Bodyexamination

Lig. Alare stabilitetstest

Skrevet av manuellterapeut Are Blindheim

Stabiliteten i øvre cervicalcolumna eller det occipitoatlantoaxiale komplekset sikres av benete strukturer, membraner, leddkapsler og spesifikke ligamentære strukturer. Mistanke om skade på disse strukturene fordrer forsiktighet og nøyaktighet i håndtering. Traumer mot nakke og hode, inflammatoriske reumatiske tilstander, Downs syndrom og infektiøse tilstander i nasopharynx kan være risikofaktorer (Maida, Marcati og Sarubbo 2012; Reiter 1998; Solberg 2002; Puttlitz mfl. 2000; Weißkopf mfl. 2005).

Indikasjon

Segmentelle mobilitetsprøver i øvre cervical er indisert som en del av nakkeundersøkelser hvor undersøker⁄ behandler vurderer å gjennomføre en segmentell, lokal behandling av de aktuelle leddforbindelsene. De segmentelle testene i øvre cervical er spesielt indisert ved mistanke om cervicogent betinget hodepine og nakkesmerter øvre cervical.

Særlig ved mistanke om Dens⁄odontoid fraktur, som etter et traume mot hode eller nakken, er stabilitetstestene for øvre cervical collumna viktig. Ubehag ved testing posttraumatisk betraktes som et rødt flagg for manipulasjonsteknikker.

Utførelse

Pasienten sitter i en mest mulig avslappet stilling med hendene i fanget. Terapeuten står vendt mot siden av pasienten og støtter Axis ryggtagg i et grep mellom 1. og 2. finger på bakre hånd. Fremre hånd legges opp på hodet til pasienten. Fremre hånd lateralflekterer pasientens hode mot terapeuten samtidig som bakre hånd fikserer Axis ryggtagg. Bevegelse av C2 spinos skjer normalt straks mot terapeutens pekefinger fordi ligamentum Alare strammes og roterer Axis til den siden det lateralflekteres. Cook og Hegedus (2012) beskriver testen med lateralfleksjon bort fra terapeuten, med referanse til Kaale og medarbeidere (2008). Motsatt side testes på samme måte (Solberg 2002; Maitland mfl. 2005; Cook og Hegedus 2007).

Testen utføres også med pasienten i ryggleie med terapeuten stående ved hodeenden. Pasientens hode hviler i terapeutens hender samtidig som det palperes med en finger på hver hånd lateralt mot C2 spinosen. Terapeuten lateral flekterer hodet om en akse gjennom nesen og registrerer hvordan C2 spinos beveger seg mot finger motsatt side. Bevegelsen utføres til begge sider(Solberg 2002; Magee 2007).

Test av ligamentum Alare gjøres også indirekte gjennom test av rotasjon i C1–C2 segmentet, (beskrevet ellers i Body Examination) da ligamentet stopper bevegelsen ved ca. 38 grader rotasjon.  Da registreres bevegelse av C2 spinosen litt ut i bevegelsesutslaget og ikke umiddelbart. Dersom rotasjon over 30 grader utføres uten at det registreres bevegelse av denne indikerer det skade på ligamentum Alare på kontralateral side. Mistanken forsterkes dersom test i lateralfleksjon er positiv i samme retning (Magee 2007; Kaltenborn og Evjenth 1989).

 

Tolkning

Ved lateral fleksjon uten at C2 spinosen beveger seg mot palpasjonsfinger på motsatt side kan årsaken være Dens fraktur, fractur ved occipitalfestet for ligamentum alare, avulsjon eller ruptur av ligamentum alare på denne siden. Ved samtidig redusert lateral fleksjon kan det skyldes redusert rotasjon i C2–3 segmentet (Solberg 2002; Kaltenborn og Evjenth 1989; Aspinall 1990; Puttlitz mfl. 2000).

