Bodyexamination

Segmentell mobilitet øvre cervical i lateralfleksjon

Skrevet av manuellterapeut Are Blindheim

Test av passive leddutslag i columna er en integrert del av undersøkelsen og diagnostiseringen blant de som undersøker og behandler muskel skjelett lidelser. De manuelle teknikkene som brukes er flere og ofte avhengig av utdannelse og individuelle preferanser. Målet for alle er å avdekke endret funksjon i form av redusert eller økt bevegelse som kan forklare noe av bakgrunnen til pasientens plager eller smerter. Mange av disse teknikkene hevdes å være pålitelige i de ulike leirer når de utføres av en erfaren terapeut/undersøker. Det er pr. i dag lav bevisførsel for intertester reliablitet eller reproduserbarhet mens intratester reliabilitet scorer noe høyere, særlig i forhold til smerte (Hollerwöger, 2006; Jull et al., 1988; Mior et al., 1985; Solberg, 2002).

Indikasjon

Segmentelle mobilitetsprøver i øvre cervical er indisert som en del av nakkeundersøkelser hvor undersøker/ behandler vurderer å gjennomføre en segmentell, lokal behandling av de aktuelle leddforbindelsene. De segmentelle testene i øvre cervical er spesielt indisert ved mistanke om cervicogent betinget hodepine og nakkesmerter øvre cervical.

Utførelse

Segmentell mobilitets test øvre cervical i lateralfleksjon kan gjøres med pasienten sittende eller liggende på ryggen.

Pasienten sitter med hendene i fanget mest mulig avslappet. Terapeuten står bak og fatter om pasientens hode lateralt fra begge sider og palperer med en finger mot C1 tverrtagg slik at han samtidig er i kontakt med fremre nedre del av processus masteoideus og rommet i mellom. Terapeuten støtter pasientens hode mot egen kropp og beveger hodet i lateralfleksjon med omdreiningsaksen gjennom pasientens nese. Det er viktig at bevegelsen skjer mellom hode og nakke og ikke i lavere deler av cervicalcolumna. Det skal være en bevegelse av ”hodet på nakken”. Palpasjonsfinger registrerer bevegelse av tverrtaggen til atlas i forhold til occiput på begge sider. Det forventes at tverrtaggen kommer mot palpasjonsfingeren i concaviteten, den siden man lateralflekterer mot (Kaltenborn, 2009; Kaltenborn and Evjenth, 1989; Maitland et al., 2005; Solberg, 2002).

Pasienten i ryggleie med hodet litt utenfor enden av benken støttet mot terapeutens mage/kropp. Terapeuten fatter med hendene under hodet og palperer med en finger mot C1 tverrtagger bilateralt slik at han samtidig er i kontakt med fremre nedre processus masteoideus og rommet i mellom. Det gis et lite svakt trykk fra terapeutens kropp mot toppen av hodet for å stabilisere. Terapeuten beveger pasientens hode i lateralfleksjon med omdreiningsaksen gjennom pasientens nese. Utføres til begge sider fra midtstilling og palpasjonsfinger registrerer bevegelse av tverrtaggen til atlas i forhold til occiput på begge sider. Det forventes at tverrtaggen kommer mot palpasjonsfingeren i concaviteten, den siden man lateralflekterer mot (Kaltenborn, 2009; Kaltenborn and Evjenth, 1989; Maitland et al., 2005; Solberg, 2002)

Tolkning

Bevegelsen i et segment tolkes som hypomobilt, normalt eller hypermobilt.

Det er mange faktorer som kan være med å bestemme utfallet på en segmental test. Pasientens alder i forhold til vevets tidstypiske egenskaper, habituelle aktiviteter pasienten utfører i arbeid og fritid, sykdomstilstand, traumer, degenerative forandringer, kroppsbygning og anatomiske forhold. Terapeutens erfaring og systematikk har også betydning når de ulike funn skal tolkes i lys av nevnte faktorer (Kaltenborn, 2009; Kaltenborn and Evjenth, 1989; Maitland et al., 2005; Ombregt, 2002; Solberg, 2002). Hovedfokus for tolkning av testene er om det er avvik fra det man normalt forventer i form av hypo- eller hypermobilitet i leddet. Mobilitetsfunn kan graderes ulikt men prinsippene er de samme(Gonnella et al., 1982; Kaltenborn and Evjenth, 1989; Mior et al., 1985). Funn av økt mobilitet i øvre cervical kan være et alvorlig funn særlig mellom occiput og atlas. Da kan det skyldes anomalier eller skader på stabiliserende strukturer. Ved hypomobilitet kan dette skyldes forkortet muskulatur, bindevev, anomalier eller artrogene forhold (Kaale et al., 2008; Solberg, 2002; Torretti and Sengupta, 2007).

