Bodyexamination

Cervical fleksjon-rotasjonstest

Skrevet av manuellterapeut Are Blindheim

Testen er trolig først beskrevet av legen Jiri Dvorak i boken Manual Medicine fra 1984 sammen med V. Dvorak og W. Schneider. Denne er ikke å oppdrive via databaser, men hans artikkel i Spine fra 1998 beskriver testen sittende med full fleksjon i cervicalcolumna med rotasjon til hver side i denne posisjonen. Han postulerer at testen på denne måten primært tester C1-2 segmentet (Dvorák, 1998, 1984).

Indikasjon

Fleksjon-rotasjonstest er indisert ved nakkesmerter hvor smertene er lokalisert suboccipitalt/ øvre cervical og ved undersøkelse av pasienter med hodepine.

Utførelse

Pasienten ligger avslappet på rygg med hendene på magen. Terapeuten står ved hodeenden og flekterer passivt pasientens nakke til ytterstilling. Hodet kan da hviles mot terapeutens mage/ bryst. Fra denne posisjonen roteres hodet passivt til ytterstilling begge sider innenfor komfortabel grense. Utslag, motstand og eventuelt smertesvar registreres. Terapeuten vurderer utslag og motstand i bevegelsen (Hall and Robinson, 2004).

Tolkning

Normalutslag i Cervical fleksjon-rotasjonstest (FRT) har i snitt vist å ligge på 44 grader rotasjon. En reduksjon på 10 grader eller et utslag på kun 32 grader til en side innebærer positiv test for dysfunksjon i C1-2 (Amiri et al., 2003; Cook and Hegedus, 2012, 2007; Ogince et al., 2007).

Cervical fleksjon-rotasjons test (FRT) blir brukt til å identifisere dysfunksjon i C1-C2 segmentet øvre cervicalcolumna med tanke på reduksjon i bevegelsesutslag og smertesvar. Denne har vist lovende resultater i forhold til å skille cervicogen hodepine fra migrene, andre former for hodepine og asymptomatiske individer når opprinnelse er fra C1-2 segmentet (Hall and Robinson, 2004; Hall et al., 2008, 2010a, 2010c). Aktive og Passive prøver for bevegelse i cervicalcolumna skiller ikke så godt mellom øvre og nedre cervicalcolumna (Dvorák, 1998). Dermed er det viktig med verktøy som lettere identifiserer dysfunksjon i øvre cervical columna og i dette tilfellet C1-2 segmentet. Fordel med testen er også at det stilles mindre krav til terapeutens ferdighet i spesifikk leddtesting.

Anatomi og biomekanisk bakgrunn

Bakgrunnen for at hodepine kan komme fra C1-2 segmentet finner man i den anatomiske forbindelsen til den trigemino cervicale kjerne (Hall et al., 2008). Smertens vei med opphav i nakken til hodet kan forklares med referert smerte via dette området i sentralnervesystemet. Disse kjernene går ned til nivå C3-4 og er i nær forbindelse funksjonelt og anatomisk med den dorsale grå substans her. Dermed kan i teorien alle afferenter fra nivåene C0 til C3 bli oppfattet som smerte i hodet grunnet konvergens (Bogduk and Govind, 2009). Biomekanisk maksimal passiv fleksjon cervicalt gi en oppstramming av ligamentære strukturer i cervicalcolumna fra C2 og nedover. Dette tenkes å dirigere mesteparten av rotasjonsutslaget til C1-2 segmentet ved maksimal passiv fleksjon av cervicalcolumna (Dvorák, 1998). Grunnet fasettleddenes stilling og Dens Axis faste posisjon med ligamentær og ossøs stabilisering mot fremre bue av Atlas, vil rotasjon i atlantoaxial leddet være det signifikante utslaget (Standring, 2005; Nordin and Frankel, 2001; White and Panjabi, 1990). Rotasjon mellom Atlas og Axis har også vist seg å være lite påvirket av biostatiske og holdningsmessige forhold i cervicalcolumna. På denne måten kan C1-2 testes spesifikt ved å utelukke mest mulig av rotasjon i nakken ellers (Hall et al., 2008).

Testens vitenskapelige dokumentasjon

Hall og Robinson(2004) sammenlignet mobilitet ved FRT hos en gruppe asymptomatiske personer med en gruppe som hadde cervicogen hodepine. Alle ble initialt også testet med aktive cervicale utslag i kardinale plan målt med CROM(cervical range of motion device). 20 kvinner og 8 menn med cervicogen hodepine etter inklusjonskriterier ble matchet med en tilsvarende asymptomatisk gruppe. 2 erfarne manuellterapeuter utførte målinger av aktiv cervical bevegelighet og FRT. I tillegg ble en av undersøkerne bedt om å foreta en segmental test med tanke på hvor hodepine-symptomene kom fra. Begge var blindet for personenes gruppetilhørighet og hverandres målinger. De ble bedt om å angi motstand til og retning på restriksjon for bevegelse like etter FRT. Anslag og tolkning av testen ble basert på utslag, smerte provokasjon og motstand mot bevegelse under testen. Terapeutene anslo at 24 av subjektene hadde C1-2 som det primærere symptomatiske bevegelses segment. I tillegg hadde alle disse en positiv FRT. Hos de resterende 4 ble det anslått at dominerende symptomatisk segment var C2-3. Disse hadde alle negativ FRT. Studien viste ingen forskjell i utslag på aktive bevegelsesutslag mellom asymptomatiske personer og de med cervicogen hodepine. FRT derimot var positiv med signifikant redusert bevegelighet hos alle subjekter med antatt dysfunksjon i C1-2 segmentet og cervicogen hodepine. I denne studien hadde FRT en sensitivitet på 86 % og spesifisitet på 100 % (Hall and Robinson, 2004).