Hovedfokus for passive mobilitetstester er om det er avvik fra det man normalt forventer i form av hypo– eller hypermobilitet i leddet. Mobilitetsfunn kan graderes ulikt, men prinsippene er de samme (Gonnella, Paris og Kutner 1982; Mior mfl. 1985; Kaltenborn og Evjenth 1989). Funn av økt mobilitet i øvre cervical kan være et alvorlig funn særlig mellom occiput og atlas. Da kan det skyldes anomalier eller skader på stabiliserende strukturer. Ved hypomobilitet kan dette skyldes forkortet muskulatur, bindevev, anomalier eller artrogene forhold (Torretti og Sengupta 2007; Solberg 2002; Kaale mfl. 2008). Mobiliteten mellom Atlas og Axis kan relativt øke i forhold til resten av cervical columna i rotasjon ved økende alder, antatt på grunn av mindre bruskslitasje og bikonvekse leddflater (Dvorák 1998; Castro mfl. 2000).

Anvendelse av manuelle stabilitetstester i øvre cervicalcolumna utføres med lite kraft og baseres på pasienthistorikk og kliniske symptomer. Særlig ved mistanke om Dens⁄odontoid fraktur er dette viktig. Ubehag ved testing posttraumatisk betraktes som et rødt flagg for manipulasjonsteknikker. Supplerende radiologiske undersøkelser og henvisning videre anbefales ved usikre svar på testene. Det er også vist at erfarne terapeuter med videreutdanning innen manuell terapi eller tilsvarende, signifikant oftere oppdager oversett craniovertebral instabilitet enn mindre erfarne terapeuter uten aktuelle kvalifikasjoner. Da selv radiologiske undersøkelser er usikre står det klart at klinikere må ha en inngående kunnskap til skjelett og ligament anatomi i dette området for effektivt å kunne diagnostisere og ta vare på disse pasientene (Solberg 2002; Kaale mfl. 2008; Cook og Hegedus 2007; Osmotherly og Rivett 2011; Fisher, Sun og Dvorak 2001).

Anatomisk og biomekanisk bakgrunn

Cervicalcolumna består av syv virvler og seks disci. Den støtter hodet og beskytter sentralnervesystemet og vaskulære strukturer. Hodet med de to konvekse occiput kondylene lateralt for foramen magnum hviler på atlas øvre konkave leddfasetter som i en krybbe.

Atlas nedre leddfasetter er konvekse mot Axis sine to konvekse superiore fasetter på den laterale masse. Dens Axis artikulerer mot Atlas fremre bue dorsalt. Den holdes på plass dorsalt av ligamentum transversum som spenner fra mediale del av Atlas laterale masser og hindrer anterior translasjon av denne. Lateralt hindres Dens av ossøse begrensninger fra mediale del av Atlas laterale masser. Dette tillater stor axial rotasjon av Atlas– Axis og utgjør opptil 50% av cervicalcolumnas totale rotasjon. Ved rotasjon vil Atlas på ipsilateral side gli bakover og medialt og litt caudalt på Axis, mens kontralateralt vil den gli frem, medialt og caudalt. Det skal også nevnes at ren axial rotasjon ikke forekommer da dette er koblet med lateral fleksjon til motsatt side og ekstensjon grunnet hodets axiale vekt og tyngdelinje. Fra Dens Axis superiore dorsale flate springer ligamentum alare bilateralt til occiputs base lateralt for foramen magnum og medialt for occiput kondylene. De hindrer videre rotasjon og sidebøy av occiputatlantoaxiale komplekset fra kontralateral side. Ligamentet på kontralateral side tvinnes litt mot dens bakre laterale flate og strammes slik mer jevnt og gradvis til under rotasjon. De stabiliserer sekundært Atlas mellom Axis og hodet.  Det er ingen mellomvirvelskive i forbindelsen mellom Atlas og occiput eller Atlas og Axis. Da bevegelsen i øvre nakke utgjør så stor del av det totale bevegelsesutslag, kan strukturene her også utsettes for unike skader.

Stabiliteten i cervical columna sikres av virvlenes form, fasettleddenes stilling, høyde og form på discus, ligamentforbindelser, leddkapsler og bløtdeler. Ventralt sikres stabiliteten av ligamentum longitudinale anterior og membrana atlanto occipitale og dorsalt av ligamentum longitudinale posterior som går over i membrana tectoria øverst dorsalt for ligamentum cruciforme eller ligamentum transversum, ligamentum apicale og ligamentum alare. De bakre strukturer som utgjør pedicler, bueledd, lamina og spinoser stabiliseres av leddflatenes stilling, kapsel ligamenter, ligamentum flavum, ligamentum interspinale og ligamentum supraspinale.

