Skrevet av manuellterapeut Audun Smeby Lorentsen

James Cyriax (1904-1985) blir gjerne kreditert som den første som samlet og systematiserte de isometriske testene for ulike deler av kroppen og gjorde disse testene til en del av den kliniske undersøkelsen innen nerve-muskel-skjelettsystemet (Gross et al., 2002). En ytterligere systematisering er i senere tid gjort av Kaltenborn, Maitland og flere andre. Tradisjonelt benyttes isometriske tester for å differensiere tilstander der man mistenker muskel- / senepatologi og / eller ønsker å skille mellom patologi i kontraktile og ikke-kontraktile strukturer (Neumann, 2002; Ombregt, 2002; Kaltenborn, 2011).

Indikasjon

Isometrisk albuefleksjon er en del av «den klassiske ortopediske funksjons- undersøkelsen» og bør inkluderes i all undersøkelse av pasienter hvor albuen misstenkes å være årsaken til pasientens plager. Siden m. Biceps brachii også beveger over skulderleddet, og kan afiseres der, bør testen også utføres ved skulderundersøkelser. Det foreligger lite forskning på de isometriske albuetestene, så denne anbefalingen bygger på klinisk tradisjon.

Utførelse

Klinikeren utfører testen i stående stilling ved siden av pasienten.

Variant #1: Pasienten holder albuen flektert i 90 grader og i midtstilling mellom supinasjon og pronasjon. Pasienten instrueres i å holde stillingen mens klinikeren gir et økende press i ekstensjonsretning og sørger for at pasienten ikke beveger underam eller overarm. Pasienten angir ev. smerte under utførelsen og tester merker seg ev. nedsatt kraft sammenlignet med motsatt side.

Variant # 2: Testen utføres med supinert albueledd. Dette gir teoretisk sett mer stress av M. Biceps Brachii med tilhørende sene og gir mindre gunstig angrepsvinkel for M. Brachioradialis. M. Brachialis er upåvirket av supinasjon og pronasjon, siden den fester på Ulna, og ikke Radius som Biceps og Brachioradialis. Denne varianten av Isometrisk albuefleksjon er den som ofte foreslås hvis kun 1 variant velges (Ombregt, 2002; Magee, 2007).

Variant # 3: Testen utføres med pronert albueledd. Dette gir teoretisk sett mer stress av M. Brachioradialis, M. pronator teres og gir mindre gunstig angrepsvinkel for M. Biceps Brachii.

Variant # 4: Testen utføres med ca. 5 grader supinasjon i ca. 60 graders fleksjon. Dette gir best angrepsvinkel for M. Brachialis og noe mindre kraftdistribusjon til M. Biceps Brachii og M. Brachioradialis.

Variant # 5: Testen utføres med ca. 10 graders fleksjon for å differensiere mellom M. Brachioradialis og M. Brachialis; M. Brachioradialis får her mindre kraft distribuert til seg rent biomekanisk.

Disse testvariantene er foreslått for best mulig å kunne skille synergistene i albuefleksjon. I tillegg vil det være nyttig å utføre isometrisk test av supinasjon og pronasjon for bedre å kunne skille synergistene i fleksjon. Det er viktig å merke seg at ved denne typen testing vil pasientens smertesvar være mer eller mindre intenst, og ev. kraftsvikt vil være større eller mindre, ikke absolutt.

Kaltenborn (2011) fremhever 3 metoder for å skille synergister:
1: Å testes musklenes sekundære funksjoner i samme ledd
2: Å teste musklenes sekundære funksjoner i tilstøtende ledd
3: Å teste musklene ved hjelp av “resiprok inhibisjon”. Dette gjøres ved å innta en stilling hvor musklenes antagonister i en funksjon aktiveres, for på denne måten å hindre at muskelen aktiveres. Et eksempel på dette er å innta pronert stilling ved testing av isometrisk fleksjon. Dette inhiberer Biceps brachii, siden den fungerer både som en supinator og fleksor, og ikke kan aktiveres som “kun fleksor” men alltid vil supinere samtidig som den flekterer i albuen.

Forslagene bygger på disse prinsippene, klinisk tradisjon og fagbøkene til Kendall og medarbeidere (1993) og Neumann (2002).

