Skrevet av manuellterapeut Tor Åge Baardsen

Triceps refleksen er en av strekkrefleksene som brukes i de nevrologisk orienterende prøvene for overekstremitetene og bør tas rutinemessig ved undersøkelse av nakke og skulderpasienter. Ved sentral skade av nervesystemet forventes det en forsterket refleks og ved en perifer skade av nervesystemet forventes det en svekket refleks (Brodal 2007).

Indikasjon

Triceps refleks bør utføres rutinemessig i undersøkelsen av nakke og skulderpasienter. I særlig grad der pasienten opplever smerter og endret sensori-motorisk funksjon i arm og smerter interscapulært.

Utførelse

Triceps refleks test kan utføres i sittende eller liggende utgangsstilling. I ryggliggende stilling støtter undersøkeren pasientens underarm på sin arm slik at pasientens arm hviler med ca. 90 graders fleksjon i albuen (Butler, 2006). I sittende utgangsstilling kan pasienten hvile underarmen på undersøkerens arm lignende slik det er beskrevet for ryggliggende utgangsstilling (Hoppenfeld, 1976), eller ved at undersøkeren står bak pasienten, løfter pasientens arm bakover og støtter under albuen slik at albuen flekteres (Magee, 2007; Solberg, 2002). Med reflekshammer slår undersøkeren direkte mot tricepssenens innfestning mot olecranon. Det er viktig at pasienten er avslappet under testingen og at spenningen i muskelen som testes ikke er for høy (Butler, 2006). Testen bør utføres flere ganger for å teste utholdenheten til refleksen, og bilateralt for å sammenligne med motsatt side.

Tolkning

Triceps refleks gir primært et inntrykk av funksjonen i nerverot C7, men også C8 (Butler, 2006; Gjerstad et al., 2010; Hoppenfeld, 1976; Juel, 2007; Magee, 2007; Ombregt, 2002). Reduksjon eller bortfall av refleks kan indikere affeksjon av nerverøtter C7 og/eller C8 eller nervus radialis (Butler, 2006; Magee, 2007; Solberg, 2002). Forsterket refleks skyldes endringer i sentralnervesystemet (Brodal, 2007; Butler, 2006; Hoppenfeld, 1976; Solberg, 2002). Reflekssvaret påvirkes også av pasientens avspenningsevne og nedadgående hemmende eller forsterkende signaler. Disse betraktningene må derfor tas med i tolkningen av refleksen. Blant annet av den grunn er det viktig alltid å undersøke reflekser bilateralt og for flere ryggmargsnivåer i undersøkelsen.

I norsk fagtradisjon er det vanlig å rangere refleksene i + (plusstegn) altså fra 0 til ++++. 2 er normal refleks. 0 er ingen refleks, 1 er svekket, 3 er forøket (livlig) refleks og 4 angis ved klonus (Solberg og Kirkesola 2007). Cook og Hegedeus (2012) scorer reflekser med den samme skalaen, men angir scoringen som 0, 1+,2+,3+ og 4+ (Cook and Hegedus, 2012).

Anatomisk/biomekanisk bakgrunn

En omfattende studie av Henderson og kollegaer (1983) har vist at de vanligste symptomene ved cervikal radikulopati er: smerter i arm, smerter i nakke, smerter scapulært og periscapulært, parestesier, nummenhet, sensoriske endringer, svakhet og svekkede strekkreflekser. I dette materialet hadde 71,2 prosent av personene med cervikal radikulopati svekkelser i spesifikke strekkreflekser (Henderson et al., 1983). I et studie fra 2006 viste Tanaka og kollegaer at personer med C7 eller C8 radikulopati opplevde smerter interscapulært. Pasientene med C8 radikulopati opplevde også smerter tilsvarende scapula (Tanaka et al., 2006).

Intra- og inter-tester reliabilitet

Bertilson og kollegaer (2003) testet intertester reliabiliteten til en rekke tester hos 100 personer som mottok behandling for nakke/ skulderplager. To ulike undersøkere gjennomførte testene. De fant generelt lav til moderat intertester reliabilitet for de 66 testene som var inkludert. Triceps refleks viste prosentvis enighet på 90 prosent ved ukjent sykehistorie og 88 prosent ved kjent sykehistorie. Utregnet Kappa-score var imidlertid lav, lavere enn tilfeldig (Bertilson et al., 2003). Det er overraskende at Kappa score er lav når det er så stor enighet mellom undersøkerne samt at enigheten ble lavere ved kjent sykehistorie. Dette er ikke forsøkt forklart i artikkelen men kan muligens skyldes at det er svært lavt antall positive funn. Ifølge forfatterne hadde Triceps refleks en prevalens for positive funn på kun 6 % ! Vi bemerker at den eneste av de 66 testene forfatterne fant reliabel var en sensitivitetstest forfatterne selv har utarbeidet.

