Bodyexamination

DeKleyn’s test

Skrevet av manuellterapeut Are Blindheim

Testing av arteria vertebralis med tanke på vertebral basilar insuffisiens(VBI) gjennom cervical sluttrotasjon og ekstensjon ble først beskrevet av De Kleyn og Nieuwenhuyse i 1927. Tanken er å forsnevre arterien på kontralateral side der den slynger seg rundt tverrtagg til C1. Dermed mente man å teste evnen til gjennomstrømning i arterien på samme side man tar bevegelsen mot. Kombinasjon av bevegelsene ekstensjon og rotasjon av cervicalcolumna har siden blitt anvendt i klinikken som en premanipulativ screening manøver. Validiteten og den prediktive verdien av testen er omdiskutert.

Indikasjon

DeKleyns test utføres som en premanipulær screening for å avdekke Vertebral Basliar Insuffisiens (VBI). Mange forfattere trekker testens vitenskaplige kvaliteter i tvil, og mener den bør tolkes med stor forsiktighet. Likevel er testen sammen med en grundig anamnese indisert premanipulativt da det ikke foreligger noe godt alternativ pr. i dag.

Utførelse

I ryggleie med pasientens hode støttet utenfor kanten av benken utføres maksimal ekstensjon og rotasjon til en side. Denne kan holdes fra 10 til 60 sekund dersom ikke pasienten umiddelbart får symptomer på vertebral insuffisiens. Symptomer man nøye sjekker for er svimmelhet, kvalme, synsforstyrrelser, nystagmus, dysartri og kliniske manifestasjoner som kan assosieres med manglende perfusjon av arteriens forsyningsområde. Testen gjentas til motsatt side (Kaltenborn and Evjenth, 1989; Boyling and Jull, 2004).

Tolkning

Testen tolkes som positiv ved manifestasjon av VBI symptomer og særlig svimmelhet(Côté et al., 1996; Rushton et al., 2012). Ved positiv test betraktes det som kontraindisert å manipulere cervicalcolumna (Licht et al., 2000). Man må ha i mente at symptomer på VBI også kan forårsakes av andre strukturer enn arteriell dysfunksjon da blant annet trigeminus nerven konvergerer i trigeminocervical kjernen i nivå med de 3 øverste cervicale segmentene (Licht et al., 2000; Hall et al., 2008)

Anatomi og biomekanisk bakgrunn

 
Arteria vertebralis utgår fra arteria subclavia og stiger normalt oppover via foramen transversum fra cervicale virvel C6 til C1 før den svinger posteriørt og medialt over atlas bakre bue inn i spinalkanalen mot Foramen Magnum. Intrakranialt møtes de 2 vertebral arteriene i overgang til pons ventralt og danner arteria basilaris. På veien er det trange forhold med bare 1–2mm klaring i foramen transversum. Tradisjonelt er arteriens forløp oppdelt i 4 soner med sone 1 nedre del og sone 4 intracranialt. Arterien får en vinkling fra C2 (axis) tverrtagg til C1 (atlas) tverrtagg og slynger seg i utløpet derfra inn over bakre bue mot Foramen Magnum(FM). I dette området, angitt som sone 3, er den også relativt mer fiksert med bindevevsdrag og passasje via foramen transversum forbi membrana atlanto–occipitale, gjennom dura til FM.  Inferiøre leddfasetter på atlas artikulerer med axis øvre fasetter og danner motstående konveksiteter. Dermed tenkes rotasjon av atlas ytterligere å stresse arteria vertebralis ved at den contralaterale foramen transversum og laterale masse beveges bort fra rotasjonssenter dorsalt, medialt og caudalt (White and Panjabi, 1990; Nordin and Frankel, 2001; Gray, 2005; Ellis, 2006). Arterien er postulert å bli utsatt for både strekk og kompresjon i denne posisjonen slik at man ved patologiske tilstander med redusert gjennomstrømning fra før kan oppdage inadekvat blodforsyning til hjernestamme, cerebellum og bakre hjerneavsnitt (Mitchell, 2005; Hutting et al., 2012).

