Skrevet av manuellterapeut Tor Åge Baardsen

Skulderleddet er det leddet som har størst mobilitet og er derfor sårbart overfor luksering og subluksering/instabilitet. Sulcus sign er en test for inferiør skulder instabilitet. Inferør instabilitet er vanligvis en del av en multidireksjonell instabilitet (Magee, 2007). Positivt sulcus sign kan også sees ved generell hypermobilitet (Tzannes & Murrell, 2002).

Indikasjon

Sulcus sign kan brukes i undersøkelsen av skuldre der pasienten opplever smerter i skulder og opplever at skulderen føles ustabil og man som kliniker mistenker en inferior instabilitet eller multidireksjonell instabilitet. Testen kan også brukes som en av flere tester for å bedømme generell hypermobilitet.

Utførelse

Pasienten sitter eller står med armene i nøytralstilling. Klinikeren står bak pasienten og gir et kaudalt drag på humerus med en hånd. Den andre hånden stabiliserer scapula og palperer mellom laterale del av acromion og tuberculum majus (Donatelli, 2011; Magee, 2007; Solberg, 2002).

Testen kan også utføres med pasientens arm i 45 og 90 graders abduksjon (Donatelli, 2011; Solberg, 2002). Pasienten sitter med armen abdusert og underarmen hvilende på klinikerens skulder. Klinikeren gir så et kaudalt press mot proximale del av humerus (Donatelli, 2011). Denne modifikasjonen av sulcus sign regnes av enkelte som en separat test og kalles Feagin test (Magee, 2007).

Testen kan også utføres bilateralt for bedre sammenligning av kaudal glidning. Dette gjøres ved at klinikeren står foran pasienten og gir et kaudalt drag i begge underarmer (Bahk, et al., 2007).

Rotasjon i skulderen vil stramme opp leddkapselen. Det er derfor viktig av testen utføres i nøytral rotasjon (Magee, 2007). Bahk og kollegaer (2007) presiserer at testen bør repeteres i full utadrotasjon for å teste integriteten til ligamentum glenohumorale superior og rotatorintervallet (Bahk et al., 2007).

Tolkning

Forøket kaudal glidning tolkes som et positivt ”sulcus sign” og kan være indikasjon på inferiør instabilitet, multidireksjonell instabilitet eller glenohumoral laksitet (Donatelli, 2011; Magee, 2007; Neer & Foster, 2001; Walton et al., 2002). Opplever pasienten smerter under testen eller det oppstår en avvergereaksjon tolkes testen som positiv (Neer & Foster, 2001; Solberg, 2002). Ved mer enn 10 mm kaudal glidning er det en indikasjon på inferiør instabilitet som en del av multidireksjonell instabilitet (Solberg, 2002).

Mengden kaudal glidning kan klassifiseres i tre klasser (Bahk et al., 2007; Magee, 2007):

Grad 1 mindre enn 10mm kaudal glidning
Grad 2 mellom 10 – 20 mm kaudal glidning
Grad 3 over 20 mm kaudal glidning.

Anatomisk/ biomekanisk bakgrunn

Glenohumoralleddet er det leddet i kroppen med størst bevegelighet (Jaggi & Lambert, 2010; Walton et al., 2002). Dette skyldes en relativ grunn cavitas glenoidale. Langs kanten av cavitas glenoidale ligger en ring av fibrøs brusk kalt labrum. Labrum fordyper cavitas glenoidale med 50% (Magee, 2007), øker dermed kontaktflaten med humerus og begrenser translasjonen (Abrams & Safran, 2010). Stabiliteten i skulderleddet forsterkes av leddkapselen som er ytterligere forsterket av glenohumoralliggamentene og rotatorcuffen som omkranser leddet og delvis er infiltrert i kapsel/ ligamenter (Hess, 2000). Llikevel er skulderleddet det leddet som dislokeres oftest og 95% av alle skulderluksasjoner er anterior luksasjon (Cutts, er al., 2009).

Skulderinstabilitet er en symptomatisk unormal bevegelse i glenohumoralleddet som kan presentere seg med smerter og/ eller en følelse av feilstilling, subluksering eller luksasjon (Jaggi & Lambert, 2010). Instabilitet kan være traumatisk eller atraumatisk og innebærer endringer i kapsel/ labrum komplekset, muskulær kontroll og i det sentrale eller perifere nervesystemet (Jaggi & Lambert, 2010). Personer med multidireksjonell instabilitet opplever smerter som mer vanlig symptom enn opplevelsen av instabilitet (Magee, 2007).

En grundig klinisk undersøkelse må også innebefatte generell holdning, tester for generell bevegelighet, scapulær dyskinesi, propriosepsjon og stabilitet i hele den kinetiske kjeden (Jaggi & Lambert, 2010; Tennent, et al., 2003).

Inter-tester reliabilitet

Levy og kolleger (1999) vurderte inter-tester reliabiliteten til gradering av kaudal glidning ved sulcus sign. Fire testere testet 43 skuldre og graderte mengden glidning i 4 grader. Grad 0: normal/minimal glidning. Grad I: <10mm glidning. Grad II: 10-20mm glidning. Grad III: >20mm glidning eller glidning over kanten av glenoid. De fant Kappaverdi < 0.5 (39-64% enighet), noe som innebærer moderat til dårlig enighet. Ved å slå sammen Grad 0 og I økte kappaverdien til >0.5 (77-93% enighet).
I en lignende studie der 88 asymptomatiske skuldre ble undersøkt fant McFarland og kollegaer (1996) enighet på 70% og Kappaverdi 0.38. De fant også at enigheten ble redusert ved høyere grad av inferior translasjon (McFarland et al i Bahk mfl., 2007).
I en studie av Tzannes og kollegaer (2004) ble 13 skuldre vurdert av 4 undersøkere. De fant moderat til god enighet for sulcus sign med ”intraclass correlation coefficient” (ICC); 0,60 (Tzannes, et al., 2004).

