Bodyexamination

Segmentell test C2-C7 i extensjon

Skrevet av manuellterapeut Are Blindheim

Segmentelle mobilitetstester er en del av den manuellmedisinske tradisjonen. Testene utføres ved at undersøker palperer bevegelsen mellom de forskjellige segmentene i columna mens segmentene passivt beveges i forhold til hverandre. Segmentelle mobilitetsprøver utføres oftest mot slutten av undersøkelsen og bevegeligheten i hvert av segmentene kan derfor også vurderes i forhold til foregående undersøkelse som aktive og passive tester. Intertester reliabiliteten har vist seg å være lav i studier mens intratester reliabiliteten er noe bedre.

Indikasjon

Segmentelle mobilitetsprøver cervicalt er indisert som en del av nakkeundersøkelser hvor undersøker/ behandler vurderer å gjennomføre en segmentell, lokal behandling av de aktuelle leddforbindelsene.

Utførelse

Pasienten i ryggliggende på benken i mest mulig avslappet stilling med hendene hvilende langs siden eller på magen. Terapeuten står ved hodeenden med hodet til pasienten støttet mot magen og håndfatning lateralt/dorsalt på pasientens hode med peke eller langfinger mot bueledd i segmentene som skal testes. Enden på benken må være i høyde med skulderbuen til pasienten for å få plass til å ekstendere hodet. Beveg hodet og nakken i ekstensjon mens bevegelsen lokaliseres til aktuelle segment med å forflytte palpasjonsfingre og styre med hendene. Bevegelsens kvalitet samt eventuelt smertesvar registreres på konkav/lukke siden med palpasjonsfinger. Tilstreb å holde palpasjonsfinger i ro mot laminae og bueledd for å kjenne bevegelsen (Solberg 2002; Kaltenborn 2009; Maitland mfl. 2005).

 

Tolkning

Den segmentelle mobiliteten vurderes med tanke på smerte, bevegelighet og stoppfølelse. Bevegelsen i et segment tolkes som hypomobilt, normalt eller hypermobilt (Kaltenborn og Evjenth 1993).

Det er mange faktorer som kan være med å bestemme utfallet på en segmentell test. Pasientens alder i forhold til vevets tidstypiske egenskaper, habituelle aktiviteter pasienten utfører i arbeid og fritid, sykdomstilstand, traumer, degenerative forandringer, kroppsbygning og anatomiske forhold. Terapeutens erfaring og systematikk har også betydning når de ulike funn skal tolkes i lys av nevnte faktorer (Solberg 2002; Ombregt 2002; Kaltenborn og Evjenth 1989; Kaltenborn 2009; Maitland mfl. 2005). Hovedfokus for tolkning av testene er om det er avvik fra det man normalt forventer i form av hypo– eller hypermobilitet i leddet. Mobilitetsfunn kan graderes ulikt men prinsippene er de samme (Gonnella, Paris, og Kutner 1982; Mior mfl. 1985; Kaltenborn og Evjenth 1989).

Test av passive leddutslag i columna er en integrert del av undersøkelsen og diagnostiseringen blant de som undersøker og behandler muskel skjelett lidelser. De manuelle teknikkene som brukes er flere og ofte avhengig av utdannelse og individuelle preferanser. Målet for alle er å avdekke endret funksjon i form av redusert eller økt bevegelse som kan forklare noe av bakgrunnen til pasientens plager eller smerter. Mange av disse teknikkene hevdes å være pålitelige i de ulike leirer når de utføres av en erfaren terapeut/undersøker. Det er pr i dag lav bevisførsel for intertester reliablitet eller reproduserbarhet mens intratester reliabilitet scorer noe høyere, særlig i forhold til smerte (Solberg 2002; Hollerwöger 2006; Jull, Bogduk, og Marsland 1988; Mior mfl. 1985).

Anatomi og biomekanisk bakgrunn

Cervicalcolumna består av 7 virvler og 6 discus. Den støtter hodet og beskytter sentralnervesystemet og vaskulære strukturer.
Stabiliteten i cervical columna sikres av virvlenes form, fasettleddenes stilling, høyde og form på discus, ligamentforbindelser, leddkapsler og bløtdeler. Ventralt sikres stabiliteten av ligamentum longitudinale anterior og membrana atlanto occipitale og dorsalt av ligamentum longitudinale posterior som går over i membrana tectoria øverst dorsalt for ligamentum cruciforme. De bakre strukturer som utgjør pedicler, bueledd, lamina og spinoser stabiliseres av leddflatenes stilling, kapsel ligamenter, ligamentum flavum, ligamentum interspinale og ligamentum supraspinale.