Testens vitenskapelige kvaliteter

Vi har ikke funnet noen studier med direkte vitenskapelig dokumentasjon på DeKleyns test. Tester som har hatt som formål å avdekke VBI i samme kategori kalles premanipulative tester og provokativ posisjonstesting av cervicalen (Westaway et al., 2003; Kerry et al., 2008).
En systematisk oversikt av Nathan Hutting og kolleger (2012) identifiserte 4 studier med bakgrunn i 1677 potensielle siteringer i forhold til diagnostisk nøyaktighet av vertebrobasilar insuffisiens testing. Utvelgelseskriterier var at de sammenlignet premanipulative tester med en referanse test der sensitivitet og spesifisitet var rapportert eller kunne kalkuleres via en 2 x 2 tabell, samt fullstendig artikkel rapport. Av disse studiene hadde 3 anvendt kombinasjon av ekstensjon og rotasjonsmanøver i ulik varighet. Côté og medarbeidere (1996) i 30 sekund, Sakaguchi og medarbeidere (2003) i 10 sekunder mens Li og medarbeidere (1999) ikke oppgav tid. De spriket også i bruk av referansetester der Côté og medarbeidere (1996) brukte duplex, Li og medarbeidere (1999) color coded duplex og Sakaguchi og medarbeidere (2003) anvendte transcranial doppler. Det stilles også spørsmål om utvalg i disse studiene er sammenlignbare med pasientpopulasjonen som oppsøker hjelp med symptomer som kan relateres til ekstrakranial vertebral insuffisiens (Côté et al., 1996; Yi–Kai and Shi–Zhen, 1999; Sakaguchi et al., 2003; Hutting et al., 2012).
Skjematisk oversikt i Hutting og kolleger (2012) sin artikkel angående sensitivitet, spesifisitet, prediktiv verdi og sannsynlighet i den diagnostiske sikkerheten viser at det spriker fra 0 til 57% i sensitivitet og fra 67 til 100% i spesifisitet. Relativt lav sensitivitet gjør at for mange pasienter dukker under radaren. Som premanipulativt screening verktøy er det viktig ikke å få for mange falske negative da disse ikke skal behandles med cervical manipulasjon. Spesifisiteten er i mindre grad viktig da falske positive ikke er potensielt skadelig for pasientene (Hutting et al., 2012).
Licht og medarbeidere (2000) fremhever at en positiv Dekleyns test ikke trenger å bety at cervical manipulasjon vil være kontraindisert. Et utvalg på 20 pasienter med positiv premanipulativ test (Dekleyn) tilsendt fra privat praktiserende kiropraktorer i 3 danske kommuner ble undersøkt. De ble testet for gjennomstrømning av arteria vertebralis med ultralyd samt auskultasjon av hjerte og nakke i tillegg til indirekte blodtrykksmåling over begge armer. Målet var å verifisere om VBI symptomer kom av redusert blodstrøm samt undersøke om kiropraktorer ville revurdere og behandle med spinal manipulasjon dersom doppler viste seg å være normal. Gjennomstrømningshastigheten ble målt under nøytral ryggliggende, 45 grader rotasjon og maksimal rotasjon av hodet samt DeKleyns test til begge sider. Det ble ikke funnet signifikant forskjell i gjennomstrømningshastigheten i de ulike utgangsposisjonene. 15 av de 20 reproduserte symptomer ved Dekleyns test. Hos 5 kunne ikke symptomer reproduseres etter en måned. I denne studien konkluderer de med at en positiv Dekleyns test ikke nødvendigvis er en absolutt kontraindikasjon for manipulasjon. De kunne ikke påvise en sammenheng mellom gjennomstrømningshastighet⁄volum med positiv premanipulativ test (Licht et al., 2000). I etterkant ble 8 av de med positiv Dekelyns test behandlet med manipulasjon der 6 ble symptomfrie og 2 ble bedre. De foreslår å teste med doppler ultralyd dersom DeKleyn er positiv slik at disse kan vurderes igjen for nytte av manipulasjon.
I revisjon av nye rettesnorer for pre–manipulativ testing av cervical fremheves klinikerens ansvar for å bruke sin kunnskap til å ta de riktige valgene på bakgrunn av grundig undersøkelse og anamnese mer enn fastlåste ikke–validerte tester (Magarey et al., 2004).
I Kerry og kolleger (2008) sin kritiske litteraturoversikt slår forfatterne fast at det pr. i dag er umulig å vurdere grad av risiko for komplikasjoner etter manuell behandling av nakken. Etter gjennomgang av studier, oversiktsartikler, hemodynamiske prinsipper og blodgjennomstrømmings studier foreslår disse at eksisterende testprosedyrer har liten nytte uten at det samtidig kartlegges vaskulære risikofaktorer. Med andre ord vil hensyntagen til, og kunnskap om vaskulære sykdommer og det cervicale arterielle system heve den kliniske resoneringen til et høyere nivå (Kerry et al., 2008).

Body Examination foreslår følgende tolkning av DeKleyns test

DeKleyns test er positiv ved provokasjon av symptomer som kan knyttes til VBI.
Dekelyns test anvendes med forsiktighet når en skal trekke slutninger angående VBI.
Det bør anvendes en samling av tester sammen med en grundig anamnese der spørsmål om cardiovaskulære risikofaktorer vektlegges.
Ved mistanke skal symptomene utredes videre for en så sikker differensialdiagnose som mulig.
Kunnskap om vaskulære sykdommer, hemodynamiske prinsipper, biomekaniske forhold og anatomiske variasjoner skal med i vurderingen.
DeKleyns test eller provokative tester for å avdekke VBI bør inntil videre anvendes i lys av foregående da det ikke foreligger noe godt alternativ pr. i dag.

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.