Anatomi og biomekanisk bakgrunn

Cervicalcolumna består av 7 virvler og 6 discus. Den støtter hodet og beskytter sentralnervesystemet og vaskulære strukturer. Hodet med de 2 konvekse occiput kondylene lateralt for foramen magnum hviler på atlas øvre konkave leddfasetter som i en krybbe. Bevegelse i occipitoatlantial leddet utgjør totalt 25 grader i fleksjon – ekstensjon. Involuntær bevegelse i leddet er totalt 5 grader rotasjon og lateralfleksjon, 2,5 grader til hver side. Bevegelsene stoppes av leddflatenes stilling og form samt de sterke kapselligament forbindelsene.

Atlas nedre leddfasetter er konvekse mot Axis sine to konvekse superiore fasetter på den laterale masse. Dens Axis artikulerer mot Atlas fremre bue dorsalt. Den holdes på plass dorsalt av ligamentum transversum som spenner fra mediale del av Atlas laterale masser og hindrer anterior translasjon av denne. Lateralt hindres Dens av ossøse begrensninger fra mediale del av Atlas laterale masser. Dette tillater stor axial rotasjon av Atlas- Axis og utgjør opptil 50% av cervicalcolumnas totale rotasjon. Ved rotasjon vil Atlas på ipsilateral side gli bakover og medialt og litt caudalt på Axis mens kontralateralt vil den gli frem, medialt og caudalt. Det skal også nevnes at ren axial rotasjon ikke forekommer da dette er koblet med lateral fleksjon til motsatt side og ekstensjon grunnet hodets axiale vekt og tyngdelinje. Fra Dens Axis superiore dorsale flate springer ligamentum alare bilateralt til occiputs base lateralt for foramen magnum og medialt for occiput kondylene. De hindrer videre rotasjon og sidebøy av occiputatlantoaxiale komplekset fra kontralateral side. Det er ingen mellomvirvelskive i forbindelsen mellom Atlas og occiput eller Atlas og Axis. Bevegelsen i øvre nakke utgjør en stor del av det totale bevegelsesutslag og kan derfor utsettes for unike skader.
Stabiliteten i cervical columna sikres av virvlenes form, fasettleddenes stilling, høyde og form på discus, ligamentforbindelser, leddkapsler og bløtdeler. Ventralt sikres stabiliteten av ligamentum longitudinale anterior og membrana atlanto occipitale og dorsalt av ligamentum longitudinale posterior som går over i membrana tectoria øverst dorsalt for ligamentum cruciforme. De bakre strukturer som utgjør pedicler, bueledd, lamina og spinoser stabiliseres av leddflatenes stilling, kapsel ligamenter, ligamentum flavum, ligamentum interspinale og ligamentum supraspinale.

Axis utgjør overgangen fra øvre cervical til resten av cervicalcolumna. Leddforbindelsen mellom Axis og 3. cervicale virvel skiller seg også litt fra de typiske cervicale virvlene. Her vender Axis nedre leddfasetter lateralt, caudalt og litt ventralt mens 3. cervical virvels øvre fasettledd vender cranialt dorsalt og medialt. Dette gjør at C2-3 segmentet oppfører seg forskjellig fra segmentene nedenfor ved koblet bevegelse. Når man axialt roterer nakken er lateralfleksjon normalt koblet til motsatt side her. I cervicale segmenter nedenfor er rotasjon koblet til samme side. Fasettleddene har en vinkel på ca. 45 grader til horisontalplanet i cervical columna midtre og nedre del.

Intervertebralleddene er salformet der inferiøre del er konkav i sagitalplanet og konveks i et plan gjennom fasettleddene mot uncovertebral leddsforbindelsen. De superiøre flatene på nedenforliggende virvel er konkave mellom procsessus uncinati. Dette tillater en vugging sagitalt rundt transversalaksen og sideveis i planet vinkelrett på fasettleddene. Ren bevegelse skjer i fleksjon ekstensjon og rotasjon vinkelrett på fasettleddene som står 45 grader på transversalplanet for virvlene. Dette er årsaken til at rotasjon axialt må være koblet med lateralfleksjon og vice versa(Bogduk and Mercer, 2000; Dahl and Rinvik, 1999; Dvorak and Panjabi, 1987; Standring, 2004; Kaale et al., 2008; Ombregt, 2002; Salem et al., 2013; Torretti and Sengupta, 2007; White and Panjabi, 1990).