Axis utgjør overgangen fra øvre cervical til resten av cervicalcolumna. Leddforbindelsen mellom Axis og 3. cervicale virvel skiller seg også litt fra de typiske cervicale virvlene. Her vender Axis nedre leddfasetter lateralt, caudalt og litt ventralt mens 3. cervical virvels øvre fasettledd vender cranialt dorsalt og medialt. Dette gjør at c2–3 segmentet oppfører seg forskjellig fra segmentene nedenfor ved koblet bevegelse. Når man axialt roterer nakken er lateralfleksjon normalt koblet til motsatt side her. I cervicale segmenter nedenfor er rotasjon koblet til samme side. Fasettleddene har en vinkel på ca 45 grader til horisontalplanet i cervical columna midtre og nedre del.

Intervertebralleddene er salformet der inferiøre del er konkav i sagitalplanet og konveks i et plan gjennom fasett leddene mot uncovertebral leddsforbindelsen. De superiøre flatene på nedenforliggende virvel er konkave mellom processus uncinati. Dette tillater en vugging sagitalt rundt transversalaksen og sideveis i planet vinkelrett på fasettleddene. Ren bevegelse skjer i fleksjon ekstensjon og rotasjon vinkelrett på fasettleddene som står 45 grader på transversalplanet for virvlene. Dette er årsaken til at rotasjon axialt må være koblet med lateralfleksjon og vice versa(Bogduk og Mercer 2000; Ombregt 2002; Torretti og Sengupta 2007; Kaale mfl. 2008; White og Panjabi 1990; Dvorak og Panjabi 1987; Dahl og Rinvik 1999; Standring 2004; Salem mfl. 2013).
Discogen degenerasjon og degenerative fasettledd i tidlig fase kan gi hypermobilitet i segmentet, mens betydelig slitasje både i discus og fasettledd gir hypomobilitet(Kong mfl. 2009; Fujiwara mfl. 2000). Ved nedsatt avspenningsevne, enten reflektorisk eller habituelt er det vanskelig å undersøke segmentell mobilitet. Segmentell funksjon kan da i mange tilfeller ikke avgjøres.

Testenes vitenskapelige dokumentasjon

Segmentelle tester har i ulike studier blitt gjenstand for undersøkelse av reliabilitet og nytteverdi. Både inter- og intratester reliabilitet er undersøkt (Mior mfl. 1985; Hollerwöger 2006; Gonnella, Paris, og Kutner 1982; van Trijffel mfl. 2009).

I studien til Humphreys et al.(2004) ble validiteten av palpasjon for bevegelighet i cervicalcolumna undersøkt. Validiteten i palpasjonsundersøkelsen ble målt på bakgrunn av en gullstandard der forsøkspersonene hadde en blokkvirvel. 3 personer deltok der 2 hadde blokkvirvel på C2-3 segmentet og en på C5-6 segmentet. 20 kiropraktorstudenter på 4. året undersøkte de 3 ved hjelp av 2 vanlig anvendte passive palpasjonstester i rotasjon og lateralfleksjon sittende. Studentene fikk ingen informasjon om forsøkspersonene og hadde dermed ingen forkunnskap om at en blokkvirvel eksisterte. De ble instruert om å angi det mest hypomobile segmentet fra C1 til C7 til en av forskerne. Validiteten ble bestemt ved å sammenligne det segmentet undersøkerne angav som hypomobilt med gullstandard blokkvirvelen. Kappa verdier ble kalkulert og sensitivitet og spesifisitet beregnet. Kappa verdi basert på alle funn endte på 0,675 som indikerte betydelig enighet mens sensitivitet for det samme var 74 %. Spesifisitet for C2-3 segmentet endte på 98 % og 91 % på C5-6 segmentet. Studien konkluderer med ar selv ferske klinikere viser evne til å identifisere tilstedeværelse og fravær av et kjent fiksert segment i cervicalcolumna ved bruk av spesifikke palpasjonsteknikker for mobilitet på virkelige pasienter med fiksert vertebralt segment (Humphreys, Delahaye, og Peterson 2004).

Fjellner og kolleger (1999) hadde leddspill test i sideleie som en av de kliniske testene brukt av 2 fysioterapeuter i daglig praksis på nakkepasienter. Forfatterne ville evaluere reliabiliteten på de aktuelle kliniske testene som tok for seg passiv generell og intersegmentell mobilitet. Av 48 normale forsøkspersoner som de undersøkte i løpet av november 1995 til mai 1996, inkluderte de 8 menn og 39 kvinner i alderen mellom 18 og 63 år. De 2 fysioterapeutene var erfarne og hadde utdannelse i ortopedisk manuell terapi. De fant en akseptabel reliabilitet i 6 av 8 tester for generell passiv mobilitet men på de 10 passive leddspill testene fra c2 til th5 fant de Kappa verdier mellom -0,05 og 0,36. Dermed hadde leddspill testen ingen akseptabel kappa verdi(Fjellner mfl. 1999).

