Bodyexamination

Sharp Purser Test modifisert

Skrevet av manuellterapeut Are Blindheim

Sharp Purser test ble først beskrevet av J. Sharp og D. W. Purser (1961) for klinisk å avdekke anterior subluksasjon av atlas på axis ved fleksjon av nakken hos pasienter med reumatoid artritt. Hos disse kan det opptre inflammatoriske tilstander i ligament og ossøse strukturer som svekker stabiliteten.

Indikasjon

Stabiliteten i øvre cervicalcolumna eller det occipitoatlantoaxiale komplekset sikres av benete strukturer, membraner, leddkapsler og spesifikke ligamentære strukturer. Mistanke om skade på disse strukturene fordrer forsiktighet og nøyaktighet i håndtering. Traumer mot nakke og hode, inflammatoriske reumatiske tilstander, Downs syndrom og infeksiøse tilstander i nasopharynx kan være risikofaktorer (Maida, Marcati og Sarubbo 2012; Reiter MF 1998; Solberg 2002; Puttlitz mfl. 2000; Weißkopf mfl. 2005).

Anvendelse av manuelle stabilitetstester i øvre cervicalcolumna utføres med lite kraft og baseres på pasienthistorikk og kliniske symptomer. Særlig ved mistanke om Dens⁄odontoid fraktur er dette viktig. Ubehag ved testing posttraumatisk betraktes som et rødt flagg for manipulasjonsteknikker. Supplerende radiologiske undersøkelser og henvisning videre anbefales ved usikre svar på testene. Det er også vist at erfarne terapeuter med videreutdanning innen manuell terapi eller tilsvarende, signifikant oftere oppdager oversett craniovertebral instabilitet enn mindre erfarne terapeuter uten aktuelle kvalifikasjoner. Da selv radiologiske undersøkelser er usikre står det klart at klinikere må ha en inngående kunnskap til skjelett– og ligamentanatomi i dette området for effektivt å kunne diagnostisere og ta vare på disse pasientene (Solberg 2002; Kaale mfl. 2008; Cook og Hegedus 2007; Osmotherly og Rivett 2011; Fisher, Sun og Dvorak 2001).

Utførelse

Pasienten sitter mest mulig avslappet på en stol. Tester står med front mot pasientens side. Bakre hånd stabiliserer C2 spinos med et pinsettgrep⁄ tommel og første fingerknoke av pekefingeren. Testen består av to faser. 1: pasienten flekterer øvre cervical lett. 2: Tester utfører en translasjon mellom occiput og Axis og Atlas i ventral–dorsal retning. Dette gjøres ved at fremre hånd skyver lett med håndflaten mot pannen i dorsal retning mens bakre hånd gir et mottrykk mot C2 spinos. Det anvendes lite kraft. Symptomer og bevegelse registreres (Cook og Hegedus 2013; Magee 2007; Sharp og Purser 1961).

Tolkning

Sharp Purser testen vurderes som positiv dersom myleopatiske,sirkulatoriske symptomer eller unormal dorsal translasjon av hodet med atlas mot axis registreres. Det anvendes lite kraft for ikke å provosere og ytterligere forverre en alvorlig skade. Særlig ved reumatoid artritt med cervical affeksjon skal man være våken på denne testen. Det bør utføres stabilitetstesting tidlig i undersøkelsen om hypermobilitet og ligamentskade mistenkes.

Testen er utviklet for å vurdere ligamentum transversum integritet ved testing av om Dens Axis holdes på plass mot Atlas fremre bue sin dorsale flate. En positiv test identifiseres enten ved reproduksjon av myelopatiske, sirkulatoriske symptomer i første fase av testen som avtar igjen i testens andre fase, eller økt translasjon når komplekset skyves dorsalt. Forsiktighet skal utvises ved mistanke om fractur eller Dens⁄Odontoid dysplasi (Sharp og Purser 1961; Cook og Hegedus 2013; Magee 2007).

