Skrevet av manuellterapeut Roar Syltebø

Testing av sensibilitet inngår i de nevrologisk orienterende prøvene. Sensibiliteten i underekstremitetene testes primært ved plager lumbalt eller distalt for korsryggen og sensibilitet i overekstremitetene testes ved plager i nakke, skulderbue og armer. Ved testing av sensibilitet sammenholdes eventuelle funn med dermatomkart og innervasjonsområdet til de perifere nervene.

Indikasjon

Sensibilitetstesting av underekstremitetene inngår som en del av de nevrologisk orienterende prøvene for underekstremitetene. I klinisk praksis brukes ofte anamnesen og den forutgående undersøkelsen for å avgjøre om alle de nevrologisk orienterende prøvene skal gjennomføres. Det anbefales derimot å gjennomføre de nevrologisk orienterende prøvene rutinemessig ved nakke- og ryggundersøkelser. Dette gir sikrere teknisk utførelse og en sikrere tolkning av testene.

Utførelse

Svært få av fagbøkene om undersøkelse av bevegelsesapparatet angir utgangsstilling for testing av sensibilitet. De vi har funnet gjennomfører sensibilitetstesting av underekstremitetene med pasienten liggende på ryggen eller sittende (Butler 2006; Ombregt 2002, Cook og Hegedus 2008) Overfladisk sensibilitet og smertesans testes systematisk bilateralt. Smertesans testes best ved bruk av et rissehjul, men andre spisse gjenstander som en nål eller tannpirker kan også brukes (Cook og Hegedus 2007; Solberg og Kirkesola 2007; Butler 2006). Noen forfattere anbefaler å bruke en fjær eller bomull for å teste overfladisk sensibilitet (Butler 2006; Solberg og Kirkesola 2007). Vår erfaring er at det er enklere og godt nok å bruke fingertuppene og stryke lett over pasientens hud. Dette støttes av Magee (2007) og Ombregt (2002).

Overfladisk sensibilitet testes først, deretter smertesans (Butler 2006). Ett og ett kroppsområde testes først på den ene siden, deretter testes det samme området kontralateralt. Vi har lært å teste uaffisert side først, men kan ikke finne dekning for dette i litteraturen. Vi har heller ikke funnet dette hensiktsmessig klinisk og skifter på hvilken av sidene som testes først for hvert av kroppsområdene som testes.

Sensibilitet testes systematisk i hele underekstremitetene. Det anbefales å følge dermatomenes omtrentlige utbredelsesområde (Butler 2006; Cook og Hegedus 2007; Magee 2007; Ombregt 2002; Juel 2007; Solberg og Kirkesola 2007).

Tolkning

Sensibiliteten kan affiseres av en rekke årsaker. Klinisk søker vi å skille mellom nerverotaffeksjon som gir utfall svarende til det gjeldende dermatomet og affeksjon av perifere nerver som gir endret sensibilitet i den aktuelle nervens distribusjonsområde. I tillegg kan det forekomme plexus affeksjon som gir utfall på tvers av dermatomer og innervasjonsområder fra de perifere nervene.
Ved testing av smertesans testes de tynt myeliniserte a–delta fibrene (Brodal 2007; Weise mfl. 1985). Disse har liten diameter og det kan derfor tenkes at det skal mye til før de påvirkes av kompresjon (Weise mfl. 1985). Overfladisk sensitivitet, press og vibrasjon formidles via de tykke A–beta fibrene, og disse kan derfor være mer følsomme for kompresjon (Ibid.)

Dermatomer

Dermatomkartene som finnes i de forskjellige lærebøkene er tegnet med utgangspunkt i noen få publiserte artikler og bøker fra tidlig på 1900–tallet. Butler (2000) baserer sine dermatomkart på forskningen til Foerster som ble publisert i 1933, mens Brodal (2007), Solberg & Kirkesola (2007) og Dahl & Rinvik (1999) refererer til Keegan og Garrett (1948). De fleste andre lærebøker i undersøkelsesteknikk refererer til sekundærlitteratur eller mangler referanser for sine dermatomkart (Bahr og Mæhlum 2002; Ombregt 2002; Magee 2007). Også sekundærlitteraturen har ofte mangelfulle henvisninger (Standring 2004; Thompson 2001).