I en oversiktsartikkel av Hollerwöger (2006) ble 15 studier inkludert som undersøkte reliabiliteten av manuelle tester for cervicale dysfunksjoner. Studiene hadde metodiske svakheter i form av ikke å ha en uavhengig standard referanse eller representativ studie populasjon. Styrken i studiene ligger i beskrivelse av utvelgelses kriterier og tolkning av resultater. Studienes evne til å oppdage cervical dysfunksjon basert på manuell vurdering ansees som tvilsom. For bedre å kunne oppdage segmental cervical dysfunksjon anbefales mer praktisk orienterte studiedesign med bruk av subjektive data for tolkning av segmental mobilitet og smerte. I tillegg bør det enes om en referansestandard bestående av minst 2 uavhengige prosedyrer. Eksempelvis funksjonell radiologi og blokader(Hollerwöger 2006).

Lindahl og Kaltenborn(1969) publiserte en studie i den Svenske Läkartidningen der 10 norske lærere i manuellterapi undersøkte flere bevegelsessegmenter hos 4 personer. Intratester reliabilitet ble ikke vurdert. Kaltenborn testet subjektene før og etter de 9 andre lærerne. Kriteriet for nøyaktighet og konsistens blant deltagerne var enighet med Kaltenborns gradering av mobilitet. En gradert skala der en av 4 ble notert. 1- ingen mobilitet, 2- hypomobilitet, 3- normal mobilitet og 4- hypermobilitet. Mobiliteten ble testet mellom Atlas og occiput, mellom 4 thoracale vertebrae og mellom L5-S1. Totalt graderte hver lærer 13 bevegelser. 4 av 10 hadde total enighet, 2 var uenig på en gradering hver og en 3. på 2 graderinger. De 3 siste var uenige på henholdsvis 4 og 5 graderinger. Totalt ble 111 gradert riktig mens det var 18 avvikelser og en ubestemmelig. Forfatterne angav resultatet som svært bra (remarkably good) (Kaltenborn og Evjenth 1989; Gonnella, Paris, og Kutner 1982; Kaltenborn og Lindahl 1969).

I Gonella og medarbeidere(1982) sin studie ble det anvendt en 7 trinns gradering fra 0 til 6 på mobilitet ved undersøkelse av segmentene th12 til S1. Grad 3 ble ansett som normal. Over 3 gikk mot hypermobilitet og under mot hypomobilitet. 5 forsøkspersoner ble valgt blant fysioterapistudenter der inklusjonskriteriet var tilnærmet lik kroppsbygning og ingen historie med ryggsmerter. 5 kvinner i alderen 22 til 27 år ble valgt ut. 5 mannlige terapeuter med klinisk erfaring på 20 år, to på 3 år hver og 2 med henholdsvis 4 og 5 års praksis deltok. Undersøkelsen ble utført 2 ganger på hvert subjekt med 13 dager i mellom. Hver sesjon bestod av 2 vurderinger av hver forsøksperson hvorav den første ble utført med skjerming av terapeutens syn. Resultatet av forsøket viste at intratester reliabilitet var rimelig god eller akseptabel mens intertester reliabilitet var lav og inkonsistent. De foreslår blant annet for å forebygge mangel på reliabilitet at en terapeut utfører alle testene i en slik type studie(Gonnella, Paris, og Kutner 1982).

Mior og medarbeidere (1985) gjorde en pilotstudie der 62 personer mellom 22 og 30 år ble tilfeldig utvalgt fra studentpopulasjonen på Canadian Memorial Chiropractic College. Inklusjonskriteriet var ingen smertebegrensning i cervical mobilitet. 59 subjekter ble inkludert og undersøkt av 2 siste års studenter i tillegg til en observatør. Disse hadde på forhånd hatt 3 måneder med spesial instruksjon for å sikre konformitet i palpasjon og registrering. Undersøker hadde bind for øynene og fulgte observatørens instruksjon om å palpere atlas i forhold til occiput og axis på subjektene som lå på ryggen. Testen ble utført ved 2 ulike anledninger for lateral fleksjon og rotasjon. Rotasjon og lateral fleksjon ble testet med tanke på stoppfølelse. Registrering av bevegelse ble angitt enten som normal funn eller en fiksering av atlas. Begge undersøkere oppdaget en fiksering hos ca 20 % av testpersonene og normal funn hos 50-60 %. Kappa verdier for intratester reliabilitet hos undersøker 1 ble utregnet til 0,37 og hos den andre 0,52. Kappaverdi på intertesterreliabilitet endte på 0,15(Mior mfl. 1985). Det er med andre ord sammenfall med lignende studier der intertester reliabilitet er lav mens intratester reliabiliteten er mer enn tilfeldig.