Hovedfokus for passive mobilitetstester er om det er avvik fra det man normalt forventer i form av hypo– eller hypermobilitet i leddet. Mobilitetsfunn kan graderes ulikt men prinsippene er de samme (Gonnella, Paris og Kutner 1982; Mior mfl. 1985; Kaltenborn og Evjenth 1989). Funn av økt mobilitet i øvre cervical kan være et alvorlig funn særlig mellom occiput og atlas. Da kan det skyldes anomalier eller skader på stabiliserende strukturer. Ved hypomobilitet kan dette skyldes forkortet muskulatur, bindevev, anomalier eller artrogene forhold (Torretti og Sengupta 2007; Solberg 2002; Kaale mfl. 2008). Mobiliteten mellom Atlas og Axis kan relativt øke i forhold til resten av cervical columna i rotasjon ved økende alder antatt på grunn av mindre bruskslitasje og bikonvekse leddflater (Dvorák 1998; Castro mfl. 2000).

Anatomisk og biomekanisk bakgrunn

Cervicalcolumna består av 7 virvler og 6 disci. Den støtter hodet og beskytter sentralnervesystemet og vaskulære strukturer. Hodet med de 2 konvekse occiput kondylene lateralt for foramen magnum hviler på atlas øvre konkave leddfasetter som i en krybbe.

Atlas nedre leddfasetter er konvekse mot Axis sine to konvekse superiore fasetter på den laterale masse. Dens Axis artikulerer mot Atlas fremre bue dorsalt. Den holdes på plass dorsalt av ligamentum transversum som spenner fra mediale del av Atlas laterale masser og hindrer anterior translasjon av denne. Lateralt hindres Dens av ossøse begrensninger fra mediale del av Atlas laterale masser. Dette tillater stor axial rotasjon av Atlas– Axis og utgjør opptil 50% av cervicalcolumnas totale rotasjon. Ved rotasjon vil Atlas på ipsilateral side gli bakover og medialt og litt caudalt på Axis mens kontralateralt vil den gli frem, medialt og caudalt. Det skal også nevnes at ren axial rotasjon ikke forekommer da dette er koblet med lateral fleksjon til motsatt side og ekstensjon grunnet hodets axiale vekt og tyngdelinje. Fra Dens Axis superiore dorsale flate springer ligamentum alare bilateralt til occiputs base lateralt for foramen magnum og medialt for occiput kondylene. De hindrer videre rotasjon og sidebøy av occiputatlantoaxiale komplekset fra kontralateral side. Ligamentet på kontralateral side tvinnes litt mot dens bakre laterale flate og strammes slik mer jevnt og gradvis til under rotasjon. De stabiliserer sekundært Atlas mellom Axis og hodet.  Det er ingen mellomvirvelskive i forbindelsen mellom Atlas og occiput eller Atlas og Axis.  Da bevegelsen i øvre nakke utgjør så stor del av det totale bevegelsesutslag, kan strukturene her også utsettes for unike skader.

Stabiliteten i cervical columna sikres av virvlenes form, fasettleddenes stilling, høyde og form på discus, ligamentforbindelser, leddkapsler og bløtdeler. Ventralt sikres stabiliteten av ligamentum longitudinale anterior og membrana atlanto occipitale og dorsalt av ligamentum longitudinale posterior som går over i membrana tectoria øverst dorsalt for ligamentum cruciforme eller ligamentum transversum, ligamentum apicale og ligamentum alare. De bakre strukturer som utgjør pedicler, bueledd, lamina og spinoser stabiliseres av leddflatenes stilling, kapsel ligamenter, ligamentum flavum, ligamentum interspinale og ligamentum supraspinale.

(Bogduk og Mercer 2000; Ombregt 2002; Torretti og Sengupta 2007; Kaale mfl. 2008; White og Panjabi 1990; Dvorak og Panjabi 1987; Dahl og Rinvik 1999; Standring 2004; Salem mfl. 2013; Boszczyk, Littlewood og Putz 2012; Fisher, Sun og Dvorak 2001).

Testenes vitenskapelige dokumentasjon

Body Examination finner ingen systematiske oversikter og få reliabilitet og validitets studier som tar for seg Sharp Purser testen.