Det er spesielt tre kilder som blir brukt når dermatomkart skal utarbeides. Disse er Head (1893), Foerster (1933) og Keegan & Garret (1948). Disse tre dermatomkartene er forholdsvis ulike. Vi har gjengitt dem som reproduksjoner av originalkildene. Foerster (1933) publiserte ikke et fullstendig dermatomkart, men en rekke illustrasjoner av enkeldermatomer og en oversikt av de thoracale dermatomene og de første fire lumbale dermatomene.

Keegan og Garrett (1948) inkluderte også illustrasjoner som viser forskjellene og likhetene mellom de forskjellige dermatomkartene.

Det er den senere tiden vært fokus på mangelen på konsensus når det gjelder dermatomene (Lee, McPhee og Stringer 2008; Downs og Laporte 2011). Lee og medarbeidere (2008) utarbeidet det de kaller et “Evidence based dermatome map” ved å finne konsensusområdene mellom de tidlige dermatomkartene. Stewart (2000) og Nitta (1993) valgte en annen tilnærming og har utarbeidet det de som kalles “Signature zones” eller “Distinctive regions” (Butler 2000; Nitta mfl. 1993; Stewart 2000). Nitta fant at disse områdene svarte til den gitte nerveroten hos 85% av de undersøkte pasientene (Nitta 1993 i Butler 2000 s 221).

 

Weise et al (1985) anngir 4 “autonome soner” som de bruker i sensitbilitetstesting i sin studie av 25 pasienter med lumbale prolaps. De diskuterer de forskjellige dermatomkartene som finnes, men det kommer ikke klart frem i artikkelen hvordan de har funnet disse autonome sonene (Weise mfl. 1985).

I påvente av forskning som eventuelt kan bringe ytterligere klarhet i nerverøttenes distribusjonsområder foreslår vi i Body Examination en noe mer pragmatisk tilnærming til dermatomene. Den manglende konsensusen mellom dermatomkartene kan tolkes som uttrykk for nervesystemets enorme kompleksitet, og de store individuelle forskjellene som finnes. Man må også huske at nervene fra hver av nerverøttene i stor grad overlapper i distribusjonsområde og ofte brer seg oppover og nedover langs ryggmargen via internevroner, og at en eventuell inflamasjon i og rundt nerveroten vil påvirke miljøet og nervene som ligger omkring (Brodal 2007, 2005; Usunoff 2006).

Perifere nerver

Nerverøttene går sammen i plexus som igjen danner perifere nerver som deler seg opp og innerverer ekstremitetene (Standring et al. 2005). De forskjellige perifere nervene innerverer på denne måten hver sine hudområder, og sensibilitetstesting kan brukes for å differensiere mellom skader i de forskjellige perifere nervene og skader i nerverøttene som følger dermatomene. Det er langt mer konsensus når det gjelder perifer hudinnervasjon enn dermatomer. Grunnen til dette er nok at det er enklere å følge en perifer nerve til det aktuelle distribusjonsområdet, enn å følge en nerverot. Vi har derimot ikke lykkes i å finne primærkildene til de kartene som brukes for de perifere hudnervenes innervasjonsområder. Vi støtter oss derfor på oversikten som brukes i Gray’s anatomy 39. utgave (Standring et al. 2005), og som er den samme som brukes av Butler (2000). Butler henviser til Haymaker og Woodhall, men denne har vi ikke greid å oppdrive (Haymaker mfl. 1953). I tillegg har vi gjengitt en forenklet utgave med fokus på innervasjonsområdene fra de fem store perifere nervene i underekstremitetene: N. femoralis, N. Obturatorius, N. Ischiadicus som deler seg i N. Tibialis og  Nn Fibularis profundus og Superficialis (McKinley 2007).