Testenes vitenskapelige dokumentasjon

Segmentelle tester har i ulike studier blitt gjenstand for undersøkelse av reliabilitet og nytteverdi. Både inter- og intratester reliabilitet er undersøkt (Gonnella et al., 1982; Hollerwöger, 2006; Mior et al., 1985; van Trijffel et al., 2009).

I en oversiktsartikkel av Hollerwöger(2006) ble 15 studier inkludert som undersøkte reliabiliteten av manuelle tester for cervicale dysfunksjoner. Studiene hadde metodiske svakheter i form av ikke å ha en uavhengig standard referanse eller representativ studie populasjon. Styrken i studiene ligger i beskrivelse av utvelgelses kriterier og tolkning av resultater. Studienes evne til å oppdage cervical dysfunksjon basert på manuell vurdering ansees som tvilsom. For bedre å kunne oppdage segmental cervical dysfunksjon anbefales mer praktisk orienterte studiedesign med bruk av subjektive data for tolkning av segmental mobilitet og smerte. I tillegg bør det enes om en referansestandard bestående av minst 2 uavhengige prosedyrer. Eksempelvis funksjonell radiologi og blokader (Hollerwöger, 2006).

Lindahl og Kaltenborn(1969) publiserte en studie i den Svenske Läkartidningen der 10 norske lærere i manuellterapi undersøkte flere bevegelsessegmenter hos 4 personer. Intratester reliabilitet ble ikke vurdert. Kaltenborn testet subjektene før og etter de 9 andre lærerne. Kriteriet for nøyaktighet og konsistens blant deltagerne var enighet med Kaltenborns gradering av mobilitet. En gradert skala der 1 av 4 ble notert. 1- ingen mobilitet, 2- hypomobilitet, 3- normal mobilitet og 4- hypermobilitet. Mobiliteten ble testet mellom Atlas og Occiput, mellom 4 thoracale vertebrae og mellom L5-S1. Totalt graderte hver lærer 13 bevegelser. 4 av 10 hadde total enighet, 2 var uenig på en gradering hver og en 3. på 2 graderinger. De 3 siste var uenige på henholdsvis 4 og 5 graderinger. Totalt ble 111 gradert riktig mens det var 18 avvikelser og en ubestemmelig. Forfatterne angav resultatet som svært bra (remarkably good) (Gonnella et al., 1982; Kaltenborn and Lindahl, 1969).

I Gonella og medarbeidere(1982) sin studie ble det anvendt en 7 trinns gradering fra 0 til 6 på mobilitet ved undersøkelse av segmentene Th12 til S1. Grad 3 ble ansett som normal. Over 3 gikk mot hypermobilitet og under mot hypomobilitet. 5 forsøkspersoner ble valgt blant fysioterapistudenter der inklusjonskriteriet var tilnærmet lik kroppsbygning og ingen historie med ryggsmerter. 5 kvinner i alderen 22 til 27 år ble valgt ut. 5 mannlige terapeuter med klinisk erfaring på 20 år, to på 3 år hver og 2 med henholdsvis 4 og 5 års praksis deltok. Undersøkelsen ble utført 2 ganger på hvert subjekt med 13 dager imellom. Hver sesjon bestod av 2 vurderinger av hver forsøksperson hvorav den første ble utført med skjerming av terapeutens syn. Resultatet av forsøket viste at intratester reliabilitet var rimelig god eller akseptabel mens intertester reliabilitet var lav og inkonsistent. De foreslår blant annet for å forebygge mangel på reliabilitet at en terapeut utfører alle testene i en slik type studie (Gonnella et al., 1982).

Mior et. al (1985) gjorde en pilot studie der 62 personer mellom 22 og 30 år ble tilfeldig utvalgt fra studentpopulasjonen på Canadian Memorial Chiropractic College. Inklusjonskriteriet var ingen smertebegrensning i cervical mobilitet. 59 subjekter ble inkludert og undersøkt av 2 siste års studenter i tillegg til en observatør. Disse hadde på forhånd hatt 3 måneder med spesial instruksjon for å sikre konformitet i palpasjon og registrering. Undersøker hadde bind for øynene og fulgte observatørens instruksjon om å palpere atlas i forhold til occiput og axis på subjektene som lå på ryggen. Testen ble utført ved 2 ulike anledninger for lateral fleksjon og rotasjon. Rotasjon og lateral fleksjon ble testet med tanke på stoppfølelse. Registrering av bevegelse ble angitt enten som normal funn eller en fiksering av atlas. Begge undersøkere oppdaget en fiksering hos ca 20 % av testpersonene og normal funn hos 50-60 %. Kappa verdier for intratester reliabilitet hos undersøker 1 ble utregnet til 0,37 og hos den andre 0,52. Kappaverdi på intertesterreliabilitet endte på 0,15(Mior et al., 1985). Det er med andre ord sammenfall med lignende studier der intertester reliabilitet er lav mens intratester reliabiliteten er mer enn tilfeldig.