(Bogduk og Mercer 2000; Ombregt 2002; Torretti og Sengupta 2007; Kaale mfl. 2008; White og Panjabi 1990; Dvorak og Panjabi 1987; Dahl og Rinvik 1999; Gray 2005; Salem mfl. 2013; Boszczyk, Littlewood, og Putz 2012; Fisher, Sun, og Dvorak 2001).

Testenes vitenskapelige dokumentasjon

Body Examination kan ikke finne systematiske oversikter eller reliabilitet og validitets studier som tar for seg klinisk test av alare ligamenter. Testen må basere seg på grundig anatomisk kunnskap og patoanatomisk kunnskap sammen med empirisk materiale fra klinikk. Selv radiologiske undersøkelser overser ligament instabiliteter og må derfor sees i sammenheng med klinikk(Aspinall 1990; Chaput mfl. 2011). Anvendelse av segmentelle passive tester har plass i vurderingen av hyper og hypomobilitet i cervicalcolumna.  Det er pr. i dag lav bevisførsel for intertester reliablitet eller reproduserbarhet, mens intratester reliabilitet scorer noe høyere, særlig i forhold til smerte (Solberg 2002; Hollerwöger 2006; Jull, Bogduk og Marsland 1988; Mior mfl. 1985).

I en oversiktsartikkel av Hollerwöger(2006) ble 15 studier inkludert som undersøkte reliabiliteten av manuelle tester for cervicale dysfunksjoner. Studiene hadde metodiske svakheter i form av ikke å ha en uavhengig standardreferanse eller representativ studiepopulasjon. Styrken i studiene ligger i beskrivelse av utvelgelseskriterier og tolkning av resultater. Studienes evne til å oppdage cervical dysfunksjon basert på manuell vurdering ansees som tvilsom. For bedre å kunne oppdage segmental cervical dysfunksjon anbefales mer praktisk orienterte studiedesign med bruk av subjektive data for tolkning av segmental mobilitet og smerte. I tillegg bør det enes om en referansestandard bestående av minst 2 uavhengige prosedyrer. Eksempelvis funksjonell radiologi og blokader(Hollerwöger 2006).

En annen systematisk oversikt fra van Trijffel et. al (2005) på intertester reliabilitet i vurdering av passiv segmental bevegelighet i cervical og lumbal inkluderte 19 studier. Av disse tilfredsstilte 2 studier kriteriet for intern og ekstern validitet. Av studiene som undersøkte rotasjon av C1 – C2 segmentet var studien til Smedmark et. al(2000) den eneste som også hadde liten til moderat reliabilitet. Undersøkelsen ble gjort i sittende(van Trijffel mfl. 2005; Smedmark, Wallin og Arvidsson 2000).

Mior et. al(1985) gjorde en pilotstudie der 62 personer mellom 22 og 30 år ble tilfeldig utvalgt fra studentpopulasjonen på Canadian Memorial Chiropractic College. Inklusjonskriteriet var ingen smertebegrensning i cervical mobilitet. 59 subjekter ble inkludert og undersøkt av 2 siste–års studenter i tillegg til en observatør. Disse hadde på forhånd hatt 3 måneder med spesialinstruksjon for å sikre konformitet i palpasjon og registrering. Undersøker hadde bind for øynene og fulgte observatørens instruksjon om å palpere atlas i forhold til occiput og axis på subjektene som lå på ryggen. Testen ble utført ved 2 ulike anledninger for lateral fleksjon og rotasjon. Rotasjon og lateral fleksjon ble testet med tanke på stoppfølelse. Registrering av bevegelse ble angitt enten som normal funn eller en fiksering av atlas. Begge undersøkere oppdaget en fiksering hos ca 20 % av testpersonene og normal funn hos 50–60 %. Kappa verdier for intratester reliabilitet hos undersøker 1 ble utregnet til 0,37 og hos den andre 0,52. Kappaverdi på intertesterreliabilitet endte på 0,15 (Mior mfl. 1985). Det er med andre ord sammenfall med lignende studier der intertester reliabilitet er lav, mens intratester reliabiliteten er mer enn tilfeldig.