Sensitivitet og spesifisitet

Det er gjort flere studier for å undersøke sensitivitet og spesifisitet for sensibilitetstesting. Mange av disse har derimot store svakheter.

Kerr et al angir ikke hvilke dermatomkart de tar utgangspunkt i i sin studie (Kerr, Cadoux–Hudson og Adams 1988). Gurdjian et al. fant sensorisk affeksjon hos 478 (40,2%) av 1176 pasienter som ble prolapsoperert for lumbale prolaps (Gurdjian et al. 1961). De skriver at de sensoriske utfallene ikke følger rene dermatomer, men angir ikke hvilket dermatomkart de tar utgangspunkt i (ibid.).

Knuttson (1961) beskriver områdene med nedsatt sensibilitet ved prolaps i de forskjellige lumbale nivåene. Han skiller mellom discogent hernie(prolaps) og protursjon. 17 av 60 (28,3 %) pasienter med herniert L5 mellomvirvelskive hadde sensorisk affeksjon. De sensoriske utfallene var lokalisert til laterale nedre legg/ fot hos 10 pasienter, dorsalsiden av foten eller nedre legg hos 4, hælen hos 1, dorsalsiden av leggen hos 1 og dorsalsiden av foten og storetå hos 1 pasient. 21 av 74 (28,4%) pasienter med L4 prolaps hadde  sensorisk affeksjon. 6 i dorsalsiden av foten og stortåa, 5 i dorsalsiden av foten og/ eller nederst i leggen, 9 i lateralsiden av leggen og/ eller foten og en i dorsalsiden av leggen. Kun en av 2 pasienter med L3 prolaps hadde affisert sensibilitet. Hos denne pasienten var sensibiliteten affisert i medialsiden av leggen.

Ved protrusjon av L5 fant Knuttson (1961) sensorisk affeksjon i lateralsiden av leggen hos 2 av 11 (18,2%) pasienter. Ved protrusjon i L4 var det sensorisk affeksjon hos 4 av 14 (28,6 %) pasienter: alle 4 i foten, 2 i lateralsiden av leggen og 2 i nedre del av leggen.

Weise et al (1985) fant hvilken side som var affisert av prolaps hos 90 prosent av  25 pasienter med lumbale prolaps. De fant riktig nivå ved hjelp av sensitivitetstesting (overfladisk– eller stikk–sensitivitet) hos 50% av pasientene. Weise et al (1985) brukte 4 “autonome soner” for sensibilitetstestingen uten at de klart angir hvordan de har kommet frem til disse autonome sonene (Weise mfl. 1985).

Sensitivitet, spesifisitet og de andre forskiningsmessige kvalitetene som gjelder sensibilitetstesting av underekstremitetene er svært dårlig kartlagt.

Body Examination foreslår følgende tolkning av sensibilitetstesting av underex:

• Nedsatt sensibilitet mediale fotrand peker mot affeksjon av L4 nerverot
• Nedsatt sensibilitet på fotryggen peker mot affeksjon av L5 nerverot
• Nedsatt sensibilitet laterale fotrand peker mot affeksjon av S1 nerverot
• Nedsatt sensibilitet distale lår og mediale kne, men ikke lengre distalt peker mot affeksjon av L3 nerverot
• Nedsatt sensibilitet midtre ventrale lår peker mot affeksjon av L2 nerverot
• Hypersensitivitet med noe mer diffus utbredning, men i omtrent de samme områdene peker mot affeksjon av perinevralt vev tilhørende de samme nerverøttene

Når det ikke er funn som peker mot lumbal affeksjon og sykehistorien gir mistanke om perifer nerveaffeksjon kan sensibilitets testene tolkes som følger:

