Bodyexamination

Segmentell mobilitet Atlas – Axis i rotasjon

Skrevet av manuellterapeut Are Blindheim

Test av passive leddutslag i columna er en integrert del av undersøkelsen og diagnostiseringen blant de som undersøker og behandler muskel- skjelett lidelser. De manuelle teknikkene som brukes er flere og ofte avhengig av utdannelse og individuelle preferanser. Målet for alle er å avdekke endret funksjon i form av redusert eller økt bevegelse som kan forklare noe av bakgrunnen til pasientens plager eller smerter. Mange av disse teknikkene hevdes å være pålitelige i de ulike leirer når de utføres av en erfaren terapeut/undersøker. Det er pr. i dag lav bevisførsel for intertester reliablitet eller reproduserbarhet, mens intratester reliabilitet scorer noe høyere, særlig i forhold til smerte (Hollerwöger, 2006; Jull et al., 1988; Mior et al., 1985; Solberg, 2002).

Indikasjon

Segmentelle mobilitetsprøver i øvre cervical er indisert som en del av nakkeundersøkelser hvor undersøker/ behandler vurderer å gjennomføre en segmentell, lokal behandling av de aktuelle leddforbindelsene. De segmentelle testene i øvre cervical er spesielt indisert ved mistanke om cervicogent betinget hodepine og nakkesmerter øvre cervical.

Utførelse

Pasienten sitter i en mest mulig avslappet stilling med hendene i fanget. Terapeuten står vendt mot siden av pasienten og støtter Axis ryggtagg i et pinsett-grep mellom 1. og 2. finger på bakre hånd. Fremre hånd griper bredt med spredte fingre opp på hodet og pekende mot parietal/occipital området med underarmen i vertikal posisjon. Fremre hånd roterer pasientens hode mot terapeuten samtidig som bakre hånd fikserer Axis´ ryggtagg. Bevegelsesutslag registreres når Axis begynner å røre på seg samtidig som stoppfølelsen vurderes. Motsatt side testes på samme måte (Solberg 2002; Maitland mfl. 2005).

Alternativ fatning med fremre hånd er med hypothenar langs buen på C1 og rotasjonsbevegelsen av C1 utføres av denne mot terapeuten (Smedmark, Wallin, og Arvidsson 2000). Med bakre hånd kan man også palpere med index finger på motsatt side av C2 spinos for å kjenne når denne starter å bevege seg (Kaltenborn og Evjenth 1989).

Tolkning

Bevegelsen i segmentet tolkes som hypomobilt, normalt eller hypermobilt.

Det er mange faktorer som kan være med å bestemme utfallet på en segmental test. Pasientens alder i forhold til vevets tidstypiske egenskaper, habituelle aktiviteter pasienten utfører i arbeid og fritid, sykdomstilstand, traumer, degenerative forandringer, kroppsbygning og anatomiske forhold. Terapeutens erfaring og systematikk har også betydning når de ulike funn skal tolkes i lys av nevnte faktorer (Solberg 2002; Ombregt 2002; Kaltenborn 2009; Maitland mfl. 2005). Hovedfokus for tolkning av testene er om det er avvik fra det man normalt forventer i form av hypo- eller hypermobilitet i leddet.

Mobilitetsfunn kan graderes ulikt men prinsippene er de samme(Gonnella, Paris og Kutner 1982; Mior mfl. 1985). Funn av økt mobilitet i øvre cervical kan være et alvorlig funn særlig mellom occiput og atlas. Da kan det skyldes anomalier eller skader på stabiliserende strukturer. Ved hypomobilitet kan dette skyldes forkortet muskulatur, bindevev, anomalier eller artrogene forhold(Torretti og Sengupta 2007; Solberg 2002; Kaale mfl. 2008).

Mobiliteten mellom atlas og axis kan, ved økende alder, øke relativt i rotasjon i forhold til resten av cervicalcolumna. Det antas at grunnen er mindre bruskslitasje og bikonvekse leddflater (Dvorák 1998; Castro mfl. 2000).

Anatomi og biomekanisk bakgrunn for test av atlas og axis i rotasjon

Cervicalcolumna består av 7 virvler og 6 discus. Den støtter hodet og beskytter sentralnervesystemet og vaskulære strukturer. Hodet med de 2 konvekse occiput kondylene lateralt for foramen magnum hviler på atlas øvre konkave leddfasetter som i en krybbe.