Studien til Smedmark et. al(2000) viste at 2 fysioterapeuter med lik bakgrunn som manuellterapeuter kunne enes ganske bra om mobilitet i 3 cervicale segmenter og 1. ribbe. 61 pasienter, 15 menn og 46 kvinner som oppsøkte en privat klinikk i Stockholm med uspesifikke nakkeplager ble spurt om å delta. De rangerte i alder fra 20 til 71 år og var alle arbeidsføre. Testene som ble utført var rotasjon til høyre i C1–2 sittende med fiksering av C2, lateralfleksjon til høyre i C2–3 ble utført i ryggleie passivt mot høyre, fleksjon og ekstensjon i C7–Th1 ble vurdert i sideleie der venstre hånd beveget nakken, mens høyre hånd palperte segmentet. Spenst–springing på 1. ribbe høyre side i caudal ventral retning ble utført med pasienten i ryggleie. Nakke fikseres i fleksjon og rotert ned til Th1 med venstre arm. Mobiliteten ble angitt som redusert eller normal til økt.  Enighet i prosent mellom terapeutene var på 77 %. Kappa koeffisienten varierte mellom 0,28 og 0,43 som ansees å være svak til moderat enighet. Årsaken til dette kan ha med at størrelsen på populasjonen var for liten. Terapeutene angav C1–2 segmentet som lettest å undersøke samtidig som det var mest samsvar. C2–3 segmentet var vanskeligere å vurdere og må sees i lyset av at det er et overgangssegment. Mest stivhet ble identifisert i C7–th1 nivået (Smedmark, Wallin og Arvidsson 2000).

I en norsk studie av Kaale et. al (2008) ble passive kliniske vurderingsteknikker for å oppdage skade på ligament og membraner i øvre cervical sammenlignet med tegn på fysisk skade av disse på MRI. 92 pasienter med diagnosen Whiplash Assosiert Dysfunksjon type 2(WAD) og 30 pasienter uten diagnosen ble inkludert. Klinisk undersøkelse ble utført 2 uker før MRI av spesialist i manuellterapi. MRI var blindet for den kliniske undersøkelsen. Pasientene ble undersøkt sittende på stol med pannen hvilende mot terapeuten stående foran. Med passiv strekk av ligamenter og membraner gjennom passive bevegelsesutslag eller til muskelkontraksjon grunnet smerter ble mobilitet vurdert. En på forhånd bestemt gradering fra 0 til 3 der 0 angav normalt ligament og 3 uttalt abnormalitet ble anvendt. Samme gradering dannet grunnlag på MRI. I resultatene reflekterer hypermobilitet en abnormalitet. Kappa verdier med hensyn til alle 4 graderinger på 0,45–0,60 indikerte moderat enighet mellom klinikk og MRI. Ved å kombinere og vekte Kappaverdier økte disse til 0,70 for ligamenter og 0,90 for membraner som antyder god til svært god enighet. Det bemerkes at ved uenighet graderte kliniker strukturene signifikant lavere enn MRI. I studien konkluderer de med at klinisk undersøkelse av øvre cervicalcolumna kan oppdage dysfunksjon i ledd og at disse sammenfaller rimelig bra med MRI. Resultatet kan ha betydning for å forstå mekanismene bak og behandle pasienter med WAD. For å videre utvikle kliniske test prosedyrer må flere validitets og reliabilitets studier foretas(Kaale mfl. 2008).

Body Examination anbefaler følgende tolkning av test av Ligamentum Alare:

  • Stabilitetstesting av ligamentum alare vurderes til begge sider som positiv dersom C2 spinos ikke beveger seg mot palpasjonsfinger på motsatt side, som forventet. Det anvendes lite kraft for ikke å provosere og ytterligere forverre en alvorlig skade. Det bør utføres stabilitetstesting tidlig i undersøkelsen om hypermobilitet og ligamentskade mistenkes.
  • Som med alle tester mener vi at det er en samling av funn som til sist, i lys av sykehistorie, funksjonsundersøkelse og supplerende undersøkelser, bestemmer utfall av resonnement og valg av tiltak.
  • Standardisering av testprosedyrer med fokus på nøyaktighet er viktig for å ivareta intratester reliabilitet og pasientens sikkerhet ved mistanke om hypermobilitet og skade på stabiliserende strukturer i det occiputatlantoaxiale komplekset.

Referanser

 

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.