• Nedsatt sensitivitet lokalt mellom 1. og 2. tå peker mot affeksjon av n. fibularis profundus
• Nedsatt sensitivitet fotryggen og venterolaterle distale legg peker mot affeksjon av n. fibularis superficialis.
• Nedsatt sensibilitet medial siden av låret peker mot affeksjon av N. obturatorius
• Nedsatt sensibilitet medial siden av låret, kneet og leggen peker mot affeksjon av n. femoralis.
• Nedsatt sensibilitet under fotsålen peker mot affeksjon av n. tibialis

 

• I tillegg må de aktuelle funn tolkes i lys av den generelle oppfatningen av pasienten, forutgående funksjonsundersøkelse og resterende nevrologisk orienterende prøver.

Referanser

• Bahr R. Mæhlum S (2002): Idrettsskader. En illustrert guide til diagnostisering og behandling av skader i forbindelse med fysisk aktivitet. Oslo:Gazatte bok
• Brodal, Per. (2007): Sentralnervesystemet. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS
• Butler DS. (2006): The Sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup Publications
• Dahl HA, Rinvik E.(1999): Menneskets funksjonelle anatomi: med hovedvekt på bevegelsesapparatet. Oslo: Cappelen akademisk
• Downs MB, Laporte C. Conflicting dermatome maps: educational and clinical implications. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Jun;41(6):427-34. Epub 2011 May 31.
• Foerster O. THE DERMATOMES IN MAN. Brain (1933) 56 (1): 1-39.
• Gurdjian ES, Webster JE, Ostrowski AZ, Hardy WG, Lindner DW, Thomas LM. Herniated lumbar intervertebral discs — an analysis of 1176 operated cases. J Trauma. 1961 Mar;1:158-76.
• Haymaker W, Woodhall B (1953): Peripheral Nerve Injuries, Principles of Diagnosis. Amer Assn of Neurological Surgeons
• Head H.ON DISTURBANCES OF SENSATION WITH ESPECIAL REFERENCE TO THE PAIN OF VISCERAL DISEASE. Brain (1896) 19 (2-3): 153-276.
• Keegan JJ, Garrett FD. The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man.Anat Rec. 1948 Dec;102(4):409-37.
• Kerr RS, Cadoux-Hudson TA, Adams CB. The value of accurate clinical assessment in the surgical management of the lumbar disc protrusion. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988 Feb;51(2):169-73
• Knuttson, B. (1961).Comparative value of electromyographic, myelographic and clinical-neurological examinations in diagnosis of lumbar root compression syndrome. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum. 49. 1-135
• Lee MW, McPhee RW, Stringer MD. An evidence-based approach to human dermatomes. Clin Anat. 2008 Jul;21(5):363-73.
• Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
• McKinley M (2007): Human anatomy. Boston: McGraw-Hill Higher Education
• Nitta H, Tajima T, Sugiyama H, Moriyama A. Study on dermatomes by means of selective lumbar spinal nerve block. Spine (Phila Pa 1976). 1993 Oct 1;18(13):1782-6
• Ombregt L, Bisschop P, ter Veer HJ (2002): A system of ortopaedic medicine. 2. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone
• Solberg AS og Kirkesola G. (2007): Klinisk undersøkelse av ryggen 2. utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Standring S (2004): Gray’s Anatomy 39. edition: The Anatomical Basis of Clinical Practice, Text with Contiually Online Reference. Edinburgh: Churchill Livingstone
• Stewart JD (2000):Focal Peripheral Neuropathies. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
• Thompson, J.C. (2001): Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Philadelphia: Saunders
• Usunoff KG, Popratiloff A, Schmitt O, Wree A (2006): Functional Neuroanatomy of Pain. Berlin: Springer
• Weise MD, Garfin SR, Gelberman RH, Katz MM, Thorne RP. Lower-extremity sensibility testing in patients with herniated lumbar intervertebral discs. J Bone Joint Surg Am. 1985 Oct;67(8):1219-24.