Atlas nedre leddfasetter er konvekse mot Axis sine to konvekse superiore fasetter på den laterale masse. Dens Axis artikulerer mot Atlas fremre bue dorsalt. Den holdes på plass dorsalt av ligamentum transversum som spenner fra mediale del av Atlas laterale masser og hindrer anterior translasjon av denne. Lateralt hindres Dens av ossøse begrensninger fra mediale del av Atlas laterale masser. Dette tillater stor axial rotasjon av Atlas- Axis og utgjør opptil 50% av cervicalcolumnas totale rotasjon. Ved rotasjon vil Atlas på ipsilateral side gli bakover og medialt og litt caudalt på Axis mens kontralateralt vil den gli frem, medialt og caudalt. Det skal også nevnes at ren axial rotasjon ikke forekommer da dette er koblet med lateral fleksjon til motsatt side og ekstensjon grunnet hodets axiale vekt og tyngdelinje. Fra Dens Axis superiore dorsale flate springer ligamentum alare bilateralt til occiputs base lateralt for foramen magnum og medialt for occiput kondylene. De hindrer videre rotasjon og sidebøy av occiputatlantoaxiale komplekset fra kontralateral side. Ligamentet på kontralateral side tvinnes litt mot dens bakre laterale flate og strammes slik mer jevnt og gradvis til under rotasjon. De stabiliserer sekundært Atlas mellom Axis og hodet. Det er ingen mellomvirvelskive i forbindelsen mellom Atlas og occiput eller Atlas og Axis. Da bevegelsen i øvre nakke utgjør så stor del av det totale bevegelsesutslag, kan strukturene her også utsettes for unike skader.

Stabiliteten i cervical columna sikres av virvlenes form, fasettleddenes stilling, høyde og form på discus, ligamentforbindelser, leddkapsler og bløtdeler. Ventralt sikres stabiliteten av ligamentum longitudinale anterior og membrana atlanto occipitale og dorsalt av ligamentum longitudinale posterior som går over i membrana tectoria øverst dorsalt for ligamentum cruciforme. De bakre strukturer som utgjør pedicler, bueledd, lamina og spinoser stabiliseres av leddflatenes stilling, kapselligamenter, ligamentum flavum, ligamentum interspinale og ligamentum supraspinale.

(Bogduk og Mercer 2000; Ombregt 2002; Torretti og Sengupta 2007; Kaale mfl. 2008; White og Panjabi 1990; Dvorak og Panjabi 1987; Dahl og Rinvik 1999; Salem mfl. 2013; Boszczyk, Littlewood og Putz 2012).

Testenes vitenskapelige dokumentasjon

Segmentelle tester har i ulike studier blitt gjenstand for undersøkelse av reliabilitet og nytteverdi. Både inter- og intratester reliabilitet er undersøkt (Mior mfl. 1985; Hollerwöger 2006; Gonnella, Paris og Kutner 1982; Emiel van Trijffel mfl. 2009). Studier som spesifikt har adressert C1-C2 i rotasjon med passivt utslag er få og har liten til moderat reliabilitet (E. van Trijffel mfl. 2005).

I en oversiktsartikkel av Hollerwöger(2006) ble 15 studier inkludert som undersøkte reliabiliteten av manuelle tester for cervicale dysfunksjoner. Studiene hadde metodiske svakheter i form av ikke å ha en uavhengig standardreferanse eller representativ studie- populasjon. Styrken i studiene ligger i beskrivelse av utvelgelseskriterier og tolkning av resultater. Studienes evne til å oppdage cervical dysfunksjon basert på manuell vurdering ansees som tvilsom. For bedre å kunne oppdage segmental cervical dysfunksjon anbefales mer praktisk orienterte studiedesign med bruk av subjektive data for tolkning av segmental mobilitet og smerte. I tillegg bør det enes om en referansestandard bestående av minst 2 uavhengige prosedyrer. Eksempelvis funksjonell radiologi og blokader (Hollerwöger 2006).