Catrysse et al.(1997) undersøkte 11 barn med Downs syndrom fra en spesialskole i Belgia med tanke på cervical instabilitet. Målet med studien var å estimere intra– og intertester reliabilitet på manuelle tester for tilstanden i øvre cervical. Barna var i alderen fra 3 til 14 år med gjennomsnitt på 9 år. Alle hadde gjennomgått røntgenundersøkelse før inntak på institusjonen, normalt ikke før 3 års alder. 2 av barna ble diagnostisert radiografisk med øvre cervical instabilitet basert på kriterier fra American Association of Radiologists hvor ADI (Atlas Dens intervallet målt fra bakre kant av atlas fremre bue til dens fremre kant) på 5mm eller mer er indikasjon på instabilitet (Swinkles og Oostendorp 1996; Cattrysse mfl. 1997).

4 manuellterapeuter med ulik erfaring i manuellterapi tok del i studien samt 3 observatører. Observatørene assisterte barna mens testene pågikk.

3 tester beskrevet av Van der El (2002) ble valgt. Lateral forskyvnings test av Atlas –Axis og øvre cervical fleksjons test i ryggleie samt Sharp Purser test sittende (Van Der El 2001).

I studien kunne man ikke forkaste null–hypoteser for lateral forskyvnings test eller Sharp Purser da resultatene for intra– og intertester reliabilitet ikke var signifikant forskjellig fra tilfeldig ved 5 % konfidensintervall. Fleksjonstest av øvre cervical viser prosent av enighet fra 81% til 100% hos 3 av 4 for intratester reliabilitet og Kappaverdier fra 0,64 til 1.00 som antyder sterk til nesten perfekt enighet. Intertester reliabilitet var signifikant i 4 av 6 kombinasjoner mellom 2 terapeuter (P<0,05) mens 2 var like i nærheten (P= 0,07). De konkluderer med en akseptabel grad av intra– og intertester reliabilitet for øvre cervical fleksjonstest, men at forholdet mellom resultatene til de 4 terapeutene og total score på de 3 testene ikke viser et konsistent nivå på signifikant intra– og intertester reliabilitet på denne populasjonen (Cattrysse mfl. 1997).

En annen studie undersøkte validiteten til Sharp Purser testen ved å sammenligne røntgen sidebilder av 123 reumatoid artritt pasienter i full cervical fleksjon⁄ekstensjon med funn på Sharp Purser testen. ADI (Atlas Dens Intervallet) ble klassifisert som abnormalt ved mer enn 3mm på røntgen. Alle pasientene gjennomgikk en nevrologisk undersøkelse med vekt på å identifisere langbane symptomer. Klinisk laxitet ble fastsatt med Sharp Purser testen der en glidende bevegelse av hodet i forhold til axis indikerte atlantoaxial instabilitet. Ved tvil ble en uavhengig second opinion anvendt. Ved diskrepans ble resultatet bedømt som negativt. De fant 32 pasienter med ADI på over 3mm hvorav 26 fikk avdekket klinisk laxitet på testen. Dette gav en sensitivitet på 69 %. 91 pasienter hadde ikke radiografisk tegn på atlantoaxial instabilitet. 87 av disse hadde negative funn på den kliniske testen hvilket gav en spesifisitet på 96 %. Prediktiv verdi på en positiv Sharp Purser test ble 85 %. Satte man ADI klassifiseringen til over 4mm for radiografisk instabilitet hadde 22 positiv Sharp Purser test av 25 positive på røntgen. Dette økte sensitiviteten til 88 %, mens prediktiv verdi og spesifisitet ble uforandret. Av 32 med ADI på over 3mm hadde 2 nevrologiske langbane symptomer. Disse ble også avdekket ved Sharp Purser testen og røntgen. Forfatterne konkluderer med at Sharp Purser testen er nyttig for å avdekke atlantoaxial instabilitet hos RA pasienter før operasjoner som krever intubering og til å selektere pasienter for røntgenundersøkelse (Uitvlugt og Indenbaum 1988).