Tolkning

Isometrisk albuefleksjon tester M. Biceps Brachii, M. Brachialis, M. Brachioradialis og M. Pronator Teres med de respektive sener og muskel-seneoverganger. Reproduksjon av aktuell smerte med eller uten nedsatt kraft anses som positiv isometrisk test av albuens fleksorer.

Det forutsettes at cervical- og thoracalcolumna samt fingre og håndledd er screenet ut før man konsentrerer seg om isometriske tester av albuen. Samtlige av disse områdene kan presentere med smerter i albueregionen. Til en grundig undersøkelse av albueregionen hører spesielt en god screening av skulder og håndledd med. Før isometriske tester foretas, bør man ha gjennomført aktive og passive prøver. Spesielle prøver, nevrologisk orienterende prøver og ortopediske tester bør inkluderes i albueundersøkelsen.

Generelt om isometrisk testing

“Isometrisk” er sammensatt av “iso” som betyr “lik” eller “samme” og “metrisk” som henviser til lengde i det metriske systemet. Ergo “lik lengde”. Det finnes flere utgangsposisjoner å utføre de isometriske testene i. Felles for utførelsen av de isometriske testene er at det leddet eller den ekstremiteten man ønsker å teste, skal holdes i samme posisjon gjennom hele testen. Isometriske tester er ikke styrketester, men kan slik Solberg (2002) utfører disse, benyttes som en innledning til styrketestene for å spare tid under undersøkelsen.

Teorigrunnlaget for isometriske tester beskriver at patologi i en muskel- og eller sene oppdages enklest ved å gjennomføre en isometrisk kontraksjon i den eller de spesifikke strukturene man evaluerer (Ombregt, 2002; Kaltenborn, 2011).

Tradisjonelt vurderes isometriske tester ut fra smertesvar og muskelstyrken samtidig. Smerter, men god kraft peker mot en mindre muskelskade, tendinitt eller tendinose, mens smerter og nedsatt kraft peker mot partiell ruptur. Nedsatt kraft, men uten smerter peker mot totalruptur eller nevrologisk årsak til pasientens plager (Ombregt et al. 2002).

Det er pasienten aktuell smerte som gir positiv test. En isometrisk kontraksjon skal hos en frisk pasient ikke produsere smerter. Dersom pasienten opplever smerte andre steder enn ved aktuell lokalisasjon bør dette undersøkes nærmere og den isometriske testen anses sm negativ.

En metodisk god (men kvantitativt liten) studie undersøkte Cyriax sin klassifiseringsmetodikk (selective tension testing) for å vurdere intra- og intertesterreliabiliteten (Hayes and Petersen, 2003). Studien tok primært for seg kne- og skulder, men viser et av problemene med både isometriske tester og styrketester; nemlig at klassifiseringsmetodikken etter utført test er for dårlig.

En studie undersøkte partiellrupturer i hamstrings, treningsinduserte sådanne (Franklin et al., 1996). De fant ikke at partiellrupturer var smertefulle og hadde nedsatt kraft slik tradisjonell isometrisk testing ad modum Cyriax foreslår. Forfatterne av denne studien stilte derfor spørsmål ved isometrisk testing og dens verdi som (eneste) diagnostiske kriterium. En svakhet ved studien er at den er relativt liten og at det ikke er gjort tilsvarende forsøk på å reprodusere disse funnene i senere tid. Den understreker et viktig poeng: at de fleste musklene som man kan teste isometrisk har fiberretninger avhengig av pasientens bruk av musklene og aller viktigst at musklene jobber sammen i synergier.

Utover denne forskningen har vi ikke funnet relevante studier på området. Den videre tolkningen baserer seg derfor på verkene til Kaltenborn (2011), Kapandji (2007), Neumann (2002), Solberg (2002) og Gross og medarbeidere (2002), med flere.

Ved isometrisk testing må man se hen til årsak- virkningsforholdet ved bløtdelspatologi samt forklaringsmekanismer på isometrisk testing. Basert på den evidensen som finnes i dag, anbefales det at man benytter aktuell smerte hos pasienten og kraft sammenlignet med kontralateral side som eneste kriterier for om en isometrisk test er positiv eller negativ. Teoretikere har tidligere forsøkt å gradere ytterligere, uten særlig hell.