Testens vitenskapelige kvaliteter

Sulcus sign ble først beskrevet av Neer & Foster i 1980 og ble da brukt som en indikasjon på multidireksjonell instabilitet. Sulcus sign har senere blitt vurdert i svært beskjeden grad selv om det er en test som er mye brukt.

Nakagawa og kollegaer (2005) vurderte de kliniske kvalitetene til 18 ulike tester for å oppdage superior labrum lesjon hos 54 kastutøvere. Utøverne gjennomgikk så atroskopi på den aktuelle skulderen. Sulcus sign hadde sensitivitet 17%, spesifisitet 93%, generell nøyaktighet 59%, positiv prediktiv verdi 67%, negativ prediktiv verdi 58% samt P-verdi 0,389. Forfatterne konkluderte med at andre tester var bedre egnet til å diagnostisere en øvre labrum lesjon (Nakagawa et al., 2005). Men den høye spesifisiteten kan indikere at en positiv sulcus sign sannsynliggjør at en slik skade er tilstede.

Tzannes og Murell (2002) har beskrevet data fra deres tidligere studier og angir at sulcus sign kan indikere multidireksjonell instabilitet med følgende verdier:

Kadual glidning	Sensibilitet	Spesifisitet	LR +	LR –
>1 cm	72	85	5	0.3
>2 cm	28	97	9	0.7

Disse verdiene er til dels overbevisende for vurdering av verdien av sulcus sign men da det ikke finnes tilgang til informasjon om innsamling av data, størrelse på matrialet eller gjennomføring av studiet er det vanskelig å legge særlig vekt på disse verdiene.

Systematiske oversiktsartikler

Det har ikke lykkes Bodyexamination å finne noen oversiktsartikler som har vurdert sulcus sign.

I boken ”Orthopedic Physical Examination Tests” har Cook & Hegedus (2012) gitt sulcus sign en ”utility score” 3 som indikerer at litteraturen ikke, eller i liten grad støtter bruken av testen.

Body Examination foreslår følgende tolkning av sulcus sign

• Sulcus sign er positiv ved forøket caudal glidning av humerus i forhold til fossa glenoidale. Graden av glidning kan vurderes til under 10 mm, mellom 10 og 20 mm og over 20 mm. Testen regnes av noen forfattere også som positiv hvis pasientens smerter provoseres i løpet av testen.
• Positiv Sulcus sign peker tradisjonelt mot inferiør instabilitet, multidireksjonell instabilitet eller glenohumoral laksitet.
  Tre studier har vurdert intertester reliabiliteten til sulcus sign. Ifølge disse studiene har sulcus sign vist varierende reliabilitet (fra dårlig til god).
• Det er gjort overraskende få studier som vurderer testens vitenskapelige tester. Og vi har ikke kunnet oppdrive data fra studier som har gjort vitenskapelige undersøkelser av sulcus sign i forhold til inferior instabilitet eller multidireksjonell instabilitet. Det er derfor betydelig behov for å dokumentere eventuell betydning av sulcus sign i undersøkelsen av instabile skuldre.
• En studie antyder at sulcus sign kan være en lite sensitiv, men spesifikk test for å bekrefte en øvre labrum lesjon.
• Body Examination anbefaler at sulcus sign kan inkluderes i undersøkelsen ved mistanke om multidireksjonell instabilitet som en av flere instabilitetstester, men den må tillegges begrenset betydning da det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon for å vurdere de vitenskapelige kvalitetene til testen.

Referanser

 

• Abrams GD, Safran MR. Diagnosis and management of superior labrum anterior posterior lesions in overhead athletes. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):311-8.
• Bahk M, Keyurapan E, Tasaki A, Sauers EL, McFarland EG. Laxity testing of the shoulder: a review. Am J Sports Med. 2007 Jan;35(1):131-44. Epub 2006 Nov 27.
• Cutts S, Prempeh M, Drew S. Anterior shoulder dislocation. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Jan;91(1):2-7.
• Donatelli, RA. (2011): Physical Therapy of the Shoulder. 5.ed. Churchill Licingstone
• Hess SA. Functional stability of the glenohumeral joint. Man Ther. 2000 May;5(2):63-71.
• Jaggi A, Lambert S. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):333-40.
• Magee DJ. (2007): Orthopedic physical assessment. Philadelphia: W.B. Saunders Company
• Nakagawa S, Yoneda M, Hayashida K, Obata M, Fukushima S, Miyazaki Y. Forced shoulder abduction and elbow flexion test: a new simple clinical test to detect superior labral injury in the throwing shoulder. Arthroscopy. 2005 Nov;21(11):1290-5.
• Neer CS 2nd, Foster CR.Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder: a preliminary report. 1980.J Bone Joint Surg Am. 2001 Oct;83-A(10):1586.
• Solberg AS (2002): Klinisk undersøkelse av nakke- skulder. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS
• Tennent TD, Beach WR, Meyers JF. A review of the special tests associated with shoulder examination. Part I: the rotator cuff tests. Am J Sports Med. 2003 Jan-Feb;31(1):154-60.
• Tzannes A, Murrell GA. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Med. 2002;32(7):447-57.
• Tzannes A, Paxinos A, Callanan M, Murrell GA. An assessment of the interexaminer reliability of tests for shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2004 Jan-Feb;13(1):18-23.
• Walton J, Paxinos A, Tzannes A, Callanan M, Hayes K, Murrell GA. The unstable shoulder in the adolescent athlete. Am J Sports Med. 2002 Sep-Oct;30(5):758-67.