Cook og Hegedus(2013) gir et 2 tall som nytteverdi på testen. Testen må basere seg på grundig anatomisk og patoanatomisk kunnskap sammen med empirisk materiale fra klinikk. Selv radiologiske undersøkelser overser ligamentinstabiliteter og må derfor sees i sammenheng med klinikk(Aspinall 1990; Chaput mfl. 2011).

Anvendelse av segmentelle passive tester har plass i vurderingen av hyper og hypomobilitet i cervicalcolumna. Det er pr. i dag lav bevisførsel for intertester reliablitet eller reproduserbarhet mens intratester reliabilitet scorer noe høyere, særlig i forhold til smerte (Solberg 2002; Hollerwöger 2006; Jull, Bogduk og Marsland 1988; Mior mfl. 1985).

I en oversiktsartikkel av Hollerwöger(2006) ble 15 studier inkludert som undersøkte reliabiliteten av manuelle tester for cervicale dysfunksjoner. Studiene hadde metodiske svakheter i form av ikke å ha en uavhengig standardreferanse eller representativ studiepopulasjon. Styrken i studiene ligger i beskrivelse av utvelgelseskriterier og tolkning av resultater. Studienes evne til å oppdage cervical dysfunksjon basert på manuell vurdering ansees som tvilsom. For bedre å kunne oppdage segmental cervical dysfunksjon anbefales mer praktisk orienterte studiedesign med bruk av subjektive data for tolkning av segmental mobilitet og smerte. I tillegg bør det enes om en referansestandard bestående av minst 2 uavhengige prosedyrer. Eksempelvis funksjonell radiologi og blokader(Hollerwöger 2006).

En annen systematisk oversikt fra van Trijffel et. al (2005) på intertester reliabilitet i vurdering av passiv segmental bevegelighet i cervical og lumbal inkluderte 19 studier. Av disse tilfredsstilte 2 studier kriteriet for intern og ekstern validitet. Av studiene som undersøkte rotasjon av C1 – C2 segmentet var studien til Smedmark et. al(2000)den eneste som også hadde liten til moderat reliabilitet. Undersøkelsen ble gjort i sittende(van Trijffel mfl. 2005; Smedmark, Wallin og Arvidsson 2000).

Mior et. al(1985) gjorde en pilotstudie der 62 personer mellom 22 og 30 år ble tilfeldig utvalgt fra studentpopulasjonen på Canadian Memorial Chiropractic College. Inklusjonskriteriet var ingen smertebegrensning i cervical mobilitet. 59 subjekter ble inkludert og undersøkt av 2 siste–års studenter i tillegg til en observatør. Disse hadde på forhånd hatt 3 måneder med spesialinstruksjon for å sikre konformitet i palpasjon og registrering. Undersøker hadde bind for øynene og fulgte observatørens instruksjon om å palpere atlas i forhold til occiput og axis på subjektene som lå på ryggen. Testen ble utført ved 2 ulike anledninger for lateral fleksjon og rotasjon. Rotasjon og lateral fleksjon ble testet med tanke på stoppfølelse. Registrering av bevegelse ble angitt enten som normal funn eller en fiksering av atlas. Begge undersøkere oppdaget en fiksering hos ca 20 % av testpersonene og normal funn hos 50–60 %. Kappa verdier for intratester reliabilitet hos undersøker 1 ble utregnet til 0,37 og hos den andre 0,52. Kappaverdi på intertesterreliabilitet endte på 0,15 (Mior mfl. 1985). Det er med andre ord sammenfall med lignende studier der intertester reliabilitet er lav mens intratester reliabiliteten er mer enn tilfeldig.

