

Svekket eller ingen patellarefleks peker mot affeksjon av L3 nerverot. Patella refleksen kan også være nedsatt ved affeksjon av L2 eller L4 nerverot.

Livlig patellarefleks eller klonus peker mot skade i sentralnervesystemet. Pasienten må utredes videre.

Testen må tolkes i lys av, og sammen med anamnesen, de andre nevrologisk orienterende prøvene og helhetsinntrykket av pasienten.