Testens vitenskapelige kvaliteter

Matsumoto og kollegaer (1996) validerte ulike tester for cervikal myelopati ved skiveprolaps i nakke hos 106 forsøkspersoner. De fant at reduksjon av dype senereflekser kunne være et spesifikt tegn på affeksjon av en bestemt nerverot, men at testene ikke var sensitive nok. Nedsatt Triceps refleks hadde sensitivitet på 38 %, spesifisitet 98 % og generell nøyaktighet 59 % for cervikalt skiveprolaps på nivå C5-6. Ved skiveprolaps på nivå C6-7 fant denne studien ingen endringer i tricepsrefleks (Matsumoto et al., 1996). Cervikalt går som kjent nerveroten ut på oversiden av virvel med samme navn og et skiveprolaps på nivå C5-6 vil i teorien kunne affisere nerverot C6. Av denne studien kan det likevel virke som et C5-6 prolaps påvirker også nedenforliggende nerverot, da det er allment akseptert at Triceps primært innerveres fra C7 nerverot (Gjerstad et al., 2010; Hoppenfeld, 1976; Juel, 2007; Magee, 2007; Ombregt, 2002).

Lauder og kollegaer (2000) undersøkte 183 personer for cervikal radikulopati med EMG testing som kontroll. De fant at den kliniske undersøkelsen generelt hadde lav sensitivitet for radikulopati. Triceps refleks test hadde sensitivitet på 14 prosent og spesifisitet på 92 prosent, positiv prediktiv verdi 25 prosent og negativ prediktiv verdi 85 prosent for C7 radikulopati (Lauder et al., 2000).

Wainner og kollegaer (2003) gjorde også en analyse av validiteten til Triceps refleks test. I denne studien var 82 testpersoner inkludert. Triceps refleks test hadde da en sensitivitet på kun 3 %, spesifisitet 93 %, negativ likelyhood ratio 1.05 og positiv likelyhood ratio 0.4 for cervikal radikulopati.

Systematiske oversiktsartikler

Det har ikke lykkes Body Examination å finne noen oversiktartikler som har vurdert Triceps refleks test.

I boken ”Orthopedic Physical Examination Tests” har Cook & Hegedus (2012) gitt triceps refleks en “utility score” på 3, noe som tilsier minimal støtte for bruk av testen (Cook and Hegedus, 2012).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Triceps refleks test

• Svekket eller fraværende Triceps refleks kan tyde på prolaps på C5 nivå, affeksjon av C7 og/ eller C8 nerverot eller nervus radialis.
• Livlig triceps refleks eller klonus peker mot sentral nevrologisk skade. Pasienten må utredes videre.
• Testen må tolkes i lys av, og sammen med anamnesen, de andre nevrologisk orienterende prøvene og helhetsinntrykket av pasienten.

Referanser

 

• Bertilson BC, Grunnesjö M, Strender LE. Reliability of clinical tests in the assessment of patients with neck/shoulder problems-impact of history. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Oct 1;28(19):2222-31.
• Brodal, Per. (2007): Sentralnervesystemet. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS
• Butler DS. (2006): The Sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup Publications
• Cook CE, Hegedus EJ (2012): Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach (2nd Edition).New Jersey: Prentice Hall
• Gjerstad L, Helseth E, Rootwelt T (2012): Nevrologi og Nevrokirurgi fra barn til voksen. Høvik: Forlaget Vett & Viten
• Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HM Jr, Shackelford EG. Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operative technique for cervical radiculopathy: a review of 846 consecutively operated cases. Neurosurgery. 1983 Nov;13(5):504-12.
• Hoppenfeld S. (1977): Physical Examination of the Spine and Extremities. Prentice Hall
• Juel NG. (2007): Norsk fysikalsk medisin. 2. utg. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS
• Lauder TD, Dillingham TR, Andary M, Kumar S, Pezzin LE, Stephens RT, Shannon S. Predicting electrodiagnostic outcome in patients with upper limb symptoms: are the history and physical examination helpful? Arch Phys Med Rehabil. 2000 Apr;81(4):436-41.
• Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
• Matsumoto M, Fujimura Y, Toyama Y. Usefulness and reliability of neurological signs for level diagnosis in cervical myelopathy caused by soft disc herniation. J Spinal Disord. 1996 Aug;9(4):317-21.
• Ombregt L, Bisschop P, ter Veer HJ (2002): A system of ortopaedic medicine. 2. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone
• Solberg AS (2002): Klinisk undersøkelse av nakke- skulder. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Tanaka Y, Kokubun S, Sato T, Ozawa H. Cervical roots as origin of pain in the neck or scapular regions. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug 1;31(17):E568-73.
• Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy.Spine (Phila Pa 1976). 2003 Jan 1;28(1):52-62.