Studien til Smedmark et. al(2000) viste at 2 fysioterapeuter med lik bakgrunn som manuellterapeuter kunne enes ganske bra om mobilitet i 3 cervicale segmenter og 1. ribbe. 61 pasienter, 15 menn og 46 kvinner, som oppsøkte en privat klinikk i Stockholm med uspesifikke nakkeplager ble spurt om å delta. De rangerte i alder fra 20 til 71 år og var alle arbeidsføre. Testene som ble utført var rotasjon til høyre i C1–2 sittende med fiksering av C2, lateralfleksjon til høyre i C2–3 ble utført i ryggleie passivt mot høyre, fleksjon og ekstensjon i C7–Th1 ble vurdert i sideleie der venstre hånd beveget nakken mens høyre hånd palperte segmentet. Spenst–springing på 1. ribbe høyre side i caudal ventral retning ble utført med pasienten i ryggleie. Nakke fikseres i fleksjon og rotert ned til Th1 med venstre arm. Mobiliteten ble angitt som redusert eller normal til økt. Enighet i prosent mellom terapeutene var på 77 %. Kappa koeffisienten varierte mellom 0,28 og 0,43 som ansees å være svak til moderat enighet. Årsaken til dette kan ha med at størrelsen på populasjonen var for liten. Terapeutene angav C1–2 segmentet som lettest å undersøke samtidig som det var mest samsvar. C2–3 segmentet var vanskeligere å vurdere og må sees i lyset av at det er et overgangssegment. Mest stivhet ble identifisert i C7–Th1 nivået (Smedmark, Wallin og Arvidsson 2000).

I en norsk studie av Kaale et. al (2008) ble passive kliniske vurderingsteknikker for å oppdage skade på ligament og membraner i øvre cervical sammenlignet med tegn på fysisk skade av disse på MRI. 92 pasienter med diagnosen Whiplash Assosiert Dysfunksjon type 2(WAD) og 30 pasienter uten diagnosen ble inkludert. Klinisk undersøkelse ble utført 2 uker før MRI av spesialist i Manuellterapi. MRI var blindet for den kliniske undersøkelsen. Pasientene ble undersøkt sittende på stol med siden av hodet hvilende mot terapeutens bryst for stabilisering. Med passiv strekk av ligamenter og membraner gjennom passive bevegelsesutslag eller til muskelkontraksjon grunnet smerter ble mobilitet vurdert. En på forhånd bestemt gradering fra 0 til 3 der 0 angav normalt ligament og 3 uttalt abnormalitet ble anvendt. Samme gradering dannet grunnlag på MRI. I resultatene reflekterer hypermobilitet en abnormalitet. Kappa verdier med hensyn til alle 4 graderinger på 0,45–0,60 indikerte moderat enighet mellom klinikk og MRI. Ved å kombinere og vekte Kappaverdier økte disse til 0,70 for ligamenter og 0,90 for membraner som antyder god til svært god enighet. Det bemerkes at ved uenighet graderte kliniker strukturene signifikant lavere enn MRI. I studien konkluderer de med at klinisk undersøkelse av øvre cervicalcolumna kan oppdage dysfunksjon i ledd og at disse sammenfaller rimelig bra med MRI. Resultatet kan ha betydning for å forstå mekanismene bak og behandle pasienter med WAD. For å videre utvikle kliniske test prosedyrer må flere validitets og reliabilitets studier foretas(Kaale mfl. 2008).

Body Examination anbefaler følgende tolkning av Sharp Purser testen

  • Sharp Purser testen vurderes som positiv dersom myleopatiske,sirkulatoriske symptomer eller unormal dorsal translasjon av hodet med atlas mot axis registreres. Det anvendes lite kraft for ikke å provosere og ytterligere forverre en alvorlig skade. Særlig ved reumatoid artritt med cervical affeksjon skal man være våken på denne testen. Det bør utføres stabilitetstesting tidlig i undersøkelsen om hypermobilitet og ligamentskade mistenkes.
  • Som med alle tester mener vi at det er en samling av funn som til sist, i lys av sykehistorie, funksjonsundersøkelse og supplerende undersøkelser, bestemmer utfall av resonnement og valg av tiltak.
  • Standardisering av testprosedyrer med fokus på nøyaktighet er viktig for å ivareta intratester reliabilitet og pasientens sikkerhet ved mistanke om hypermobilitet og skade på stabiliserende strukturer i det occiputatlantoaxiale komplekset.

Referanser

 

 

 

 

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.