Jull og medarbeidere (1988) utførte en studie på 20 pasienter som oppsøkte en smerteklinikk på sykehus mellom 28. januar 1982 og 24. oktober 1984. Disse bestod av 7 menn og 13 kvinner. 14 pasienter hadde nakke og hodepineplager, 3 pasienter hadde cervicobrakialgi og 3 pasienter klaget bare over nakkesmerter. Alle hadde hatt kronisk smerte i minst 12 måneder. Disse ble delt i 2 grupper. Gruppe 1 fikk diagnostisk blokade og identifiserte symptomgivende fasettledd på 8 av disse. Deretter ble disse undersøkt mellom 1-4 uker etter blokade med manuelle teknikker. Disse bestod av posterior- anterior glidning av segmentet med skyv mot spinos og unilateralt mot bue i tillegg til passiv fleksjon-ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon. Gruppe 2 hadde 9 pasienter med ukjent diagnose. De ble først undersøkt av manuellterapeut om det var symptomatiske fasettledd eller ikke og på hvilket nivå før dette ble evaluert med diagnostisk blokade. Manuellterapeutene identifiserte alle 15 pasientene med symptomatiske fasettledd. Sensitivitet og spesifisitet i studien var 100 %. Konklusjon er at manuell diagnose fra en erfaren manuellterapuet er like nøyaktig som radiologisk diagnostisk blokkade i identifisering av symptomatisk fasettledd. Resultatene kan likevel ikke generaliseres før studier av intertester reliabilitet og manuelle teknikkers evne til å diagnostisere spinale syndromer foreligger (Jull et al., 1988).

Studien til Smedmark et. al (2000) viste at 2 fysioterapeuter med lik bakgrunn som manuellterapeuter kunne enes ganske bra om mobilitet i 3 cervicale segmenter og 1. ribbe. 61 pasienter, 15 menn og 46 kvinner, som oppsøkte en privat klinikk i Stockholm med uspesifikke nakkeplager ble spurt om å delta. De rangerte i alder fra 20 til 71 år og var alle arbeidsføre. Testene som ble utført var rotasjon til høyre i C1-2 sittende med fiksering av C2 og rotasjon av C1, lateralfleksjon til høyre i C2-3 ble utført i ryggleie passivt mot høyre, fleksjon og ekstensjon i C7-Th1 ble vurdert i sideleie der venstre hånd beveget nakken mens høyre hånd palperte segmentet. Spenst-springing på 1. ribbe høyre side i caudal ventral retning ble utført med pasienten i ryggleie. Nakke fikseres i fleksjon og rotert ned til Th1 med venstre arm. Mobiliteten ble angitt som redusert eller normal til økt. Enighet i prosent mellom terapeutene var på 77 %. Kappa koeffisienten varierte mellom 0,28 og 0,43 som ansees å være svak til moderat enighet. Årsaken til dette kan ha med at størrelsen på populasjonen var for liten. Terapeutene angav C1-2 segmentet som lettest å undersøke samtidig som det var mest samsvar. C2-3 segmentet var vanskeligere å vurdere og må sees i lyset av at det er et overgangssegment. Mest stivhet ble identifisert i C7-Th1 nivået (Smedmark et al., 2000).

Body Examination foreslår følgende tolkning av segmentell mobilitetstest øvre cervical i lateralfleksjon

  • Segmentell test av C0-C1 i lateralfleksjon vurderes til hypomobilitet, normal eller hypermobilitet.
  • Segmentelle tester av atlantooccipitalleddet må vurderes i lys av flere faktorer. Terapeutens erfaring, utdannelse og filosofi er noen, mens pasientens alder, kroppsbygning, yrke eller aktivitet, traumer, sykdomstilstand og anatomiske forhold kan påvirke utfallet av testene.
  • Som med alle tester mener vi at det er en samling av funn som til sist i lys av sykehistorie, funksjonsundersøkelse og supplerende undersøkelser som bestemmer utfall av resonnement og valg av tiltak.
  • En hypermobilitet i øvre cervical er et alvorlig funn, og pasienten bør henvises til videre utredning for ev. alvorlig patologi.
  • Standardisering av testprosedyrer med fokus på nøyaktighet er viktig for å ivareta intratester reliabilitet

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.