En annen systematisk oversikt fra van Trijffel et. al (2005) på intertester reliabilitet i vurdering av passiv segmental bevegelighet i cervical og lumbal inkluderte 19 studier. Av disse tilfredsstilte 2 studier kriteriet for intern og ekstern validitet. Av studiene som undersøkte rotasjon av C1 – C2 segmentet var studien til Smedmark et. al (2000) den eneste som også hadde liten til moderat reliabilitet. Undersøkelsen ble gjort med pasienten sittende (E. van Trijffel mfl. 2005; Smedmark, Wallin og Arvidsson 2000).

Lindahl og Kaltenborn(1969) publiserte en studie i den Svenske Läkartidningen der 10 norske lærere i manuellterapi undersøkte flere bevegelsessegmenter hos 4 personer. Intratester reliabilitet ble ikke vurdert. Kaltenborn testet subjektene før og etter de 9 andre lærerne. Kriteriet for nøyaktighet og konsistens blant deltagerne var enighet med Kaltenborns gradering av mobilitet. En gradert skala der en av 4 ble notert. 1- ingen mobilitet, 2- hypomobilitet, 3- normal mobilitet og 4- hypermobilitet. Mobiliteten ble testet mellom Atlas og occiput, mellom 4 thoracale vertebrae og mellom L5-S1. Totalt graderte hver lærer 13 bevegelser. 4 av 10 hadde total enighet, 2 var uenig på en gradering hver og en 3. på 2 graderinger. De 3 siste var uenige på henholdsvis 4 og 5 graderinger. Totalt ble 111 gradert riktig mens det var 18 avvikelser og en ubestemmelig. Forfatterne angav resultatet som svært bra (remarkably good) (Gonnella, Paris og Kutner 1982; Kaltenborn og Lindahl 1969).

I Gonella og medarbeidere(1982) sin studie ble det anvendt en 7 trinns gradering fra 0 til 6 på mobilitet ved undersøkelse av segmentene Th12 til S1. Grad 3 ble ansett som normal. Over 3 gikk mot hypermobilitet og under mot hypomobilitet. 5 forsøkspersoner ble valgt blant fysioterapistudenter der inklusjonskriteriet var tilnærmet lik kroppsbygning og ingen historie med ryggsmerter. 5 kvinner i alderen 22 til 27 år ble valgt ut. 5 mannlige terapeuter med klinisk erfaring på 20 år, to på 3 år hver og 2 med henholdsvis 4 og 5 års praksis deltok. Undersøkelsen ble utført 2 ganger på hvert subjekt med 13 dager i mellom. Hver sesjon bestod av 2 vurderinger av hver forsøksperson hvorav den første ble utført med skjerming av terapeutens syn. Resultatet av forsøket viste at intratester reliabilitet var rimelig god eller akseptabel mens intertester reliabilitet var lav og inkonsistent. De foreslår blant annet for å forebygge mangel på reliabilitet at en terapeut utfører alle testene i en slik type studie(Gonnella, Paris og Kutner 1982).

Mior et. al (1985) gjorde en pilot studie der 62 personer mellom 22 og 30 år ble tilfeldig utvalgt fra studentpopulasjonen på Canadian Memorial Chiropractic College. Inklusjonskriteriet var ingen smertebegrensning i cervical mobilitet. 59 subjekter ble inkludert og undersøkt av 2 siste års studenter i tillegg til en observatør. Disse hadde på forhånd hatt 3 måneder med spesial instruksjon for å sikre konformitet i palpasjon og registrering. Undersøker hadde bind for øynene og fulgte observatørens instruksjon om å palpere atlas i forhold til occiput og axis på subjektene som lå på ryggen. Testen ble utført ved 2 ulike anledninger for lateral fleksjon og rotasjon. Rotasjon og lateral fleksjon ble testet med tanke på stoppfølelse. Registrering av bevegelse ble angitt enten som normal funn eller en fiksering av atlas. Begge undersøkere oppdaget en fiksering hos ca 20 % av testpersonene og normal funn hos 50-60 %. Kappa verdier for intratester reliabilitet hos undersøker 1 ble utregnet til 0,37 og hos den andre 0,52. Kappaverdi på intertesterreliabilitet endte på 0,15 (Mior mfl. 1985). Det er med andre ord sammenfall med lignende studier der intertester reliabilitet er lav mens intratester reliabiliteten er mer enn tilfeldig.