Forklaringsmekanismen bak smerteprovokasjonen ved isometriske tester er at tensjons-krefter gir størst provokasjon av kontraktile strukturer, spesielt om man utfører testene i leddets aktuelle hvilestilling (Kaltenborn, 2011). Med andre ord vil kontraksjoner i en stilling der aktuelt passive ledd-strukturer er “avslappet” gi størst stress på muskler, periost og senevev. Ser man strengt biomekanisk på det, er det slik at en isometrisk kontraksjon vil føre til økt leddtrykk og endret respons i leddkapsel og periartikulære passive strukturer (Neumann, 2002). Dersom det foreligger en inflammatorisk prosess vil oftest flere strukturer være involvert samtidig, og smerteopplevelsen kan utløses ved ulike typer stimuli (ibid.) Ved ledd-destruksjon, inflammasjoner intrakapsulært og corpus librum eller tilsvarende patologi kan isometriske tester grunnet trykkøkningen i leddet gi falsk positivt svar (Ibid.). De (få) studiene som ligger til grunn for en del av den isometriske forståelsesmodellen er i stor grad basert på symptomfrie subjekter påført eksperimentell smerte, som i sin natur nødvendigvis ikke er identisk med de pasientene vi har i klinisk praksis med langvarige albuesmerter som igjen kan føre til perifer og sentral sensitivisering med mer.

Videre er det et spørsmål om man selektivt kan teste for å skille mellom patologi i muskel, sene eller periost, samt leddkapsel uten å benytte billeddiagnostiske modaliteter, og/ eller diagnostiske blokader. Enkelt forklart er det slik at et drag i en muskel nødvendigvis må gi krefter som virker på senen samt innfestningen på periost. Drag i periost vil nødvendigvis måtte gi kjemiske og proprioseptive endringer som kan aktivere responser i nærliggende leddkapsel og nevrogent vev (Neumann, 2002). Spesielt nevnes albueleddet i teoretiske fremstillinger siden det er svært tett med mekanoreseptorer i leddkapselen og i ligamentene rundt albueleddet, herunder Golgiorganer, Ruffinilegemer, Merkelske skiver, Pacinilegemer og frie nerveendinger (Ibid.).

Ligamentforsterkningene i albuens leddkapsel strammes som følger:

Gjengitt etter Neumann (2002).

Ligamentene vil ikke strammes i stor grad, og det forventes lite smerteprovokasjon fra disse passive strukturene ved isometrisk test. Unntaket er ved alvorlig patologi, der sensitivisering av strukturene vil kunne gi smertesvar selv ved lett bevegelse. Irritasjon synovialt og corpus librum kan gi smertesvar ved samtlige isometriske tester på grunn av trykkøkningen som skjer intrakapsulært (ibid.).

Empirisk er det likevel slik at isometrisk testing har en berettiget plass i klinikken. Som med mange andre kliniske tester er det lav inter- og intratesterreliabilitet på de isometriske testene, men den lille forskningen som er gjort viser at informasjonen fra de isometriske testene øker med klinikerens kompetanse (Gross et al, 2002). Som supplement til øvrige kliniske tester vil de isometriske testene – om riktig utført – kunne gi verdifull informasjon om lokalisasjon og provokasjon av aktuelle smerter hos pasienten.

Frem til det foreligger forskning som tilsier annet, anbefales det at man foretar isometrisk testing etter at aktive og passive tester er foretatt, sammen med nevrologisk orienterende prøver og spesielle prøver. Dersom det ikke foreligger smerter ved de klassiske leddtestene, og man har smerteprovokasjon av aktuell smerte ved isometriske tester er det økt sannsynlighet for at det er myofascielt opphav til pasientens aktuelle smerter. Man kan ikke uten videre skille patologi i ligamenter, muskel-seneoverganger eller muskelbuker.

Det er svært få muskler i kroppen – kanskje med unntak av noen ytterst få som M. tensor tympani – som arbeider alene. De fleste muskler arbeider synergisk og nyere EMG-analyser viser at det sannsynligvis er mindre hensiktsmessig å skille enkeltmuskler ut for seg selv og at man heller må undersøke synergiene. Slik er det også i albueleddet. I klinisk tradisjon og for å veilede behandlingen kan det likevel være hensiktsmessig å skille synergistene som godt som mulig.