Tagasaki et al(2011) synliggjorde at C1-2 segmentet påvirkes ubetydelig og tar ut ca 50 % av cervical rotasjon mens det nedenfor C2 er markert restriksjon ved FRT. I denne studien ble FRT målt med magnetisk resonans (MR). 19 kvinnelige asymptomatiske forsøkspersoner med gjennomsnittsalder på 22.2 år fra et utvalg på 45 ble evaluert i en 0.2-T horizontal åpen MRI enhet. I forsøket ble det målt maksimal rotasjon til begge sider med nakken i nøytral posisjon og i sluttstilling for fleksjon. Utslaget av vertebral rotasjon ble målt for hvert nivå fra occiput til C4. Målsetting med studien var todelt. Reliabilitet i måling av øvre cervical segmental bevegelighet og utforske innholds validitet i testen. Validiteten ble støttet av resultatet slik det er foreslått av Dvorak(1998) som en test som hovedsakelig styrer rotasjon til Atlanto-Axial leddet. C1-2 segmentet bidro med 73,5 % av den totale rotasjon i nakkens flekterte posisjon og 51,9% i nøytralstilling (Takasaki et al., 2011). Dette støtter validiteten for at testen måler hovedsakelig rotasjon i C1-2 segmentet. Det ble valgt at å gjøre målingene 2 ganger og gjennomsnittsverdien av disse ble brukt for sterkere repeterbarhet-reliabilitet med ICC > 0.8.

De fleste studier som er gjort på FRT dreier seg om testens evne til å identifisere C1-2 dysfunksjon og cervicogen hodepine. Ogince et al(2007) viste at testen hadde en sensitivitet på 91% og spesifisitet på 90% med en diagnostisk nøyaktighet på 91% med P<0.001 i differensial diagnostisering av cervicogenhodepine og C1-2 dysfunksjon i forhold til migrenepasienter med aura og en asymptomatisk kontrollgruppe. Studien ble gjort på en gruppe med 23 pasienter med cervigogen hodepine, 12 pasienter med migrene med aura og en kontrollgruppe med 23 asymptomatiske. Dette ble gjort i et singel blindt sammenlignende gruppe design (Ogince et al., 2007). Metoden var basert på Hall og Robinson (2004) sin studie på FRT. I del en av studien identifiserte en erfaren manuellterapeut, som ikke skulle utføre FRT, segmental dysfunksjon i C1-2 hos cervicogen hodepine gruppen før disse deltok i steg 2 med FRT. 2 erfarne manuellterapeuter målte utslag på FRT og vurderte om testen var positiv eller ei, blindet for gruppetilhørighet og hverandres målinger.

Hall et al(2010) kunne i sin studie vise at lavere nivåer med cervical fasettledds smerte(CFS) ikke hadde påvirkning på FRT. En enkelt blindet gruppedesign sammenlignet cervicogene hodepinepasienter med en gruppe der fasettleddsmerte fra lavere nivåer dominerte. De inkluderte 12 i hver gruppe på grunnlag av utregning for tilstrekkelig statistisk styrke. Etter utvelgelse av gruppene for gitte kriterier ble FRT gjennomført en gang. Testen hadde en sensitivitet på 75 % og en spesifisitet på 100 % for å identifisere cervicogen hodepinepasienter fra CFS i nakken nedenfor C2 (Hall et al., 2010a). Dermed er FRT sin evne til å skille ut de med restriksjon i C1-2 fra lavere nivåers dysfunksjon og smertepåvirkning i tråd med tilsvarende studier på FRT.

Det er vist lang tids stabilitet i målinger av utslag ved FRT hos cervicogen hodepinepasienter(Hall et al., 2010b). Minste målte endring i utslag må overstige 7 grader rotasjon for å være sikker på at tiltak har hatt effekt. Dette ble undersøkt med målinger på cervicogen hodepinepasienter over flere dager. 15 av disse ble målt med FRT på hodepinefrie dager etter baseline for 2, 4 og 14 dager. ICC for intratester reliabilitet var 0,95 for høyre rotasjon og 0,97 for venstre rotasjon. Minste målbare endring (”Minimal detectabel change”) var 4,7 grader for høyrerotasjoner og 7 grader for venstrerotasjon. Undersøkers tolkning av FRT var konstant over tid med k=0,92, som betyr nesten perfekt enighet mellom de forskjellige målingene.

Cook og Hegedus (2012) angir en Utility/ nytteverdi for testen på 1 der dokumentasjon sterkt støtter anvendelse av testen (Cook and Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Cervical fleksjon-rotasjonstest:

  • En reduksjon på 10 grader eller et utslag på 32 grader til en side innebærer positiv test for dysfunksjon i C1-2.
  • Det er sterk dokumentasjon på at testen kan skille mellom cervicogen hodepine og andre former for hodepine. Den skiller også cervicogen hodepine fra nakkesmerter og testens sensitivitet og spesifisitet faller ikke ved tilstedeværelse av nakkemerter nedenfor C3-4.
  • Cervical fleksjon-rotasjonstest bør anvendes som en del av testbatteriet når nakkerelatert hodepine mistenkes.

Referanser

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.