Jull og medarbeidere(1988) utførte en studie på 20 pasienter som oppsøkte en smerteklinikk på sykehus mellom 28. januar 1982 og 24. oktober 1984. Disse bestod av 7 menn og 13 kvinner. 14 pasienter hadde nakke og hodepineplager, 3 pasienter hadde cervicobrakialgi og 3 pasienter klaget bare over nakkesmerter. Alle hadde hatt kronisk smerte i minst 12 måneder. Disse ble delt i 2 grupper. Gruppe 1 fikk diagnostisk blokade og identifiserte symptomgivende fasettledd på 8 av disse. Deretter ble disse undersøkt mellom 1-4 uker etter blokade med manuelle teknikker. Disse bestod av posterior- anterior glidning av segmentet med skyv mot spinos og unilateralt mot bue i tillegg til passiv fleksjon-ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon. Gruppe 2 hadde 9 pasienter med ukjent diagnose. De ble først undersøkt av manuellterapeut om det var symptomatiske fasettledd eller ikke og på hvilket nivå, før dette ble evaluert med diagnostisk blokade. Manuellterapeutene identifiserte alle 15 pasientene med symptomatiske fasettledd. Sensitivitet og spesifisitet i studien var 100 %. Konklusjon er at manuell diagnose fra en erfaren manuellterapuet er like nøyaktig som radiologisk diagnostisk blokkade i identifisering av symptomatisk fasettledd. Resultatene kan likevel ikke generaliseres før studier av intertester reliabilitet og manuelle teknikkers evne til å diagnostisere spinale syndromer foreligger (Jull, Bogduk og Marsland 1988).

Studien til Smedmark et. al (2000) viste at 2 fysioterapeuter med lik bakgrunn som manuellterapeuter kunne enes ganske bra om mobilitet i 3 cervicale segmenter og 1. ribbe. 61 pasienter, 15 menn og 46 kvinner, som oppsøkte en privat klinikk i Stockholm med uspesifikke nakkeplager ble spurt om å delta. De rangerte i alder fra 20 til 71 år og var alle arbeidsføre. Testene som ble utført var rotasjon til høyre i C1-2 sittende med fiksering av C2 og rotasjon av C1, lateralfleksjon til høyre i C2-3 ble utført i ryggleie passivt mot høyre, fleksjon og ekstensjon i C7-Th1 ble vurdert i sideleie der venstre hånd beveget nakken mens høyre hånd palperte segmentet. Spenst-springing på 1. ribbe høyre side i caudal ventral retning ble utført med pasienten i ryggleie. Nakke fikseres i fleksjon og rotert ned til Th1 med venstre arm. Mobiliteten ble angitt som redusert eller normal til økt. Enighet i prosent mellom terapeutene var på 77 %. Kappa koeffisienten varierte mellom 0,28 og 0,43 som ansees å være svak til moderat enighet. Årsaken til dette kan ha med at størrelsen på populasjonen var for liten. Terapeutene angav C1-2 segmentet som lettest å undersøke samtidig som det var mest samsvar. C2-3 segmentet var vanskeligere å vurdere og må sees i lyset av at det er et overgangssegment. Mest stivhet ble identifisert i C7-Th1 nivået (Smedmark, Wallin, og Arvidsson 2000).

Body Examination foreslår følgende tolkning av segmentell mobilitet mellom Axis og Atlas

  • Segmentell test av Atlas og Axis i rotasjon testes bilateralt og vurderes på begge sider til hypomobil, normal eller hypermobil.
  • Fleksjon rotasjonstest av cervical kan også benyttes i vurdering av bevegelsesutslag mellom Atlas og Axis, og er beskrevet her i Body Examination.
  • Segmentell test av Atlas og Axis må vurderes i lys av flere faktorer. Terapeutens erfaring, utdannelse og filosofi er noen, mens pasientens alder, kroppsbygning, yrke eller aktivitet, traumer, sykdomstilstand og anatomiske forhold kan påvirke utfallet av testen.
  • Som med alle tester mener vi at det er en samling av funn som til sist i lys av sykehistorie, funksjonsundersøkelse og supplerende undersøkelser som bestemmer utfall av resonnement og valg av tiltak.
  • Standardisering av testprosedyrer med fokus på nøyaktighet er viktig for å ivareta intratester reliabilitet

Referanser

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.