Jull og medarbeidere(1988) utførte en studie på 20 pasienter som oppsøkte en smerteklinikk på sykehus mellom 28. januar 1982 og 24. oktober 1984. Disse bestod av 7 menn og 13 kvinner. 14 pasienter hadde nakke og hodepineplager, 3 pasienter hadde cervicobrakialgi og 3 pasienter klaget bare over nakkesmerter. Alle hadde hatt kronisk smerte i minst 12 måneder. Disse ble delt i 2 grupper. Gruppe 1 fikk diagnostisk blokade og identifiserte symptomgivende fasettledd på 8 av disse. Deretter ble disse undersøkt mellom 1-4 uker etter blokade med manuelle teknikker. Disse bestod av posterior- anterior glidning av segmentet med skyv mot spinos og unilateralt mot bue i tillegg til passiv fleksjon-ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon. Gruppe 2 hadde 9 pasienter med ukjent diagnose. De ble først undersøkt av manuellterapeut om det var symptomatiske fasettledd eller ikke og på hvilket nivå før dette ble evaluert med diagnostisk blokade. Manuellterapeutene identifiserte alle 15 pasientene med symptomatiske fasettledd. Sensitivitet og spesifisitet i studien var 100 %. Konklusjon er at manuell diagnose fra en erfaren manuellterapuet er like nøyaktig som radiologisk diagnostisk blokkade i identifisering av symptomatisk fasettledd. Resultatene kan likevel ikke generaliseres før studier av intertester reliabilitet og manuelle teknikkers evne til å diagnostisere spinale syndromer foreligger (Jull, Bogduk, og Marsland 1988).

Studien til Smedmark og medarbeidere (2000) viste at 2 fysioterapeuter med lik bakgrunn som manuellterapeuter kunne enes ganske bra om mobilitet i 3 cervicale segmenter og 1. ribbe. 61 pasienter, 15 menn og 46 kvinner, som oppsøkte en privat klinikk i Stockholm med uspesifikke nakkeplager ble spurt om å delta. De rangerte i alder fra 20 til 71 år og var alle arbeidsføre. Testene som ble utført var rotasjon til høyre i c1-2 sittende med fiksering av c2 og rotasjon av c1, lateralfleksjon til høyre i c2-3 ble utført i ryggleie passivt mot høyre, fleksjon og ekstensjon i c7-Th1 ble vurdert i sideleie der venstre hånd beveget nakken mens høyre hånd palperte segmentet. Spenst-springing på 1. ribbe høyre side i caudal ventral retning ble utført med pasienten i ryggleie. Nakke fikseres i fleksjon og rotert ned til Th1 med venstre arm. Mobiliteten ble angitt som redusert eller normal til økt. Enighet i prosent mellom terapeutene var på 77 %. Kappa koeffisienten varierte mellom 0,28 og 0,43 som ansees å være svak til moderat enighet. Årsaken til dette kan ha med at størrelsen på populasjonen var for liten. Terapeutene angav C1-2 segmentet som lettest å undersøke samtidig som det var mest samsvar. C2-3 segmentet var vanskeligere å vurdere og må sees i lyset av at det er et overgangssegment. Mest stivhet ble identifisert i c7-th1 nivået(Smedmark, Wallin, og Arvidsson 2000).

Body Examination foreslår følgende tolkning av segmentell test i extensjon C2 – C7

  • Segmentell test for cervical ekstensjon fra C2 til C7 vurderes utfra om det er hypomobilitet, normal bevegelighet eller hypermobilitet i segmentene.
  • Segmentelle tester av cervicalcolumna må vurderes i lys av flere faktorer. Terapeutens erfaring, utdannelse og filosofi er noen, mens pasientens alder, kroppsbygning, yrke eller aktivitet, traumer, sykdomstilstand og anatomiske forhold kan påvirke utfallet av testene.
  • Som med alle tester mener vi at det er en samling av funn som til sist i lys av sykehistorie, funksjons undersøkelse og supplerende undersøkelser som bestemmer utfall av resonnement og valg av tiltak.
  • Standardisering av testprosedyrer med fokus på nøyaktighet er viktig for å ivareta intratester reliabilitet

Referanser

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.