Nerveskader som gir nedsatt innervasjon til musklene som testes kan gi nedsatt kraft, men vil ikke gi smerter under isometrisk test (Ombregt, 2002; Kaltenborn, 2011). En lesjon som gir nedsatt kraft kan enten være lokalisert til nerveroten, Plexus eller til den perifere nerven. En god anamnese, testing av tilstøtende strukturer som nakken og skulderbuen og nevrologisk orienterende prøver, kan være nyttig i den videre differensieringen hvis en nerveskade mistenkes å være årsaken til nedsatt kraft ved isometrisk testing.

Generelt kan svar fra en isometrisk test av albuen tolkes som gjengitt i tabell fra Gross og medarbeidere, 2002:

Tolkning av isometriske tester i fleksjon

Ved å gjennomføre alle fem varianter i fleksjon og supplere med isometrisk test av supinasjon og pronasjon kan det i enkelte tilfeller skilles mellom patologi i de ulike albuefleksorene. EMG-studier av lav kvalitet har trukket dette i tvil, men pr. i dag er det kun ultralyd som kan skille sene- muskelpatologi i disse musklene / senene med stor grad av nøyaktighet. For de terapeutene som ikke har tilgang til ultralyd eller som kan henvise videre til billeddiagnostikk som MR eller ultralyd, kan testene likevel gi nyttig informasjon. I forhold til intrakapsulært trykk er dette i følge Neumann (2002) lavest i 80-85 graders fleksjon og skulle dermed i størst grad utelukke artrogene strukturer og i større grad gi stress av de myofascielle kontraktile strukturer.

Man skal ha med seg følgende tabell i forhold til hvilke muskler som yter størst moment i fleksjon – også under isometrisk testing av albuens fleksorer (etter Neumann, 2002):

Tabellen er uttrykk for et typisk internt forhold mellom muskelbukene. Maksimal kraftutvikling er angitt i kontraksjonskraft pr. flateenhet.

Body Examination foreslår følgende tolkning av isometrisk albuefleksjon

• Provokasjon av pasientens aktuelle smerter men god styrke peker mot en liten lesjon i muskel, sene, muskelseneovergang eller entesen i en eller flere av albuefleksorene.
• Provokasjon av pasientens aktuelle smerte og nedsatt kraft peker mot partiellruptur i muskel, sene, muskelseneovergang eller entesen i en eller flere av albuefleksorene.
• Smertefri nedsatt kraft peker mot totalruptur av en eller flere av albuefleksorene eller nerveaffeksjon i N. musculocutaneus, Radialis eller medianus, eller nerverøttene som forsyner disse, C5, C6 eller C7.
• Det foreligger lite forskning om isometrisk testing. Likevel viser en lang klinisk tradisjon at isometriske tester har sin berettigede plass i undersøkelse av bevegelsesapparatet. Det er derimot viktig å se Isometrisk test av albuefleksjon i lys av en grundig anamnese og øvrige funn i den kliniske undersøkelsen.

Referanser

• Franklin ME, Conner-Kerr T, Chamness M, Chenier TC, Kelly RR, Hodge T. Assessment of exercise-induced minor muscle lesions: the accuracy of Cyriax’s diagnosis by selective tension paradigm. J Orthop Sports Phys Ther. 1996 Sep;24(3):122-9.
• Gross J, Fetto J, Rosen E. (2009): Musculoskeletal Examination. Chichester: Wiley-Blackwell
• Hayes KW, Petersen CM. Reliability of classifications derived from Cyriax’s resisted testing in subjects with painful shoulders and knees. J Orthop Sports Phys Ther. 2003 May;33(5):235-46.
• Kaltenborn FM (2011): Manual Mobilization of the Joints – The Extremities 7th Edition. Oslo: Norli
• Kapanji IA (2007): Physiology of the joints. Vol 1: The upper limb. Curchill Livingstone.
• Kendall FP, McCreary EK, Provance PG (1993). Muscles testing and function. 4th ed. Baltimore Williams & Wilkins
• Neumann DA. (2002). Kinesology of the musculoskeletal system. St. Louis: Mosby inc.
• Ombregt L, Bisschop P, ter Veer HJ (2002): A system of ortopaedic medicine. 2. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone
• Solberg AS (2002): Klinisk undersøkelse av nakke- skulder. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS